JURUSAN KEPERAWATAN

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS BRAWIJAYA

PENGKAJIAN DASAR KEPERAWATAN

Nama Mahasiswa : Nanda Veir Yursyidah Tempat Praktik : R. 12 HCU

NIM : 180070300111061 Tgl. Praktik : 29 Jan-3 Feb 2018

A. Identitas Klien
Nama : Tn N No. RM : 11436xxx
Usia : 54 tahun Tgl. Masuk : 30-04- 2019
Jenis kelamin : Laki-laki Tgl. Pengkajian : 07-05-2019 pk15.00 WIB
Alamat : Singosari, Malang Sumber informasi : Klien
No. telepon : Tidak terkaji Nama klg. dekat yg bisa dihubungi: Ny. Y
Status pernikahan : Menikah (istri)
Agama : Islam Status : Menikah
Suku : Jawa Alamat : Trawas, Mojokerto
Pendidikan terakhir: SMP No. telepon : 085645xxxxxx
Pekerjaan : Swasta Pendidikan : SMA
Lama berkerja : >10 tahun Pekerjaan : Ibu rumah tangga

B. Status kesehatan Saat Ini

1. Keluhan utama : Klien mengeluh nyeri pada saluran kencingnya.
P: Left middle lower role renal stone+Right lower role stone+Left DJ stent insisi
Q: Terasa cenut-cenut dan terbakar
R: Alat kelamin
S: Skala 6
T: Saat istirahat dan memberat saat bergerak
2. Lama keluhan : Memberat sejak 1 bulan ± yang lalu
1. Kualitas keluhan : Keluhan yang dirasakan terus menerus
2. Faktor pencetus : Nefrolithiasis
3. Faktor pemberat : Saat kencing dan Mobilitas
4. Upaya yg. telah dilakukan : MRS di RS Marsudi Waluyo dan di Rujuk ke RSSA
5. Diagnosa medis :
 Nefrolithiasis bilateral (12 Februari 2019)
 Pemasangan DJ Stent pada Tr Urinarius sinistra (26 Februari 2019)
 Left middle lower role renal stone (20 April 2019)
 Right lower role stone (20 April 2019)
 HT Stage I (20 April 2019)
C. Riwayat Kesehatan Saat Ini
Klien mengatakan klien mengeluh BB mulai menurun 1 tahun yang lalu dan nyeri
diarea pinggang yang hilang timbul kemudian klien melakukan pemeriksaan ke RS
Marsudi Waluyo Malang. Saat itu klien di diagnosa dengan Batu ginjal. Karena keluhan
yang dirasakan muncul pada saat kelelahan saja, klien merasa tidak perlu untuk
mengobati penyakitnya dan memilih untuk alternative saja.
Pada 11 Februari 2019 keluhan klien semakin memberat, sakit pada area saluran
kencing jika hendak kencing dan nyeri pada pinggang yang hilang muncul serta
memberat saat aktivitas, sehingga selama 1 bulan aktivitas klien sangat terbatas hanya
duduk dan berbaring di tempat tidur karena untuk berjalan klien merasakan kesakitan.
Sehingga klien dibawa ke RS Marsudi Waluyo Malang dan MRS selama ± 1 minggu. Di
sana klien dilakukan pemeriksaan X Ray untuk melihat perkembang
an batu ginjalnya, kemudian klien dilakukan tindakan sementara pemasangan DJ Stent
pada Tr Urinarius sinistra pada 26 Februari 2019, setelah beberapa hari pemasangan
tersebut keluhan yang idrasakan sudah berkurang.
Pada tanggal 26 April 2019 klien datang ke RS Marsudi Waluyo dengan keluhan
yang dirasakan muncul kembali, sehingga klien direncanakan untuk pelepasan alat DJ
Stent pada Tr Urinarius sinistra. Karena keterbatasan alat, pada 30 April 2019 klien
dirujuk ke RSSA untuk mengambilang alat tersebut sekaligus rencana pengambilan batu
ginjalnya melalui Poli Urologi. Klien di rencanakan PCNL (Percutaneous Nephrolithotomy)
menunggu kondisi umum baik dan diap dilakukan operasi.
Pada saat pengkajian 07 Mei 2019 klien mengatakan nyeri disaluran kencing dan
memberat saat kencing serta nyeri skala 5 pada pinggang hilang timbul dan memberat
saat bergerak miring ke kanan dan ke kiri. Klien mengatakan aktivitas sehari hari
terganggu karena untuk bergerak dan berpindah tempat saja merasa kesakitan. Klien
mengatakan sudah mengetahui penyakitnya dan mengetahui jika akan dilakukan operasi
untuk pelepasan alat pada saluran kencingnya serta pengambilan batu ginjalnya, tetapi
klien mengungkapkan cemas dengan tindakan operasi yang akan dijalaninya. Klien
mengatakan dulu ia memiliki kebiasaan jarang minum air putih dan lebih sering minum
minuman bersoda untuk menambah energi karena pekerjaanya yang membutuhkan
banyak tenaga. Hasil pemeriksaan didapatkan data GCS 456, TD : 130/80 mmHg, N : 88
x/menit, RR : 20 x/menit, Suhu : 36,8 0C, SPO2 : 99% dengan nasal canule 3 lpm,
terpasang infus di tangan kanan, terpasang monitor. Karena kondisi klien sudah stabil
klien direncanakan untuk tindakan PCNL (Percutaneous Nephrolithotomy) (S) untuk
mengangkat batu ginjalnya.

