PROGRAM HIV/AIDS HIV.

09
NASIONAL

FORMULIR RUJUKAN HIV/AIDS

Nama instansi pengirim : RSUD Naibonat Telp : 081 337 574 455

Nama instansi yang : Puskesmas Oesao Telp : -

Di tujukan
Nama pasien : An. Elisabet lodia ballo

Jenis kelamin : L P Umur : 0 9 Thn

Alamat lengkap : Oesao Rt/Rw: 35/07

No reg HIV/Aids Kab/kota : 20141017530304501

Tanggal mulai berobat : 3 0 0 1 2 0 2 3

Jenis Panduan : Klasifikasi/Tipe Pasien :

Kategori dewasa HIV

Kategori anak AIDS :
Lain-lain, sebukan : - Gd. 1
- Gd. 2
- Gd. 3
- Gd. 4
Jumlah obat yang sudah diterima pasien : Jumlah obat yang dibawa pasien ;
Tahap awal : Dosis Tahap Awal : Dosis
Tahap Lanjutan : Dosis Tahap Lanjutan : Dosis
Pemeriksaan ulang

…………………………………………………………………………………………………………………..
UNTUK DI ISI DAN DIKEMBALIKAN KE UNIT PENGIRIM
Nama Pasien : No Reg HIV/Aids Kab/Kota
Jenis Kelamin : L P Umur : thn
Tgl.Pasien Melapor: - -
Nama faskes (tempat berobat baru)

Telp:
, Tgl :

( )