PENANGGULANGAN TBC NASIONAL TBC.

09
INDONESIA 2020/EDISI 3

FORMULIR RUJUKAN / PINDAH PASIEN TBC

V TBC Sensitif Obat

TBC Resistan Obat

Nama Fasyankes Pengirim : Puskesmas Langkaplancar No. Telp/HP

Nama Fasyankes Tujuan : Puskesmas Cigugur No. Telp/HP
Nama Pasien : MARIAH No. Telp/HP
NIK : 3207274302940002
No. BPJS :

Jenis Kelamin : L V P Umur: 2 7 tahun

Alamat Sesuai KTP : DUSUN CIMAPAG RT 2 RW 1 HARUM MANDALA Kec. Cigugur, Kab. Pangandaran, Jawa Barat
Alamat Domisili :
No. Reg TBC Kab/Kota : 3218.0155

Tanggal Mulai Berobat : 1 8 0 4 2 0 2 3 (Tgl/Bln/Tahun)

Paduan OAT Klasifikasi Pasien Berdasarkan Riwayat Pengobatan Sebelumnya:

V Kategori 1, 2(HRZE)/4(HR) - KDT Dosis Harian Pasien Baru TBC

Kategori 2, sebutkan ………...…………………………………….….. Pasien Kambuh

Kategori Anak, sebutkan ……………………………………………….. Pasien Diobati Setelah Gagal

Paduan Jangka Pendek, sebutkan ……………………………………………….. √ Pasien Diobati Setelah Putus Berobat (loss to follow up)

Paduan Individual, sebutkan ……………………………………………….. Riwayat pengobatan sebelumnya tidak diketahui

Bentuk OAT
V KDT Kombipak/Obat Lepas,

Sebutkan …………………………………………………..

Jumlah Dosis (obat) yang Sudah Ditelan: Jumlah dosis (obat) yang Dibawakan/dikirim:
Tahap Awal 9 dosis Tahap Awal 47 dosis

Tahap Lanjutan 0 dosis Tahap Lanjutan 112 dosis

Pemeriksaan Ulang Dahak Terakhir:

Status HIV: Positif V Negatif Tidak Diketahui
Tanggal: (Tgl/Bln/Tahun)

Hasil: Status DM: Ya Tidak V Tidak Diketahui

Tgl.

( )

HARUS DIISI DAN DIKEMBALIKAN KE FASYANKES PENGIRIM

Nama Pasien : MARIAH No. Reg TBC Kab/Kota: 3218.0155

Jenis Kelamin : L V P Umur : 2 7 tahun

Tgl. Pasien Melapor :

Nama Fasyankes (tempat berobat baru) : Puskesmas Cigugur Telp.

Tgl.

( )