D. Riwayat Kesehatan Terdahulu

1. Penyakit yg pernah dialami:
a. Kecelakaan (jenis & waktu) : Tidak pernah
 b. Operasi (jenis & waktu) : insisi DJ Stent pada Tr Urinarius sinistra
(26 Februari 2019)
c. Penyakit:
 Kronis : Hipertensi
 Akut :-
d. Terakhir masuki RS : 24 April 2019
2. Alergi (obat, makanan, plester, dll):
Tipe Reaksi Tindakan
Tidak ada alergi obat, makanan Tidak ada Tidak ada
ataupun plester
3. Imunisasi: lengkap
(v ) BCG (v ) Hepatitis
(v) Polio (v ) Campak
(v ) DPT ( ) .................

4. Kebiasaan:
Jenis Frekuensi Jumlah Lamanya
Merokok 3-4 kali/hari 4-5 batang 10 th
Kopi 1 kali/hari 1 gelas 10 th
Alkohol - - -
Minuman soda 1-2x/hari 1-2 botol/hari 5 th

5. Obat-obatan yg digunakan:
Jenis Lamanya Dosis
Tidak mengkonsumsi obat apapun

E. Riwayat Keluarga
Klien mengatakan kakaknya yang nomer 1 pernah memiliki keluhan yang sama dengan
klien dan juga didiagnosa batu ginjal, serta hipertensi. Klien mengatakan tidak
mengetahui pasti apakah ayah dan ibunya juga memiliki riwayat penyakit yang sama baik
batu ginjal, hipertensi maupun diabetes melitus .
GENOGRAM

Keterangan:
= Laki-laki
= Perempuan
58 54
th th
X = Meninggal
Tn. A = Pasien
Batu Tn. N
Ginjal+ Batu = Tinggal serumah
HT Ginjal +
HT = garis pernikahan
= garis keturunan
F. Riwayat Lingkungan
Jenis Rumah Pekerjaan
- Kebersihan Disapu 2x/hari dan di pel 1x/minggu Tidak dapat dikaji
- Bahaya Sebagian rumah dalam tahap Tidak dapat dikaji
kecelakaan pembongkaran
- Polusi Tidak ada polusi yang membahayakan Tidak dapat dikaji
- Ventilasi Baik, jendela dibuka setiap hari Tidak dapat dikaji
- Pencahayaan Baik, cahaya dapat masuk ke rumah Tidak dapat dikaji

G. Pola Aktifitas-Latihan
Jenis Rumah Rumah Sakit
- Makan/minum 2 (dibantu istri) 2 (Dibantu oleh perawat)
- Mandi 2 (dibantu istri) 2 (Di seka dengan dibantu
oleh istri)
- Berpakaian/berdandan 2 (dibantu istri) 2 (Dibantu oleh istri)
- Toileting 2 (dibantu istri) 2 (Dibantu oleh istri)
- Mobilitas di tempat tidur 2 (dibantu istri) 2 (Dibantu oleh perawat)
- Berpindah 2 (dibantu istri) Bedrest total
- Berjalan 2 (dibantu istri) Tidak terkaji
- Naik tangga 2 (dibantu istri) Tidak terkaji
0 = mandiri, 1 = alat bantu, 2 = dibantu orang lain, 3 = dibantu orang lain, 4 = tidak mampu

H. Pola Nutrisi Metabolik

Jenis Rumah Rumah Sakit
- Jenis diit/makanan Tidak ada TKTP lunak
- Frekuensi/pola 3x/hari 3x/hari
- Porsi yang dihabiskan 1 porsi ½ porsi
- Komposisi menu Nasi, ikan, telur, sayur Nasi lunak, sayur,
daging, tahu/tempe
- Pantangan Tidak ada Tidak ada
- Napsu makan Baik Baik
- Fluktiuasi BB 6bln terakhir 70 kg 70 kg
- Jenis minuman Air putih Air putih
- Frekuensi/pola 6-8x/hari 3-4x/hari
- Gelas yang dihabiskan 6-8 gelas 3-4 gelas
- Sukar menelan Tidak ada Tidak ada
- Pemakaian gigi palsu Tidak ada Tidak ada
- Rwt penyembuhan luka Tidak ada Tidak ada

I. Pola Eliminasi
Jenis Rumah Rumah Sakit
BAB
- Frekuensi/pola 1 hari sekali Belum BAB saat
pengkajian
- Konsistensi Padat Tidak dapat terkaji
 - Warna dan bau Kuning kecoklatan, bau Tidak dapat terkaji
khas
- Kesuliatan Tidak ada Bed rest
- Upaya mengatasi Tidak ada Tidak ada
BAK
- Frekuensi/pola 3-4x/hari 3-4x/hari
- Konsistensi Cair Cair
- Warna dan bau Warna kuning, bau khas Kuning Jernih
- Kesuliatan Tidak ada Bed rest total
- Upaya mengatasi Tidak ada Tidak ada

