PENANGGULANGAN TBC NASIONAL TBC.

09
INDONESIA 2020/EDISI 3

FORMULIR RUJUKAN / PINDAH PASIEN TBC

V TBC Sensitif Obat

TBC Resistan Obat

Nama Fasyankes Pengirim : Puskesmas Moutong No. Telp/HP

Nama Fasyankes Tujuan : Puskesmas Buntulia No. Telp/HP
Nama Pasien : JERNI DJAMIN No. Telp/HP 082262622686
NIK : 7208040107920017
No. BPJS :

Jenis Kelamin : V L P Umur: 3 0 tahun

Alamat Sesuai KTP : DUSUN IV RT 0 RW 0 AEDAN RAYA Kec. Moutong, Kab. Parigi Moutong, Sulawesi Tengah
Alamat Domisili :
No. Reg TBC Kab/Kota : 7208.1234

Tanggal Mulai Berobat : 0 9 0 8 2 0 2 3 (Tgl/Bln/Tahun)

Paduan OAT Klasifikasi Pasien Berdasarkan Riwayat Pengobatan Sebelumnya:

V Kategori 1, 2(HRZE)/4(HR)3 V Pasien Baru TBC

Kategori 2, sebutkan ………...…………………………………….….. Pasien Kambuh

Kategori Anak, sebutkan ……………………………………………….. Pasien Diobati Setelah Gagal

Paduan Jangka Pendek, sebutkan ……………………………………………….. Pasien Diobati Setelah Putus Berobat (loss to follow up)

Paduan Individual, sebutkan ……………………………………………….. Riwayat pengobatan sebelumnya tidak diketahui

Bentuk OAT
V KDT Kombipak/Obat Lepas,

Sebutkan …………………………………………………..

Jumlah Dosis (obat) yang Sudah Ditelan: Jumlah dosis (obat) yang Dibawakan/dikirim:
Tahap Awal 56 dosis Tahap Awal 0 dosis

Tahap Lanjutan 2 dosis Tahap Lanjutan 46 dosis

Pemeriksaan Ulang Dahak Terakhir:

Status HIV: Positif Negatif V Tidak Diketahui
Tanggal: (Tgl/Bln/Tahun)

Hasil: Status DM: Ya V Tidak Tidak Diketahui

Tgl.

( )

HARUS DIISI DAN DIKEMBALIKAN KE FASYANKES PENGIRIM

Nama Pasien : JERNI DJAMIN No. Reg TBC Kab/Kota: 7208.1234

Jenis Kelamin : V L P Umur : 3 0 tahun

Tgl. Pasien Melapor :

Nama Fasyankes (tempat berobat baru) : Puskesmas Buntulia Telp.

Tgl.

( )