PENANGGULANGAN TBC NASIONAL TBC.

04 RUJUKAN
INDONESIA/EDISI 2

BUKU REGISTER LABORATORIUM TBC UNTUK

RUJUKAN TES CEPAT, BIAKAN DAN UJI KEPEKAAN

NAMA LAB PEMERIKSA :

KODE FASYANKES :

KAB/KOTA :

PROVINSI :

TAHUN :

No. Variabel
Nama Laboratorium Pemeriksa
Kode Fasyankes
Kabupaten/ Kota
Provinsi
Tahun
Jumlah Sediaan Positif (Diagnosis)
Jumlah Sediaan Positif (Follow Up)
Jumlah Sediaan Positif (Total)
Jumlah Sediaan Scanty (Diagnosis)
Jumlah Sediaan Scanty (Follow Up)
Jumlah Sediaan Scanty (Total)
Jumlah Sediaan Negatif (Diagnosis)
Jumlah Sediaan Negatif (Follow Up)
Jumlah Sediaan Negatif (Total)
Jumlah Pemeriksaan Xpert/TCM
(Diagnosis)
1 No.Reg Lab
2 Nomor Identitas Sediaan
3 Nomor Rekam Medis
Petunjuk Pengisian TBC 04 Rujukan
Cara pengisian
Bagian Judul
Tulis nama laboratorium pemeriksa contoh uji.
Tulis kode fasyankes
Tulis kabupaten/ kota wilayah laboratorium pemeriksa.
Tulis provinsi wilayah laboratorium pemeriksa.
Tulis tahun pengisian register laboratorium.
Tulis jumlah sediaan positif yang berasal dari pemeriksaan contoh uji untuk diagnosis TBC. Rekap untuk setiap jumlah sediaan positif per
halaman.
Tulis jumlah sediaan positif yang berasal dari pemeriksaan contoh uji untuk follow up. Rekap untuk setiap jumlah sediaan positif per
halaman.
Tulis jumlah sediaan positif yang berasal dari pemeriksaan contoh uji untuk diagnosis dan follow up. Rekap untuk setiap jumlah sediaan
positif per halaman.
Tulis jumlah sediaan scanty yang berasal dari pemeriksaan contoh uji untuk diagnosis TBC. Rekap untuk setiap jumlah sediaan positif
per halaman.
Tulis jumlah sediaan scanty yang berasal dari pemeriksaan contoh uji untuk follow up. Rekap untuk setiap jumlah sediaan positif per
halaman.
Tulis jumlah sediaan scanty yang berasal dari pemeriksaan contoh uji untuk diagnosis dan follow up. Rekap untuk setiap jumlah sediaan
positif per halaman.
Tulis jumlah sediaan negatif yang berasal dari pemeriksaan contoh uji untuk diagnosis TBC. Rekap untuk setiap jumlah sediaan positif
per halaman.
Tulis jumlah sediaan negatif yang berasal dari pemeriksaan contoh uji untuk follow up. Rekap untuk setiap jumlah sediaan positif per
halaman.
Tulis jumlah sediaan negatif yang berasal dari pemeriksaan contoh uji untuk diagnosis dan follow up. Rekap untuk setiap jumlah sediaan
positif per halaman.
Tulis jumlah pemeriksaan TCM yang berasal dari pemeriksaan contoh uji untuk diagnosis TBC. Rekap untuk setiap jumlah sediaan positif
per halaman.
Bagian Tabel
Tulis nomor register laboratorium dengan 4 digit, mulai dengan 0001 pada setiap permulaan tahun dan tulis berurutan berdasarkan
tanggal pemeriksaan.
Tulis nomor identitas contoh uji versi singkat pada formulir dengan cara:
1 digit / 4 digit
 1 digit = Angka 1 untuk terduga TBC Sensitif Obat (SO)
Angka 2 untuk terduga TBC Resistan Obat (RO)
 4 digit = nomor urut terduga TBC dan TBC RO sesuai Register TBC.06
Tulis nomor rekam medis pasien atau terduga TBC yang contoh ujinya diperiksa (Diisi oleh fasyankes yang memiliki nmr rekam medis)
 4 Nama Lengkap Pasien Tulis nama lengkap pasien atau terduga TBC yang contoh ujinya diperiksa.
5 Nomor Induk Kependudukan (NIK) Tulis nomor identitas pasien atau terduga TBC yang ada di KTP atau KK.
6 Umur Tulis umur pasien atau terduga TBC
Tulis dengan salah satu kode:
7 Jenis Kelamin L: untuk jenis kelamin laki-laki
P: untuk jenis kelamin perempuan
8 Alamat Lengkap Tulis alamat lengkap tempat tinggal/ domisili pasien atau terduga TBC
9 Nama Fasilitas Kesehatan Asal Tulis nama fasilitas kesehatan yang mengirim contoh uji untuk dilakukan pemeriksaan bakteriologis
Alasan Pemeriksaan
10 Diagnosis Tulis A,B jika alasan pemeriksaan untuk diagnosis.
Pada pasien TBC Sensitif Obat (TBC SO) tulis kode huruf sesuai dengan waktu pengambilan dahak pada saat follow up.
D,E: dahak pasien pada akhir bulan ke 2/masa intensif pengobatan
J,K : dahak pasien pada akhir bulan ketiga jika tidak terjadi konversi pada akhir bulan kedua
F,G: dahak pasien pada akhir bulan ke lima masa pengobatan
11 Follow Up Bulan ke
H,I : dahak pasien pada akhir masa pengobatan

