PENANGGULANGAN TBC NASIONAL TBC.

09
INDONESIA 2020/EDISI 3

FORMULIR RUJUKAN / PINDAH PASIEN TBC

V TBC Sensitif Obat

TBC Resistan Obat

Nama Fasyankes Pengirim : Puskesmas Moutong No. Telp/HP

Nama Fasyankes Tujuan : Puskesmas Kasimbar No. Telp/HP 085399493402
Nama Pasien : FAIZA No. Telp/HP 085398620865
NIK : 7208046311020001
No. BPJS :

Jenis Kelamin : L V P Umur: 2 0 tahun

Alamat Sesuai KTP : DESA LABUAN RT 0 RW 0 Labuan Kec. Moutong, Kab. Parigi Moutong, Sulawesi Tengah
Alamat Domisili :
No. Reg TBC Kab/Kota : 7208.1600

Tanggal Mulai Berobat : 0 3 1 1 2 0 2 3 (Tgl/Bln/Tahun)

Paduan OAT Klasifikasi Pasien Berdasarkan Riwayat Pengobatan Sebelumnya:

V Kategori 1, 2(HRZE)/4(HR)3 V Pasien Baru TBC

Kategori 2, sebutkan ………...…………………………………….….. Pasien Kambuh

Kategori Anak, sebutkan ……………………………………………….. Pasien Diobati Setelah Gagal

Paduan Jangka Pendek, sebutkan ……………………………………………….. Pasien Diobati Setelah Putus Berobat (loss to follow up)

Paduan Individual, sebutkan ……………………………………………….. Riwayat pengobatan sebelumnya tidak diketahui

Bentuk OAT
V KDT Kombipak/Obat Lepas,

Sebutkan …………………………………………………..

Jumlah Dosis (obat) yang Sudah Ditelan: Jumlah dosis (obat) yang Dibawakan/dikirim:
Tahap Awal 1 dosis Tahap Awal 55 dosis

Tahap Lanjutan 0 dosis Tahap Lanjutan 48 dosis

Pemeriksaan Ulang Dahak Terakhir:

Status HIV: Positif V Negatif Tidak Diketahui
Tanggal: (Tgl/Bln/Tahun)

Hasil: Status DM: Ya V Tidak Tidak Diketahui

Tgl.

( )

HARUS DIISI DAN DIKEMBALIKAN KE FASYANKES PENGIRIM

Nama Pasien : FAIZA No. Reg TBC Kab/Kota: 7208.1600

Jenis Kelamin : L V P Umur : 2 0 tahun

Tgl. Pasien Melapor :

Nama Fasyankes (tempat berobat baru) : Puskesmas Kasimbar Telp. 085399493402

Tgl.

( )