Formulir Penyelidikan Epidemiologi Suspek Difteri

Provinsi : Jawa Timur NO EPID: D - 2 3 0 0 1 D

Kode Kode Tahun Nomor urut
Kab/Kota : N Provinsi Kab / Kasus kasus dimulai
Kota dari 001
Puskesmas : N
I. Identitas Pelapor
1 Nama : Dian Widyaningtyas
.2 Nama Kantor & Jabatan : Puskesmas N & Surveilans
.3 Kabupaten/Kota : Kabupaten N
.4 Provinsi : Jawa Timur
.
5 Tanggal Terima Laporan :
.6 Tanggal Pelacakan Laporan :

II. Identitas Penderita

1. Nama : PASIEN I
2. Nama Orang Tua/KK : TN. XY dan NY. XX
3. Jenis Kelamin : L / P *) Tgl. Lahir : -
4. Umur : 13 TAHUN
5. Berat Badan : - kg
6. Tinggi badan : - cm
8. Alamat Lengkap : JL. X
9. Desa/Kelurahan : X Kecamatan : Z
11. Kabupaten/Kota : N Provinsi : Jawa Timur
12. Tel/HP : -
13. Pekerjaan : PELAJAR
14. Alamat Tempat Kerja : SMP X
15. Orang tua/ Wali/ Saudara
: NY. XX
dekat yang dapat dihubungi
16. Alamat Lengkap Wali : JL. X
17. Desa/Kelurahan : X Kecamatan : Z
19. Kabupaten/Kota : N Provinsi : Jawa Timur
21. Tel/HP : -

III. Riwayat Sakit

1 Tanggal mulai sakit : 09 / 04 / 2015
2 Keluhan Utama yang mendorong untuk berobat:
3 Gejala dan Tanda Sakit
a) Demam (V) Tanggal : 09 / 04 / 2015
b) Sakit Tenggorokan (V) Tanggal : 09 / 04 / 2015
c) Leher Bengkak (X) Tanggal : 09 / 04 / 2015
 d) Sesak nafas (X) Tanggal : / /20__
e) Pseudomembran (V) Tanggal : 09 / 04 / 2015
f) Gejala lain, sebutkan
4 Status imunisasi Difteri:
a. Belum Pernah b. Pernah, c. Tidak tahu
Jika Pernah:
1) DPT-HB-Hib 1, 2 dan 3 Tanggal/ tahun Pemberian:
2) DPT-HB-Hib Booter Tanggal/ tahun Pemberian:
3) DT kelas 1 Tanggal/ tahun Pemberian:
4) TD kelas 2 dan 5 Tanggal/ tahun Pemberian:
Sumber Informasi :
a. KMS b. Buku KIA c. Ingatan responden d. Lain-lain,………………….
5 Status Gizi
a. Buruk b. Kurang c. Baik
6 Jenis Spesimen yang diambil:
a. Tenggorokan b. Hidung c. Keduanya
7 Tanggal pengambilan spesimen : No. Kode Spesimen:
8 Tanggal pengiriman specimen : ___/___/ 20__

IV. Riwayat Pengobatan

1. Penderita berobat ke:
a. Rumah Sakit ; Dirawat Y/T Tracheostomi Y/T
b. Puskesmas; Dirawat Y/T
c. Dokter Praktek Swasta
d. Perawat/mantri/Bidan
e. Tidak Berobat
2. Antibiotik : Ya / Tidak; Tanggal Pemberian :
3. Obat lain : Tanggal Pemberian : / /20__
4. ADS : Ya / Tidak; Dosis……………………………… Tanggal Pemberian : / /20__
5. Kondisi Kasus saat ini:
a. Masih Sakit b. Sembuh c. Meninggal

V. Riwayat Kontak
1. Dalam 10 hari terakhir sebelum sakit sampai 2 hari setelah minum antibiotik,
apakah penderita pernah bepergian?
[a] Pernah [b] Tidak pernah [c] Tidak jelas
Jika Pernah, sebutkan daerahnya:
…………………………………………………………………………………………………
2. Dalam 10 hari terakhir sebelum sakit sampai 2 hari setelah minum antibiotik,
apakah penderita pernah berkunjung ke rumah teman/saudara yang sehat atau
sakit/meninggal dengan gejala yang sama:
[a] Pernah [b] Tidak pernah [c] Tidak jelas
Jika Pernah, sebutkan nama dan alamat yang dikunjungi:
 3. Apakah penderita pernah berkunjung ke rumah teman/saudara yang sehat atau
sakit/meninggal dengan gejala yang sama:
[a] Pernah [b] Tidak pernah [c] Tidak jelas
Jika Pernah, sebutkan nama dan alamat yang dikunjungi:

VI. Kontak kasus

Kontak kasus adalah mereka yang pernah kontak dengan penderita difteri sejak
10 hari sebelum timbul gejala sakit tenggorok sampai 2 hari setelah pengobatan (masa
penularan), melalui percikan ludah saat berbicara atau bersin/batuk dengan jarak sekitar 1
meter. Yang termasuk dalam kategori kontak erat adalah: tinggal satu rumah/asrama,
tetangga/kerabat/pengasuh, teman kelas/bermain/guru, teman kerja, petugas kesehatan,
yang merawat kasus.

Berapa kali
pernah
Umur Hub dgn
No Nama Alamat imunisasi
(thn) Kasus Difteri (DPT-HB-
HiB/DT/Td)
Ayah Tidak tahu
1. XY JL. X DESA X
kandung
Ibu Tidak tahu
2. XX JL. X DESA X
kandung
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14
dst
 Formulir Penyelidikan Epidemiologi Suspek Difteri

Provinsi : Jawa Timur NO EPID: D - 2 3 0 0 2 D

Kode Kode Tahun Nomor urut
Kab/Kota : N Provinsi Kab / Kasus kasus dimulai
Kota dari 001
Puskesmas : N
IV. Identitas Pelapor
1 Nama : Dian Widyaningtyas
.2 Nama Kantor & Jabatan : Puskesmas N & Surveilans
.3 Kabupaten/Kota : Kabupaten N
.4 Provinsi : Jawa Timur
.
5 Tanggal Terima Laporan :
.6 Tanggal Pelacakan Laporan :

V. Identitas Penderita
1. Nama : PASIEN II
2. Nama Orang Tua/KK : TN. XY dan NY. XX
3. Jenis Kelamin : L / P *) Tgl. Lahir : -
4. Umur : 18 TAHUN
5. Berat Badan : - kg
6. Tinggi badan : - cm
8. Alamat Lengkap : JL. Y
9. Desa/Kelurahan : Y Kecamatan : Z
11. Kabupaten/Kota : N Provinsi : Jawa Timur
12. Tel/HP : -
13. Pekerjaan : PELAJAR
14. Alamat Tempat Kerja : SMA X
15. Orang tua/ Wali/ Saudara
: NY. XX
dekat yang dapat dihubungi
16. Alamat Lengkap Wali : JL. Y
17. Desa/Kelurahan : Y Kecamatan : Z
19. Kabupaten/Kota : N Provinsi : Jawa Timur
21. Tel/HP : -

VI. Riwayat Sakit

1 Tanggal mulai sakit : 21 / 04 / 2015
2 Keluhan Utama yang mendorong untuk berobat:
3 Gejala dan Tanda Sakit
a) Demam (V) Tanggal : 21 / 04 / 2015
b) Sakit Tenggorokan (V) Tanggal : 21 / 04 / 2015
c) Leher Bengkak (X) Tanggal : / /20__
 d) Sesak nafas (X) Tanggal : / /20__
e) Pseudomembran (V) Tanggal : 21 / 04 / 2015
f) Gejala lain, sebutkan
sakit perut dan batuk
4 Status imunisasi Difteri:
a. Belum Pernah b. Pernah, c. Tidak tahu
Jika Pernah:
1) DPT-HB-Hib 1, 2 dan 3 Tanggal/ tahun Pemberian:
2) DPT-HB-Hib Booter Tanggal/ tahun Pemberian:
3) DT kelas 1 Tanggal/ tahun Pemberian:
4) TD kelas 2 dan 5 Tanggal/ tahun Pemberian:
Sumber Informasi :
b. KMS b. Buku KIA c. Ingatan responden d. Lain-lain,………………….
5 Status Gizi
b. Buruk b. Kurang c. Baik
6 Jenis Spesimen yang diambil:
a. Tenggorokan b. Hidung c. Keduanya
7 Tanggal pengambilan spesimen : No. Kode Spesimen:
8 Tanggal pengiriman specimen : ___/___/ 20__