Pada pasien TBC Resistan Obat (TBC RO) tulis kode angka sesuai bulan pengambilan dahak pada saat follow up. Misalnya 1,2,3…dst.

Pemeriksaan mikroskopis dan Xpert (TCM)

Tulis jenis contoh uji yang digunakan untuk pemeriksaan mikroskopis dan Xpert (TCM) seperti:
 Dahak
 LCS
12 Jenis contoh uji  Jaringan
 BAJAH
 Bilas Lambung
 Lainnya, sebutkan…
13 Tgl Contoh Uji Diterima Tulis tanggal contoh uji diterima.
14 Tgl Hasil dilaporkan Tulis tanggal hasil dilaporkan.
Tulis hasil Pemeriksaan Mikroskopis (1) dengan salah satu kode:
Neg: Tidak ditemukan BTA dalam 100 Lapang Pandang (LP)
Jumlah BTA: ditemukan 1-9 BTA dalam 100 LP (misalnya, tulis: 2 BTA, 7 BTA)
15 Hasil Pemeriksaan Mikroskopis 1 1+: ditemukan 10-99 BTA dalam 100 LP
2+: ditemukan 1-10 BTA dalam 1 LP (periksa min 50 LP)
3+: ditemukan ≥ 10 BTA dalam 1 LP (periksa min 20 LP)
TD: tidak dilakukan

