PENANGGULANGAN TBC NASIONAL TBC.

09
INDONESIA 2020/EDISI 3

FORMULIR RUJUKAN / PINDAH PASIEN TBC

V TBC Sensitif Obat

TBC Resistan Obat

Nama Fasyankes Pengirim : Puskesmas Kandis Siak No. Telp/HP

Nama Fasyankes Tujuan : Puskesmas Pegajahan No. Telp/HP
Nama Pasien : Syarifuddin No. Telp/HP 085363955490
NIK : 1408100307570001
No. BPJS : 0000194299323

Jenis Kelamin : V L P Umur: 6 4 tahun

Alamat Sesuai KTP : jjLN. Sultan Syarif Kasim 002/006 Simpang Belutu Kec. Kandis, Kab. Siak, Riau
Alamat Domisili :
No. Reg TBC Kab/Kota : 1405.0198

Tanggal Mulai Berobat : 0 4 0 4 2 0 2 2 (Tgl/Bln/Tahun)

Paduan OAT Klasifikasi Pasien Berdasarkan Riwayat Pengobatan Sebelumnya:

V Kategori 1, 2(HRZE)/4(HR)3 V Pasien Baru TBC

Kategori 2, sebutkan ………...…………………………………….….. Pasien Kambuh

Kategori Anak, sebutkan ……………………………………………….. Pasien Diobati Setelah Gagal

Paduan Jangka Pendek, sebutkan ……………………………………………….. Pasien Diobati Setelah Putus Berobat (loss to follow up)

Paduan Individual, sebutkan ……………………………………………….. Riwayat pengobatan sebelumnya tidak diketahui

Bentuk OAT
V KDT Kombipak/Obat Lepas,

Sebutkan …………………………………………………..

Jumlah Dosis (obat) yang Sudah Ditelan: Jumlah dosis (obat) yang Dibawakan/dikirim:
Tahap Awal 56 dosis Tahap Awal 0 dosis

Tahap Lanjutan 0 dosis Tahap Lanjutan 48 dosis

Pemeriksaan Ulang Dahak Terakhir:

Status HIV: Positif V Negatif Tidak Diketahui
Tanggal: (Tgl/Bln/Tahun)

Hasil: Status DM: Ya Tidak V Tidak Diketahui

Tgl.

( )

HARUS DIISI DAN DIKEMBALIKAN KE FASYANKES PENGIRIM

Nama Pasien : Syarifuddin No. Reg TBC Kab/Kota: 1405.0198

Jenis Kelamin : V L P Umur : 6 4 tahun

Tgl. Pasien Melapor :

Nama Fasyankes (tempat berobat baru) : Puskesmas Pegajahan Telp.

Tgl.

( )