J. Pola Tidur-Istirahat
Jenis Rumah Rumah Sakit
Tidur siang
- Lamanya 1 jam 2 jam
- Jam .... s/d .... 12.00 – 13.00 12-14.00
- Kenyamanan setelah Nyaman Nyaman
tidur
Tidur malam
- Lamanya 6 jam 8 jam
- Jam .... s/d .... 23.00 – 05.00 21.00-05.00
- Kenyamanan setelah Nyaman Nyaman
tidur
- Kebiasaan sebelum Tidak ada Tidak ada
tidur
- Kesuliatan Tidak ada Bed rest total
- Upaya mengatasi Tidak ada Tidak ada

K. Pola Kebersihan Diri

Jenis Rumah Rumah Sakit
- Mandi/frekuensi 2x/hari 1x/hari (pagi diseka)
- Penggunaan sabun Menggunakan sabun Menggunakan sabun
- Keramas/frekuensi 1x/minggu Belum keramas saat
pengkajian
- Penggunaan shampoo Menggunakan shampoo Tidak menggunakan shampoo
- Gosok gigi/frekuensi 2x/hari 1x/hari
- Penggunaan odol Menggunakan odol Kasa dan NS
- Ganti baju/frekuensi 2x/hari 1x/hari
- Memotong kuku/frekuensi 1x/minggu Belum potong kuku
- Kesulitan Tidak ada Bed rest total
- Upaya yang dilakukan Tidak ada Dibantu perawat

L. Pola Toleransi-Koping Stres

 1. Pengambilan keputusan: (√ ) sendiri ( ) dibantu orang lain, sebutkan :............
2. Masalah utama terkait dengan perawatan di RS atau penyakit (biaya, perawatan diri,
dll): Pasien terdaftar sebagai pasien BPJS
3. Yang biasa dilakukan apabila stress/mengalami masalah: klien mengatakan jika
terdapat masalah akan bercerita kepada istri untuk mendapatkan solusi
4. Harapan setelah menjalani perawatan: klien berharap klien bisa sehat kembali dan
bisa berkumpul dengan keluarga
5. Perubahan yang dirasa setelah sakit: waktu-waktu klien banyak dihabiskan di rumah
sakit dan harus bedrest

M. Konsep Diri
1. Gambaran diri: klien mengatakan tidak bisa beraktifitas dan bekerka dengan kondisi
tubuhnya saat ini
2. Ideal diri: klien adalah seorang kepala rumah tangga dan seorang ayah yang mencari
nafkah untuk keluarga
3. Harga diri: klien tidak merasa rendah diri karena istri dan keluarga selalu menemani
dan mendukung dalam upaya penyembuhan klien
4. Peran: klien adalah kepala rumah tangga dan seorang ayah bagi anak-anaknya
5. Identitas diri: Tn. N berusia 54 tahun, berjenis kelamin laki-laki, berpakaian dan
berperilaku sesuai dengan jenis kelaminnya.

N. Pola Peran & Hubungan

1. Peran dalam keluarga: suami dan ayah
2. Sistem pendukung: suami/istri/anak/tetangga/teman/saudara/tidakada/lain-lain,
sebutkan: istri dan anak-anak
3. Kesulitan dalam keluarga: Tidak ada
( ) Hub. dengan orang tua ( ) Hub.dengan pasangan
( ) Hub. dengan sanak saudara ( ) Hub.dengan anak
( ) Lain-lain sebutkan,
4. Masalah tentang peran/hubungan dengan keluarga selama perawatan di RS: istri klien
berharap klien bisa beraktivitas kembali dan berkumpul dengan anak dan keluarga
5. Upaya yg dilakukan untuk mengatasi: keluarga mendampingi klien setiap hari dan
segera datang jika dibutuhkan di ruangan.

O. Pola Komunikasi
1. Bicara: (√) ) Normal (√)) Bahasa utama: Indonesia
( ) Tidak jelas (√)) Bahasa daerah: Jawa
( ) Bicara berputar-putar ( ) Rentang perhatian: datar
(√) ) Mampu mengerti pembicaraan orang lain (√)) Afek: ada feedback
2. Tempat tinggal:
 (√ ) Sendiri
( ) Kos/asrama
( ) Bersama orang lain, yaitu: orang tua klien
3. Kehidupan keluarga
a. Adat istiadat yg dianut: Jawa
b. Pantangan & agama yg dianut: Tidak ada
c. Penghasilan keluarga: ( ) < Rp. 250.000 ( ) Rp. 1 juta – 1.5 juta
( ) Rp. 250.000 – 500.000 ( ) Rp. 1.5 juta – 2 juta
( ) Rp. 500.000 – 1 juta ( √ ) > 2 juta

P. Pola Seksualitas
1. Masalah dalam hubungan seksual selama sakit: (√) tidak ada ( ) ada
2. Upaya yang dilakukan pasangan: (istri)
(√) perhatian (√) sentuhan ( ) lain-lain, seperti,

Q. Pola Nilai & Kepercayaan

1. Apakah Tuhan, agama, kepercayaan penting untuk Anda, Ya/Tidak
2. Kegiatan agama/kepercayaan yg dilakukan dirumah (jenis & frekuensi): Sholat 5 waktu
3. Kegiatan agama/kepercayaan tidak dapat dilakukan di RS: Klien tidak bisa sholat
seperti biasanya
4. Harapan klien terhadap perawat untuk melaksanakan ibadahnya: Tidak ada

R. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan Umum: lemah
Terbaring ditempat tidur dengan kondisi semi fowler 300, terpasang, terpasang infus
pada kedua tangan, terpasang oksigen nasal canul 3 Lpm.
a. Kesadaran: compos mentis, GCS 456
b. Tanda-tanda vital: Tekanan Darah : 130/80 mmHg
Suhu : 36,8oC
Nadi : 88x/menit
RR : 20 x/menit

 LILA = 29 cm  MAP = (Sistole + 2Diastole) :3

= NORMAL = (130+ 2 .80): 3
= 96,6 mmHg (N= 70-100 mmHg)

IMT = 70: (1,70)2 kg/m2
= 24,22 kg/m2
(N: 19.50-24,99 kg/m2 ) NORMAL
2. Kepala & Leher
a. Kepala:
- Inspeksi: rambut sedikit berminyak, tidak ada massa dan tidak ada nyeri tekan,
rambut berwarna hitam dan sedikit tampak beruban, tidak terdapat oedem pada
wajah
- Palpasi: Tidak teraba adanya massa dan oedema
b. Mata:
- Inspeksi: Konjungtiva tidak anemis, pupil mata kanan dan kiri berespon terhadap
cahaya, dan tidak ada ikterik, penglihatan mata normal tidak kabur.
+ +
c. Hidung:
- Inspeksi: terpasang oksigen dengan masker nasal canule 3 Lpm, tidak ada
perdarahan, tidak ada benjolan pada hidung, indra penciuman normal
d. Mulut & tenggorokan:
- Inspeksi: Mukosa bibir kering, tidak ada perdarahan gusi.
e. Telinga:
- Inspeksi: tidak ada serumen ditelinga, tidak terdapat adanya benjolan, dan
fungsi pendengaran telingan kanan dan kiri normal.
- Palpasi : tidak ada nyeri tekan
f. Leher:
- Inspeksi: tidak ada pembesara vena jugularis, tidak ada kekakuan
- Palpasi : tidak teraba adanya massa dan tidak ada nyeri tekan
3. Thorak & Dada:
 Jantung
- Inspeksi:tidak terlihat pulsasi ictus kordis di ICS 5
- Palpasi: pulsasi ictus kordis teraba di ICS 5 midclavicula sinistra, N : 88 x/menit
- Perkusi: terdengar suara dullness hingga ke arah lateral
- Auskultasi: BJ S1 dan S2 normal, tunggal, regular lup dup
 Paru
- Inspeksi: tampak post insersi tertutup kasa dan hipavik serta tidak ada
rembesan atau perdarahan, tampak penggunaan otot bantu nafas, tidak ada
perdarahan
- Palpasi: terdapat ada nyeri tekan pada area sekitar dada kanan
- Perkusi: terdengar bunyi sonor
- Auskultasi:
Ronkhi Wheezing
- - - -
- - - -
- - - -
4. Payudara & Ketiak
Tidak ada benjolan dan nyeri tekan.
5. Punggung & Tulang Belakang
Tidak ada perubahan bentuk tulang belakang, seperti lordosis, kifosis, dan scoliosis.
Ada trauma dan ada jejas, terdapat nyeri tekan.
6. Abdomen dan pinggul
 Inspeksi: bentuk flat, tidak tampak ada luka.
 Palpasi: tidak ada nyeri tekan abdomen, terdapat nyeri tekan pada pinggul, skala
nyeri 5, nyeri memberat saat bergerak
 Perkusi: thimpani
 Auskultasi: bising usus (+)10x/menit
7. Genetalia & Anus
 Inspeksi: tidak terpasang kateter
 Palpasi: tidak dapat dikaji
8. Ekstermitas  Kekuatan
 Ekstermitas Atas: otot

- Tidak ada edema pada tangan kanan dan kiri 4 4

3 3
- Tidak ada luka,
- Pergerakan normal
- warna kulit tidak pucat, akrat hangat
- terpasang infus pada kedua tangan
 Ekstermitas Bawah:
- Tidak ada edema
- Terdapat luka di kaki kiri dan terbalut kasa dan hipavik, kondisi balutan bersih
serta tidak ada perdarahan
9. Sistem Neorologi
Reflek fisiologis : +/+
Reflek patologis
- tidak ada Babinski
- tidak ada reflek hofman
- tidak ada chaddock
10. Kulit & Kuku
a. Kulit : Warna sawo matang, tidak ada kepucatan/sianosis. Turgor kulit <2 detik
b. Kuku : Kuku klien bersih dan CRT <2 detik
S. Hasil Pemeriksaan Laboraturium
Pemeriksaan Hasil Nilai Normal Intepretasi
30-04-2019
Elektrolit Serum
Natrium 137 mmol/L 136-145 N
Kalium 3,86 mmol/L 3,5-5,0 N
Klorida 105 mmol/L 98-106 N
30-04-2019
Urinalisis
Warna Keruh
pH Kuning
Berat Jenis 6,5 4,5-8,0 N
Glukosa 1,020 1,005 - 1,030 N
Protein Negatif Negatif N
Keton 1+ Negatif H
Bilirubin Negatif Negatif N
Urobilinogen 3,2 umol/L <17 N
Nitrit Negatif Negatif N
Leukosit 2+ Negatif H
Darah 3+ Negatif H
10X
Epitel 14,4 LPK ≤1 H
Silinder Negatif LPK N
40X
Eritrosit 382 LPB ≤3 H
Eumorfik 95%
Dismorfik 5%
Leukosit 43,6 LPB ≤5 N
Kristal - LPB
Bakteri 42,2 x 103/mL ≤23 x103/mL H

