PENANGGULANGAN TB NASIONAL TB.

09

FORMULIR RUJUKAN / PINDAH PASIEN TB

Nama Instansi Pengirim : Telp .

Nama Instansi yang dituju : Telp .

Nama Pasien :

Jenis Kelamin : L P Umur : tahun

Alamat Lengkap :

No. Reg. TB. Kab/Kota :

Tanggal Mulai Berobat : --- ---
Jenis Paduan OAT : Klasifikasi/Tipe Pasien :

□ Kategori – 1 □ Kasus Baru (BTA Positif)

□ Kategori – 2 □ Kasus Kambuh/Default/Gagal
□ Kategori Anak □ Lain-lain (al. Kronik)
□ Lain-lain, sebutkan □ Kasus Baru (BTA Negatif/Rontgen Pos)
□ Pindahan
Jumlah dosis (obat) yang sudah diterima :
Tahap Intensif : dosis Tahap Lanjutan : dosis

Pemeriksaan ulang dahak terakhir :

Tanggal : Hasil :
………………………. , Tgl ………………

( )

UNTUK DIISI DAN DIKEMBALIKAN KE UNIT PENGIRIM :

Nama Pasien : No. Reg. TB. Kab / Kota :
Jenis Kelamin :L P Umur : tahun
Tanggal Pasien Melapor : -- --

Nama Unit Pelayanan Kesehatan (tempat berobat baru) :

Telp.
………………………. , Tgl ………………

( )
 PENANGGULANGAN TB NASIONAL TB. 05
INDONESIA/2015
FORMULIR PERMOHONAN
PEMERIKSAAN BAKTERIOLOGIS TB

Nama Faskes : No. Telp :

Nama Dokter Pengirim :
Nama Terduga/ Pasien TB : Umur : tahun
Nomor Induk Kependudukan :
Jenis Kelamin : Laki-laki Perempuan
Alamat Lengkap :

Kabupaten/ Kota : Jenis Terduga/ Pasien TB

Provinsi : TB TB ANAK
TB HIV TB RO

No. Identitas Sediaan (sesuai Daftar Terduga di TB.06/ TB.06 RO)

………./………../………./……….
Tgl. Pengambilan contoh uji :
Tanggal pengiriman contoh uji :
Tanda tangan pengambil contoh uji :

Alasan Pemeriksaan :
Diagnosis TB Diagnosis TB RO
Pemantauan kemajuan pengobatan : Bulan ke :
Pemeriksaan ulang pasca pengobatan TB RO : Bulan ke :
No. reg. TB/TB RO Faskes :
No. Reg. TB/ TB RO Kab/ Kota :

Jenis & Jumlah Pemeriksaan Lokasi Anatomi

BTA x …………………… Paru
Tes Cepat GX Ekstra Paru
Tes Cepat LPA Lokasi : ……………………………………….
Biakan x ……………….
Uji Kepekaan Lini 1 Contoh uji
Uji Kepekaan Lini 2 Dahak
Lainnya ……………………………………..

Secara visual dahak tampak (berilah tanda √

pada kotak)

Nanah Lendir Bercak darah Air Liur

Sewaktu/Pagi
Sewaktu/Pagi

Sewaktu/Pagi

………., …………………….20

(………………………………..)
Nama jelas dokter pengirim
 INDONESIA/2015
HASIL PEMERIKSAAN BAKTERIOLOGIS TB

No. Register Lab. (sesuai Buku Register Lab TB. 04/ TB.04 RO) : …………………………………

Contoh uji *) Tanggal Hasil Hasil Pemeriksaan Mikroskopis (BTA/Lainnya)**)

+++ ++ + 1-9***) Neg
Sewaktu/Pagi
Sewaktu/Pagi
Sewaktu/Pagi

Contoh Uji *) Tanggal Hasil Tes Cepat Xpert MTB/RIF**) Hasil Tes Cepat Lain
INH RIF
(LPA)****) MTB
Rif Sen Rif Res Rif Indet Invalid Error
Neg No Result
Sewaktu/Pagi

Contoh Uji *) Tanggal Hasil Hasil Biakan **)

1-19***) 4+ Neg Kontaminasi
Sewaktu/Pagi 3+ NTM 2+ 1+

Contoh Uji *) Tanggal Hasil Hasil Uji Kepekaan*****)

