PENANGGULANGAN TB NASIONAL

KARTU PENGOBATAN PASIEN TB TB.01

INDONESIA/2015
Nama Pasien TB : No.Telp/HP : Nama PMO : No. Telp/HP :
Nomor Induk Alamat PMO :
: Nama Faskes :
Kependudukan (NIK)
Alamat Lengkap : Kab/Kota :
Jenis Kelamin : L P No. Reg TB.03 Faskes :

Jika wanita usia subur : Hamil Tidak Hamil Tahun :

Tanggal lahir : __/__/____ Umur : tahun bulan Provinsi :

Berat badan : kg Tinggi badan : cm No. Reg TB.03 Kab/Kota :

Parut BCG : Tidak ada Ada Tipe Diagnosis dan Klasifikasi Pasien TB
Jumlah Skoring TB Anak: ………………………… Tipe Diagnosis Klasifikasi berdasarkan lokasi anatomi
……………………………………………………………………………………………………….. Terkonfirmasi bakteriologis TB Paru
Terdiagnosis klinis TB Ekstraparu, Lokasi………………………..
limfadenitis S
Hasil Pemeriksaan Contoh Uji (Sesuai dengan TB.05) Klasifikasi berdasarkan riwayat pengobatan sebelumnya

Bulan Baru Kambuh

ke Tanggal No. Reg Lab BTA*) Biakan Tes Cepat
Diobati setelah gagal Diobati setelah putus berobat (lost to follow up )
0
Lain-lain Riwayat pengobatan sebelumnya tidak diketahui
2
Klasifikasi berdasarkan status HIV
3
Positif Negatif Tidak diketahui
5
6 Dirujuk oleh : Inisiatif Pasien/Keluarga Anggota Masyarakat/Kader ………………
8 Faskes…………………………. Dokter Praktek Mandiri……………………..
*) Tulislah 1+, 2+, 3+, scanty, atau Neg sesuai hasil pemeriksaan dahak Poli Lain………………………. Lain-lain…………………………………………….
Pemeriksaan Lain-lain Pindahan dari:
● Uji Tuberkulin: ………………….. mm (Indurasi bukan eritema) Nama Faskes : ……………………………………… Kab/Kota : ………………………………………
● Foto toraks: Tanggal: ___/___/_____ No Seri: ……………………. Alamat Faskes : ……………………………………… Provinsi : ………………………………………
Kesan: ………………………………………………………………………………………. Pemeriksaan Kontak Kontak erat dengan anak, sebutkan ……………………………..
Hasil pemeriksaan
● Biopsi jarum halus (FNAB): Tanggal __/__/____ Hasil: ………………….. No. Nama L/P Umur Tindak Lanjut
kontak*)
● Biakan hasil contoh uji selain dahak : MTB Bukan MTB 1
Sebutkan……………………………………….. 2

Kegiatan TB DM 3
Riwayat DM : Ya Tidak 4
Hasil Tes DM : Positif Negatif
Terapi DM : OHO Inj. Insulin 5
: *) Hasil diisi: Untuk Dewasa: Sehat/Sakit TB
Untuk Anak: Sehat/Infeksi Laten TB/Sakit TB