PENANGGULANGAN TBC NASIONAL TBC.

09
INDONESIA 2020/EDISI 3

FORMULIR RUJUKAN / PINDAH PASIEN TBC

V TBC Sensitif Obat

TBC Resistan Obat

Nama Fasyankes Pengirim : Puskesmas Sukamanah Bandung No. Telp/HP

Nama Fasyankes Tujuan : Puskesmas Cibeureum Kota Cimahi No. Telp/HP 022 6075623
Nama Pasien : MUHAMAD NUR PERMADI No. Telp/HP 081316819387
NIK : 3204152909010004
No. BPJS :

Jenis Kelamin : V L P Umur: 2 1 tahun

Alamat Sesuai KTP : KP.LOSCIMAUNG RT 3 RW 18 MARGAMUKTI Kec. Pangalengan, Kab. Bandung, Jawa Barat
Alamat Domisili :
No. Reg TBC Kab/Kota : 3204.18016

Tanggal Mulai Berobat : 2 9 1 2 2 0 2 2 (Tgl/Bln/Tahun)

Paduan OAT Klasifikasi Pasien Berdasarkan Riwayat Pengobatan Sebelumnya:

V Kategori 1, 2(HRZE)/4(HR)3 V Pasien Baru TBC

Kategori 2, sebutkan ………...…………………………………….….. Pasien Kambuh

Kategori Anak, sebutkan ……………………………………………….. Pasien Diobati Setelah Gagal

Paduan Jangka Pendek, sebutkan ……………………………………………….. Pasien Diobati Setelah Putus Berobat (loss to follow up)

Paduan Individual, sebutkan ……………………………………………….. Riwayat pengobatan sebelumnya tidak diketahui

Bentuk OAT
V KDT Kombipak/Obat Lepas,

Sebutkan …………………………………………………..

Jumlah Dosis (obat) yang Sudah Ditelan: Jumlah dosis (obat) yang Dibawakan/dikirim:
Tahap Awal 35 dosis Tahap Awal 21 dosis

Tahap Lanjutan 0 dosis Tahap Lanjutan 48 dosis

Pemeriksaan Ulang Dahak Terakhir:

Status HIV: Positif V Negatif Tidak Diketahui
Tanggal: (Tgl/Bln/Tahun)

Hasil: Status DM: Ya Tidak V Tidak Diketahui

Tgl.

( )

HARUS DIISI DAN DIKEMBALIKAN KE FASYANKES PENGIRIM

Nama Pasien : MUHAMAD NUR PERMADI No. Reg TBC Kab/Kota: 3204.18016

Jenis Kelamin : V L P Umur : 2 1 tahun

Tgl. Pasien Melapor :

Nama Fasyankes (tempat berobat baru) : Puskesmas Cibeureum Kota Cimahi Telp. 022 6075623

Tgl.

( )