16 Hasil Pemeriksaan Mikroskopis 2
17 Hasil Pemeriksaan Xpert
Tgl Contoh Uji Diterima untuk
18 Pemeriksaan Biakan, Uji Kepekaan, Tulis tanggal Contoh Uji Diterima untuk Pemeriksaan Biakan, Uji Kepekaan, LPA
LPA
Pemeriksan Biakan
19 Tgl Hasil Dilaporkan
20 Hasil Pemeriksaan
Pemeriksaan Paket Standar Uji Kepekaan
21 Tgl Hasil Dilaporkan
22 -
Hasil Pemeriksaan
31
Tulis hasil Pemeriksaan Mikroskopis (2) dengan salah satu kode:
Neg: Tidak ditemukan BTA dalam 100 LP
Jumlah BTA: ditemukan 1-9 BTA dalam 100 LP (misalnya, tulis: 2 BTA, 7 BTA)
1+: ditemukan 10-99 BTA dalam 100 LP
2+: ditemukan 1-10 BTA dalam 1 LP (periksa min 50 LP)
3+: ditemukan ≥ 10 BTA dalam 1 LP (periksa min 20 LP)
TD: tidak dilakukan
Tulis hasil pemeriksaan TCM dengan salah satu kode:
Neg: MTB NOT DETECTED
Rif Sen: MTB DETECTED, RIF RESISTANCE NOT DETECTED
Rif Res: MTB DETECTED, RIF RESISTANCE DETECTED
Rif Indet: MTB DETECTED, RIF RESISTANCE INDETERMINATED
INVALID: Invalid
ERROR: Error
NO RESULT: No Result
Jika dilakukan pengulangan pemeriksaan Xpert (hasil Rif Res pada pasien dengan kriteria low risk TBC RO , Error, Invalid, No Result dan
Rif Indet), maka tulis tanggal dan hasil pemeriksaan ke-2 di kolom keterangan
Tulis tanggal hasil biakan dilaporkan.
Tulis hasil pemeriksaan biakan dengan salah satu kode:
Neg: Tidak ada koloni yang tumbuh
Tulis Jumlah Koloni: Jumlah koloni 1-9
1+ : 10-100 koloni
2+: 101-200 koloni
3+: >200 koloni
NTM: Apabila ditemukan kuman Mycobacterium Non Tuberculosis
KTM: Apabila terjadi kontaminasi
Tulis tanggal hasil uji kepekaan dilaporkan.
Tulis hasil pemeriksaan paket standar uji kepekaan dengan mencantumkan huruf R (Resistan) atau S (Sensitif) pada kotak yang sesuai.
 Pemeriksaan LPA (Line Probe Assay) lini 2
32 Tgl Hasil Dilaporkan
33 Hasil Pemeriksaan – MTB
34 Hasil Pemeriksaan – FQ
35 Hasil Pemeriksaan – SLID
36 Hasil Pemeriksaan - Invalid
37 Tanda Tangan Petugas Pemeriksa
38 Keterangan
Tulis tanggal hasil LPA lini 2 dilaporkan.
Tulis Pos (positif) atau neg (negatif) pada kotak MTBC
Tulis R (Resistan) atau S (Sensitif) pada kotak Fq
Tulis salah satu dari tiga pilihan di bawah dan isikan R atau S:
- Km/Am/Cm
- Km/Cm/Vio
- Km/Am/Cm/Vio
Contoh: Km/Am/Cm S
Tambahkan R atau S untuk
- Low Level Km
Contoh: Low Level Km R
Tulis √ apabila hasil pemeriksaan tidak dapat diinterpretasi
Diisi dengan tanda tangan petugas yang melakukan pemeriksaan.
Diisi bila ada hal penting yang belum tercatat di kolom yang telah disediakan, misalnya hasil ulangan TCM
 Hlm. 1

PENANGGULANGAN TBC NASIONAL

REGISTER LABORATORIUM TBC UNTUK RUJUKAN TES CEPAT, BIAKAN DAN UJI KEPEKAAN
Nama Laboratorium Pemeriksa : …………………………………………..
Kode Fasyankes : …………………………………………..
Kabupaten/Kota : …………………………………………..
Provinsi : …………………………………………..
Tahun : …………………………………………..

NIK
No. Reg Lab No. Identitas Sediaan No. Rekam Medis Nama Lengkap Pasien Umur Jenis Kelamin Alamat Lengkap
(Nomor Induk Kependudukan)

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)

 Hlm. 2

Pemeriksaan Mikroskopis dan Xpert (TCM)

Alasan Pemeriksaan
Hasil Pemeriksaan Mikroskopis
No Reg Lab Nama Fasilitas Kesehatan Asal Contoh Uji Hasil Pemeriksaan Xpert
Jenis Contoh Uji Tgl Contoh Uji Diterima Tgl Hasil Dilaporkan
(TCM)
Diagnosis Follow Up Bulan ke- 1 2

(1) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17)
 Hlm. 3

Pemeriksaan Biakan Pemeriksaan Paket Standar Uji Kepekaan

Tgl Contoh Uji Diterima untuk Hasil Pemeriksaan
No Reg Lab Pemeriksaan Biakan, Uji
Tgl Hasil Dilaporkan Hasil Pemeriksaan Tgl Hasil Dilaporkan
Kepekaan, LPA Mfx Dosis
H Dosis Tinggi H Km Cm Lfx Mfx … … …
Tinggi
(1) (18) (19) (20) (21) (22) (23) (24) (25) (26) (27) (28) (29) (30) (31)
 Hlm. 4

TBC.04 RUJUKAN
INDONESIA/EDISI 2

Diagnosis Follow Up Total

Jumlah Sediaan Positif *)
Jumlah Sediaan Scanty *)
Jumlah Sediaan Negatif *)
Jumlah Pemeriksaan Xpert (TCM)
*direkap per lembar

Pemeriksaan LPA (Line Probe Assay ) lini 2

Hasil Pemeriksaan
No Reg Lab Tanda Tangan Petugas Pemeriksa Keterangan
Tgl Hasil Dilaporkan
MTB Fq SLID Invalid

(1) (32) (33) (34) (35) (36) (37) (38)