VII. Riwayat Pengobatan

1. Penderita berobat ke:
a. Rumah Sakit ; Dirawat Y/T Tracheostomi Y/T
b. Puskesmas; Dirawat Y/T
c. Dokter Praktek Swasta
d. Perawat/mantri/Bidan
e. Tidak Berobat
2. Antibiotik : Ya / Tidak; Tanggal Pemberian :
3. Obat lain : Tanggal Pemberian : / /20__
4. ADS : Ya / Tidak; Dosis……………………………… Tanggal Pemberian : / /20__
5. Kondisi Kasus saat ini:
a. Masih Sakit b. Sembuh c. Meninggal

VIII. Riwayat Kontak

1. Dalam 10 hari terakhir sebelum sakit sampai 2 hari setelah minum antibiotik,
apakah penderita pernah bepergian?
[a] Pernah [b] Tidak pernah [c] Tidak jelas
Jika Pernah, sebutkan daerahnya:
…………………………………………………………………………………………………
2. Dalam 10 hari terakhir sebelum sakit sampai 2 hari setelah minum antibiotik,
apakah penderita pernah berkunjung ke rumah teman/saudara yang sehat atau
sakit/meninggal dengan gejala yang sama:
[a] Pernah [b] Tidak pernah [c] Tidak jelas
Jika Pernah, sebutkan nama dan alamat yang dikunjungi:
 3. Apakah penderita pernah berkunjung ke rumah teman/saudara yang sehat atau
sakit/meninggal dengan gejala yang sama:
[a] Pernah [b] Tidak pernah [c] Tidak jelas
Jika Pernah, sebutkan nama dan alamat yang dikunjungi:

IX. Kontak kasus

Kontak kasus adalah mereka yang pernah kontak dengan penderita difteri sejak
10 hari sebelum timbul gejala sakit tenggorok sampai 2 hari setelah pengobatan (masa
penularan), melalui percikan ludah saat berbicara atau bersin/batuk dengan jarak sekitar 1
meter. Yang termasuk dalam kategori kontak erat adalah: tinggal satu rumah/asrama,
tetangga/kerabat/pengasuh, teman kelas/bermain/guru, teman kerja, petugas kesehatan,
yang merawat kasus.

Berapa kali
pernah
Umur Hub dgn
No Nama Alamat imunisasi
(thn) Kasus Difteri (DPT-HB-
HiB/DT/Td)
Ayah Tidak tahu
1. XY JL. Y DESA Y
kandung
JL. Y DESA Y Ibu Tidak tahu
2. XX
kandung
3. XZ JL. Y DESA Y Nenek Tidak tahu
4. XA JL. Y DESA Y Kakek Tidak tahu
5. XB JL. Y DESA Y Adik Tidak tahu
6. XC JL. Y DESA Y Kakak Tidak tahu
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14
dst
 Formulir Penyelidikan Epidemiologi Suspek Difteri

Provinsi : Jawa Timur NO EPID: D - 2 3 0 0 3 D

Kode Kode Tahun Nomor urut
Kab/Kota : N Provinsi Kab / Kasus kasus dimulai
Kota dari 001
Puskesmas : N
VII. Identitas Pelapor
1 Nama : Dian Widyaningtyas
.2 Nama Kantor & Jabatan : Puskesmas N & Surveilans
.3 Kabupaten/Kota : Kabupaten N
.4 Provinsi : Jawa Timur
.
5 Tanggal Terima Laporan :
.6 Tanggal Pelacakan Laporan :

VIII. Identitas Penderita

1. Nama : PASIEN III
2. Nama Orang Tua/KK : TN. XY dan NY. XX
3. Jenis Kelamin : L / P *) Tgl. Lahir : -
4. Umur : 3 TAHUN
5. Berat Badan : - kg
6. Tinggi badan : - cm
8. Alamat Lengkap : JL. Z
9. Desa/Kelurahan : Z Kecamatan : Z
11. Kabupaten/Kota : N Provinsi : Jawa Timur
12. Tel/HP : -
13. Pekerjaan : -
14. Alamat Tempat Kerja : -
15. Orang tua/ Wali/ Saudara
: NY. XX
dekat yang dapat dihubungi
16. Alamat Lengkap Wali : JL. Z
17. Desa/Kelurahan : Z Kecamatan : Z
19. Kabupaten/Kota : N Provinsi : Jawa Timur
21. Tel/HP : -