30-04-2019
Hb 15,00 g/dl 11,4 – 15,7 N
Eritrosit 5,12 106/ʮL 4,0 – 5,0 H
Leukosit 9,30 103/ ʮL 4,7 – 11,3 N
Hematokrit 43,10 % 38 – 42 H
Trombosit 283 . 103/ ʮL 142 – 424 N
MCV 84,20 fL 80-93 N
MCH 29,30 pg 27-31 N
MCHC 34,60 g/dL 32-36 N
RDW 13,20 % 11,5-14,50 N
MPV 10,9 fL 7,2-11,1 N
P-LCR 24,8 % 15,0-25,0 N
PCT 0,28 % 0,150-0,400 N
HITUNG JENIS
Eosinofil 1,3 % 0-4 N
Basofil 0,3 % 0-1 N
 Neutrofil 56,2 % 51-67 N
Limfosit 34,9 % 25-33 H
Monosit 7,5 % 2-5 H
Immature 0,50%
Granulosit
Lain-Lain Diff Count
1/2/0/42/48/7
EVALUASI
HAPUSAN DARAH
Eritrosit Monokrom normositik
Leukosit Kesan jumlah normal
Atypical limfosit (+)
Trombosit Kesan jumlah normal
Giant trombosit (+)
FAAL HEMOSTATIS
PPT
Pasien 9,80 detik 9,4-11,3 N
Kontrol 10,9 detik
INR 0,94 < 1,5 N
APTT
Pasien 25,20 detik 24,6-30,6 N
Kontrol 25,0 detik
FAAL HATI
AST/ SGOT 16 U/L 0-40 N
ALT/ SGPT 19 U/L 0-41 N
Albumin 4,19 g/dL 3,5-5,5 N
METABOLISME
KABOHIDRAT
Glukosa Darah 102 mg/dL <200 N
Sewaktu
FAAL HATI
Ureum 19,60 mg/dL 16,6-48,5 N
Kreatinin 0,96 mg/dL <1,2 N
Keterangan:
H : High
L : Low
N : Normal
T. Hasil Pemeriksaan
Foto Lumbosacral AP
12 Februari 2019
- Persiapan penderita cukup
baik
- Bayangan udara dalam usus
normal. Hepar dan lien
normal
- Tampak Calficatie/ batu
pada ginjal kanan kiri
- Psoas shadow kanan, kiri
symmetric normal
- Tulang-tulang lainnya
normal
Kesimpulan: Nefrolithiasis
bilateral
EKG
26 Februari 2019
- Persiapan penderita cukup
baik
- Bayangan udara dalam usus
normal. Hepar dan lien
normal
- Countour ginjal kanan dan
kiri normal. Tampak
gambaran DJ Stent pada
kedua ujungnya melingkar,
tampak batu ginjal kiri pole
bawah
- Psoas shadow kanan, kiri
symmetric normal
- Tulang-tulang lainnya
normal
Kesimpulan:
1. Pemasangan DJ Stent pada
Tr Urinarius sinistra
2. Nefrolithiasis sinistra
 Foto Thorax

COR :
Bentuk dan ukuran dalam batas
normal

PULMO:
- Infiltrat proses (-)
- Corakan bronkcovaskular
normal
- Keduan hilus Normal
- Sinus dan Hemidiapragma
normal

Kesimpulan :
COR dan PULMO normal

U. Terapi
a. Bed rest dengan Head up 300
Posisi head up 30o bertujuan untuk mencegah terjadinya peningkatan intrakranial.
b. Oksigen dengan nasal canul 3 Lpm
Pemberian terapi oksigen bertujuan untuk meningkatkan oksigenasi tubuh sehingga
suplai oksigen ke seluruh jaringan tubuh terpenuhi.
c. IVFD NS 0,9% 20 tpm (1500 cc/24 jam)
Pemberian cairan infus NS 0,9% berfungsi untuk maintenance kebutuhan cairan tubuh
dengan komposisi yang hampir sama dengan cairan tubuh.
d. Amniodaron syiring 300mg selama 6 jam
Amiodarone merupakan obat untuk antiarimia dan antiangina. Amiodaron
meningkatkan durasi aksi dari otot ventrikel dan atial dengan menginhibisi Na,K-
Aktivated miokard adenosine trifosfat yang akan menghasilkan penurunan detak
jantung dan resistensi vascular.
e. Inj Santagesic 3x 1 gr
Santagesic merupakan jenis non steroid dengan menghambat enzim COX-3
(siklooksigenase-3) yang menghasilkan senyawa prostaglandin. Senyawa
prostaglandin merupakan senyawa yang dapat menyebabkan reaksi peradangan
berupa nyeri, demam, hingga pembengkakan.