H R E S Km Amk Ofx

Sewaktu/Pagi

Mengetahui

Tanda tangan pemeriksa Dokter PJ pemeriksaan Lab

(…………………………...) (………………………………)

*) Diisi sesuai dengan kode huruf sesuai identitas sediaan/waktu pengambilan dahak
**) Beri tanda rumput (√) pada hasil pemeriksaan/ tingkat positif yang sesuai
***) Isi dengan jumlah BTA/Koloni yang ditemukan
****) Untuk kolom INH dan RIF diisi R; Resisten, S; Sensitif
Untuk kolom MTB diisi MTB; Mycobacterium Tuberculosis, NTM; Non Tuberculosis Mycobacterium
*****) Diisi R; Resisten, S; Sensitif
FORMULIR RUJUKAN TERDUGA TB/TB RESISTEN OBAT

PENGENDALIAN TB NASIOANAL No. Register : ……………………………………

TB RESISTEN OBAT Tgl. Suspek : ……………………………………

FORMULIR RUJUKAN PASIEN/SPESIMEN TERDUGA TB/TB RESISTEN OBAT

Fasyankes yang merujuk : ……………………………………………………………………..
Kelurahan ………..…………..…….……. Kecamatan …………………………….……. Kabupaten/kota ……………….………………….
Tanggal rujukan : ……………………………………
Nomor rujukan : ……………………………………

Yth. Dokter Poli …………………………………………………………..

Dengan hormat,
Bersama ini kami hadapkan pasien/spesimen dari pasien :
Nama : ……………………………………….. Tanggal Lahir : ………..…….. Umur : ………..thn Jenis kelamin : P/ L
NIK : ……………………………………….. Nama Ibu Kandung : ………………………………..
Alamat : ………………………………………..
RT ………/ RW …….. Kelurahan : …………………………………… Kec : ……………………………………
Kota / Kabupaten : …………………………………………………….
Nomor Tlp/HP : …………………………………………………….

Dengan kriteria pasien terduga TB/ TB resisten obat :

1. TB Gagal Kategori 2 6. TB Kasus Kambuh

2. Tidak Konversi Dari Kategori 2 7. Pengobatan Setelah Putus Berobat
3. Pernah Mendapat OAT lini 2/ Non Dots 8. Kontak Erat dengan Pasien TB Resisten Obat
4. Gagal Pengobatan Kategori 1 9. KO-Infeksi TB-HIV Yang Tidak Merespons Pemberian OAT
5. Tidak Konversi Setelah 3 Bulan Pengobatan Kategori 1 10. Lain-lain : TB Anak TB DM
TB Ekstra Paru BTA Neg, Ro +
Kasus TB Baru HIV suspek TB

RIWAYAT PENGOBATAN TB :
NO BULAN/TAHUN UPK TERAPI YANG DIBERIKAN HASIL PENGOBATAN

Pemeriksaan mikroskopis terahir tanggal ……………………………………. Hasil …………………………………………

Demikian rujukan kami, mohon dilakukan tatalaksana lanjutan
Terima kasih

Hormat kami,

(………………………..)
No. Identitas sediaan terduga TB/TB resisten obat : ………………………………………(di isi Fasyankes rujukan)
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….....................
.
Bersama ini kami sampaikan bahwa pasien terduga TB/TB resisten obat :
Nama : ……………………………………………..
Usia : …………….thn Jenis Kelamin : P / L
Nomor rujukan : …………………………………………….
Berdasarkan hasil temuan,
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Hasil pemeriksaan test cepat (Gene Xpert) : MTB ……………………………………………………… Rif ………………………………………………………………………..
Yang bersangkutan dicatat sebagai pasien terduga TB/TB resisten obat dengan No. Register
TB 06 …………………………………. Yang selanjutnya akan kami lakukan :
Pemeriksaan sputum BTA S-P / P-S Pemeriksaan tes kepekaan OAT Lini 2
Pemeriksaan biakan Mycrobacterium TB Pengobatan …………………………………….
Pemeriksaan tes kepekaan OAT Lini 1 Lain – lain ……………………………………….
Dan kami sarankan ………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………… Tgl. …………………………
 Hormat kami,

(……………………………………)