IX. Riwayat Sakit

1 Tanggal mulai sakit : 21 / 04 / 2015
2 Keluhan Utama yang mendorong untuk berobat:
3 Gejala dan Tanda Sakit
a) Demam (V) Tanggal : 21 / 04 / 2015
b) Sakit Tenggorokan (V) Tanggal : 21 / 04 / 2015
c) Leher Bengkak (V) Tanggal : 21 / 04 / 2015
 d) Sesak nafas (X) Tanggal : / /20__
e) Pseudomembran (V) Tanggal : 21 / 04 / 2015
f) Gejala lain, sebutkan

4 Status imunisasi Difteri:

a. Belum Pernah b. Pernah, c. Tidak tahu
Jika Pernah:
1)DPT-HB-Hib 1, 2 dan 3 Tanggal/ tahun Pemberian:
2) DPT-HB-Hib Booter Tanggal/ tahun Pemberian:
3) DT kelas 1 Tanggal/ tahun Pemberian:
4) TD kelas 2 dan 5 Tanggal/ tahun Pemberian:
Sumber Informasi :
c. KMS b. Buku KIA c. Ingatan responden d. Lain-lain,………………….
5 Status Gizi
c. Buruk b. Kurang c. Baik
6 Jenis Spesimen yang diambil:
a. Tenggorokan b. Hidung c. Keduanya
7 Tanggal pengambilan spesimen : No. Kode Spesimen:
8 Tanggal pengiriman specimen : ___/___/ 20__

X. Riwayat Pengobatan
1. Penderita berobat ke:
f. Rumah Sakit ; Dirawat Y/T Tracheostomi Y/T
g. Puskesmas; Dirawat Y/T
h. Dokter Praktek Swasta
i. Perawat/mantri/Bidan
j. Tidak Berobat
2. Antibiotik : Ya / Tidak; Tanggal Pemberian :
3. Obat lain : Tanggal Pemberian : / /20__
4. ADS : Ya / Tidak; Dosis……………………………… Tanggal Pemberian : / /20__
5. Kondisi Kasus saat ini:
a. Masih Sakit b. Sembuh c. Meninggal

XI. Riwayat Kontak

1. Dalam 10 hari terakhir sebelum sakit sampai 2 hari setelah minum antibiotik,
apakah penderita pernah bepergian?
[a] Pernah [b] Tidak pernah [c] Tidak jelas
Jika Pernah, sebutkan daerahnya:
…………………………………………………………………………………………………
2. Dalam 10 hari terakhir sebelum sakit sampai 2 hari setelah minum antibiotik,
apakah penderita pernah berkunjung ke rumah teman/saudara yang sehat atau
sakit/meninggal dengan gejala yang sama:
[a] Pernah [b] Tidak pernah [c] Tidak jelas
Jika Pernah, sebutkan nama dan alamat yang dikunjungi:
 3. Apakah penderita pernah berkunjung ke rumah teman/saudara yang sehat atau
sakit/meninggal dengan gejala yang sama:
[a] Pernah [b] Tidak pernah [c] Tidak jelas
Jika Pernah, sebutkan nama dan alamat yang dikunjungi:

XII. Kontak kasus

Kontak kasus adalah mereka yang pernah kontak dengan penderita difteri sejak
10 hari sebelum timbul gejala sakit tenggorok sampai 2 hari setelah pengobatan (masa
penularan), melalui percikan ludah saat berbicara atau bersin/batuk dengan jarak sekitar 1
meter. Yang termasuk dalam kategori kontak erat adalah: tinggal satu rumah/asrama,
tetangga/kerabat/pengasuh, teman kelas/bermain/guru, teman kerja, petugas kesehatan,
yang merawat kasus.

Berapa kali
pernah
Umur Hub dgn imunisasi
No Nama (thn) Alamat
Kasus Difteri (DPT-
HB-
HiB/DT/Td)
Ayah Tidak tahu
1. XY JL. Z DESA Z
kandung
JL. Z DESA Z Ibu Tidak tahu
2. XX
kandung
3. XZ JL. Z DESA Z Nenek Tidak tahu
4. XA JL. Z DESA Z Adik Tidak tahu
5. XB JL. Z DESA Z Pengasuh Tidak tahu
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14
dst