V. Persepsi Klien Terhadap Penyakitnya

Klien mengatakan bahwa kondisinya saat ini adalah sebuah musibah dan karena kurang
berhati dalam menjaga makanan. Sehingga kedepannya klien mengungkapkan akan lebih
berhati-hati lagi.
W.Kesimpulan
Tn. N diruang 12 HCU dengan rencana pro PCNL jika kondisi membaik dank u baik .
Berdasarkan hasil pengkajian didapatkan : GCS 456, TD : 130/80 mmHg, N : 88 x/menit,
RR : 20 x/menit, Suhu : 36,8 0C, SPO2 : 100% dengan nasal canule 3 Lpm. Klien juga
mengeluh nyeri disaluran kencing dan memberat saat kencing serta nyeri skala 5 pada
pinggang hilang timbul dan memberat saat bergerak miring ke kanan dan ke kiri sehingga
klien mengalami masalah nyeri akut. Klien mengatakan aktivitas sehari hari terganggu
karena untuk bergerak dan berpindah tempat saja merasa kesakitan sehingga klien
mengalami masalah keperawatan hambatan mobilitas fisik. Selain itu klien Klien
mengatakan sudah mengetahui penyakitnya dan mengetahui jika akan dilakukan operasi
untuk pelepasan alat pada saluran kencingnya serta pengambilan batu ginjalnya, tetapi
klien mengungkapkan cemas dengan tindakan operasi yang akan dijalaninya.
X. Perencanaan Pulang
 Tujuan pulang: Singosari Malang
 Transportasi pulang: Mobil
 Dukungan keluarga: istri dengan memberikan perhatian, memenuhi kebutuhan ADL
klien, nutrisi untuk klien, melakukan perawatan pada luka post operasi dan melatih
melatih mobilisasi.
 Antisipasi bantuan biaya setelah pulang: biaya JKN
 Antisipasi masalah perawatan diri setalah pulang: pembatasan aktivitas, asupan cairan
dan makanan
 Pengobatan: mengkonsumsi obat yang sudah diresepkan
 Rawat jalan ke: poli bedah
 Hal-hal yang perlu diperhatikan di rumah: Pembatasan aktivitas sehari-hari klien,
konsumsi makanan tinggi kalori dan protein, mobilisasi, serta perhatikan tanda dan
gejala infesi pada luka post operasi.
 Keterangan lain: Tidak ada

BALANCE CAIRAN  GFR = (140-umur)x BB

Input Cairan Creatinin x 72
Infus : 1500 cc/24jam
= (140-54) x 70
Minum : 1000 cc/24 jam
Terapi obat : 50 cc+ 0,96 x72
2550 cc = 6020 : 69,12
Output Cairan
= 86 ml/mnt//1,73m2
Urin : 2500 cc/24 jam
IWL : 250 cc + NORMAL
2550 cc
Balance Cairan
= Intake cairan – Output Cairan = 2550cc-2500cc = 0 cc
 ANALISA DATA
Masalah
No. Data Etiologi
Keperawatan
1 DS: Fator risiko  Dehidrasi Nyeri akut
- klien mengatakan nyeri (kurangnya minum air putih, Pola
disaluran kencing dan konsumsi minuman bersoda,
memberat saat kencing serta riwayat keluarga batu ginjal
nyeri skala 5 pada pinggang ↓
hilang timbul dan memberat Pengendapan garam mineral.
saat bergerak miring ke kanan Infeksi
dan ke kiri Mengubah pH urin dari asam
- Keluhan nyeri dirasakan menjadi alkalis
Memberat sejak 1 bulan ± ↓
yang lalu Pembentukan batu ginjal
- Klien mengatakan dulu ia (Nefrolithiasis)
memiliki kebiasaan jarang ↓
minum air putih dan lebih Obstruksi/ Penyumbatan di ginjal
sering minum minuman ↓
bersoda untuk menambah Inflamasi
energi karena pekerjaanya ↓
yang membutuhkan banyak Merangsang pelepasan bradikinin
tenaga dan sitokinin
- Pengkajian PQRST: ↓

P: Left middle lower role renal Merangsang respon nyeri di

stone+Right lower role hipotalamus dan mempersepsikan

stone+Left DJ stent insisi nyeri

Q : Terasa cenut-cenut dan ↓

terbakar Klien mengeluh nyeri pada pinggul

R : Saluran kencing sampai tulang belakang, skala nyeri

S : skala nyeri 5 6, nyeri memberat saat bergerak,

T : Saat istirahat dan Tekanan Darah : 130/80 mmHg,

memberat saat bergerak Suhu : 37oC, Nadi : 88x/menit,

RR :20 x/menit

DO: ↓

- Klien tampak meringis Nyeri akut

kesakitan saat mencoba

menggerakkan badan
- Tekanan Darah : 130/80
 mmHg
- Suhu : 36,8oC
- Nadi : 88x/menit
- RR : 20 x/menit
- Ekspresi nyeri :

- Diagnosa Medis
- Nefrolithiasis bilateral
- Pemasangan DJ Stent
pada Tr Urinarius sinistra
- Left middle lower role
renal stone
- Right lower role stone
2 DS: Fator risiko  Dehidrasi Hambatan
Klien mengatakan aktivitas sehari (kurangnya minum air putih, Pola Mobilitas Fisik
hari terganggu karena untuk konsumsi minuman bersoda,
bergerak dan berpindah tempat riwayat keluarga batu ginjal
saja merasa kesakitan ↓
Pengendapan garam mineral.
DO: Infeksi
- K/U lemah Mengubah pH urin dari asam
- ADL (mandi, berpindah, menjadi alkalis
eliminasi, makan) dibantu oleh ↓
perawat dan istri Pembentukan batu ginjal
- Kekuatan otot (Nefrolithiasis)
↓
4 4 Obstruksi/ Penyumbatan di ginjal
3 3
↓
Inflamasi
↓
Merangsang pelepasan bradikinin
dan sitokinin
↓
Merangsang respon nyeri di
hipotalamus dan mempersepsikan
 nyeri
↓
Klien mengeluh nyeri pada pinggul
sampai tulang belakang, skala nyeri
6, nyeri memberat saat bergerak,
Tekanan Darah : 130/80 mmHg,
Suhu : 37oC, Nadi : 88x/menit,
RR :20 x/menit
↓
Gangguan rasa nyaman karena nyeri
↓
Hambatan Mobilitas Fisik

3 DS: Pembentukan batu ginjal Defisit

Klien mengatakan tidak bisa (Nefrolithiasis) Perawatan Diri
aktivitas secara mandiri ↓
Obstruksi/ Penyumbatan di ginjal
DO: ↓
- K/U lemah Inflamasi
- Pemeriksaan fisik: rambut ↓
klien berminyak dan belum Merangsang pelepasan bradikinin
keramas dan sitokinin
- ADL (mandi, berpindah, ↓
eliminasi, makan) dibantu oleh Merangsang respon nyeri di
perawat dan istri hipotalamus dan mempersepsikan
nyeri
↓
Gangguan rasa nyaman
↓
Hambatan Mobilitas Fisik
↓
Bed rest total
↓
Gangguan pemenuhan ADL secara
mandiri
↓
Defisit Perawatan Diri
4 DS :
Klien mengatakan sudah
mengetahui penyakitnya dan
mengetahui jika akan dilakukan
operasi untuk pelepasan alat
pada saluran kencingnya serta
pengambilan batu ginjalnya,
tetapi klien mengungkapkan
cemas dengan tindakan operasi
yang akan dijalaninya..
DO :
- K/U lemah
- Klien tampak mengulang
ulang pembicaraan agak
takut
- Tampak keringat dingin
- Akral dingin
- Raut wajah tampak cemas
- Tekanan Darah : 130/80
mmHg, Suhu : 36,8oC,
Nadi: 88x/menit, RR :20
x/menit
- Klien direncanakan PNCL
DS :
- Klien mengatakan sakitnya
sering kambuh
- Klien mengatakan dulu ia
memiliki kebiasaan jarang
minum air putih dan lebih
sering minum minuman
bersoda
DO :
- Klien tampak bingung dan
menyadari kebiasaa pola
hidup yang kurang baik
Pembentukan batu ginjal Anxietas
(Nefrolithiasis)
↓
Obstruksi/ Penyumbatan di ginjal
↓
Akan dilakukan pengambilan DJ
Stent dan operasi pengambilian
ginjal pro PNCL
↓
Informasi prosedur yang kurang
↓
Menimbulkan perasaan takut
↓
Anxietas
(Nefrolithiasis) Defisit
↓ Pengetahuan
Akibat dari pola minum yang tidak
baik (kurangnya minum air putih dan
seringnya minum minuman bersoda)
↓
Sakit yangdibiarkan
Kurang informasi jika merupakan
penyakit yang mudah kambuh
↓
Kurangnya paparan informasi
↓
- Diagnosa : Nefrolithiasis Defisit Pengetahuan

DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN

(Berdasarkan Prioritas)

No. TANGGAL DIAGNOSA KEPERAWATAN TANGGAL TANDA

Dx MUNCUL TERATASI TANGAN
1 07-05-2019 Nyeri akut b.d agens cedera fisik
(inflamasi nefrolithiasis/ batu ginjal)
2 07-05-2019 Hambatan mobilitas fisik b.d ganguan
musculoskeletal akibat nyeri pada pinggul
3 07-05-2019 Anxietas b.d kurangnya informasi terkait
prosedur operasi
4 07-05-2019 Defisit perawatan diri b.d kelemahan
akibat nyeri
5 07-05-2019 Defisit Pengetahuan b.d kurangnya
paparan informasi terkait penyakit
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Diagnosa Keperawatan No. 1

Nyeri akut
Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2 x 24 jam, nyeri yang dirasakan
berkurang dan dapat dikontrol.
Kriteria Hasil : Sesuai skala NOC
NOC : Pain Level
Indikator 1 2 3 4 5
Level nyeri ≥7 5-6 3-4 1-2 0

Ekspresi
nyeri

TD Sistole >150 141-150 131-140 121-130 100-120

TD Sistole >120 101-120 91-100 81-90 70-80

Nadi >130 120-129 110-119 101-109 60-100

Keterangan Penilaian :
1. : Sangat berat
2. : Berat
3. : Sedang
4. : Ringan
5. : Tidak mengalami

Intervensi NIC: Pain Management

1. Kaji klien secara komperehensif
2. Amati isyarat non verbal terkait keluhan nyeri
3. Monitor TTV terhadap nyeri (tekanan darah, nadi, RR, suhu)
4. Ajarkan teknik non farmakologi untuk mengurangi nyeri, seperti distraksi dan nafas dalam
5. Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian obat anti nyeri (Santagesic 3x1 gr)

Diagnosa Keperawatan No. 2

Hambatan mobilitas fisik
Tujuan : Setelah dilakukan tindakan 3 x 24 jam perubahan mobilitas meningkat secara
sederhana.
Kriteria Hasil : Didapatkan skor 4 pada setiap indikator NOC
NOC : Ambulasi dan Toleransi Aktivitas
No Indikator 1 2 3 4 5
 1 Kekuatan 1 (tidak 2 (kontraksi 3 (hanya 4(mampu 5
tubuh ada otot dapat mampu menggerakkan (menggerakkan
bagian kontraksi dipalpasi melawan persendian persendian
atas otot) tanpa gravitasi) dengan gaya dalam lingkup
gerakan gravitasi, gerak penuh,
persendian) mampu melawan
melawan gravitasi tahan
dengan tahan penuh)
sedang)
2 Kekuatan 1 (tidak 2 (kontraksi 3 (hanya 4 (mampu 5 (menggerakkan
tubuh ada otot dapat mampu menggerakkan persendian
bagian kontraksi dipalpasi melawan persendian dalam lingkup
bawah otot) tanpa gravitasi) dengan gaya gerak penuh,
gerakan gravitasi, melawan
persendian) mampu gravitasi tahan
melawan penuh)
dengan tahan
sedang)
3 Kemudah Tidak Dibantu 3 Dibantu 2 Dibantu 1 orang Mandiri
an ADLs mampu orang orang
Keterangan :
1 : Sangat terganggu
2 : Banyak terganggu
3 : Cukup terganggu
4 : Sedikit terganggu
5 : Tidak terganggu

Intervensi NIC : Terapi Latihan: Ambulasi

1. Tentukan batasan pergerakan ektremitas
2. Lindungi pasien selama latihan
3. Ajarkan gerakan ROM pasif pada pasien, seperti miring kanan dan miring kiri serta duduk
sesuai kemampuan pasien
4. Berikan kemudahan dalam ADL, seperti makan minum, toileting

Diagnosa Keperawatan No. 3

Ansietas b.d stressor prosedur tindakan operasi
Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan 2 x 24 jam, kecemasan yang dirasakan
keluarga dapat berkurang
Kriteria Hasil : sesuai indikator NOC
NOC : Kontrol anxietas
No. Indikator 1 2 3 4 5
1 Bertanya terus menerus
2 Kepanikan

Keterangan Penilaian :
1. Sangat terlihat
2. Terlihat
3. Cukup terlihat
4. Tidak terlihat
5. Sangat tidak terlihat

Intervensi NIC: Pengajaran: Tindakan Preoperativ

1. Informasikan kepada pasien dan keluarga jadwal, waktu dan lokasi yang akan dilakukan
tindakan operasi (insisi pada ginjal)
2. Informasikan kepada pasien dan keluarga lama tindakan operasi ±1-2 jam tergantung
pada kemudahan pengambilan batu ginjal
3. Berikan terapi relaksasi nafas dalam untuk mengurangi kecemasan
4. Berikan informasi kepada pasien bahwa akan dilakukan puasa ± jam8 sebelum tindakan
operasi
5. Berikan informasi kepada klien dan keluarga bahwa klien akan dilakukan anestesi/ bius
general (pasien di tidurkan) untuk selama tindakan operasi

Diagnosa Keperawatan No. 4

Defisit perawatan diri b.d kelemahan otot dalam melakukan pemenuhan ADLs secara
mandiri akibat nyeri
Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan, pasien tampak bersih dan terawat
Kriteria Hasil : didapatkan skor sesuai indicator NOC
NOC : Self care : Activities Daily Living
No. Indikator 1 2 3 4 5
1. Makan
2 Toileting
4 Berpakaian
5 Mandi

Keterangan Penilaian :
1 : tidak mau dan tidak mampu sama sekali
2 : mau melakukan
3 : mau dan mampu melakukan dengan bantuan total
4 : mau dan mampu melakukan sedikit bantuan
5 : mau dan mampu melakukan dengan mandiri

NIC: Makan
1. Bantu pasien untuk makan dengan menyuapi diit lunak TKTP
2. Memotivasi klien klien makan secara mandiri
3. Membantu memandirikan pasien untuk makan secara mandiri
NIC : Mandi
1. Mandikan pasien dengan suhu yang hangat
2. Monitor kondisi kulit ketika memandikan
3. Gunakan minyak untuk kulit kering dan menghangatkan kulit
4. Monitor kemampuan fisik saat memandikan
NIC : Berpakaian
1. Bantu pasien berpakaian setelah mandi

Diagnosa Keperawatan 5
Defisit Pengetahuan bd Defisiensi Informasi terkait penyakit
Tujuan :Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1x24 jam, klien dan keluarga mengetahui
penyakitnya
Kriteria Hasil :Didapatkan skor NOC sesuai target
NOC : Pengetahuan: Proses Penyakit
No. Indikator 1 2 3 4 5
1 Karakter spesifik penyakit
2 Faktor penyebab
3 Tanda dan gejala penyakit
4 Proses perjalanan
5 Manfaat manajeman penyakit
Keterangan Penilaian :
1. Tidak tahu
2. Pengetahuan sedikit
3. Pengetahuan cukup
4. Pengetahuan banyak
5. Pengetahuan sangat banyak

Intervensi NIC : Pengajaran : Proses Penyakit

1. Kaji tingkat pengetahuan klien terkait penyakit
2. Jelaskan tanda dan gejala yang umum dari penyakit, termasuk kekambuhan atau
penyakit dapat muncul kembali jika tidak diimbangi dengan pola hidup yang kurang baik
3. Jelaskan mengenai proses penyakit (riwayat keluarga, pola hidup/ makan yang kurang
baik, kurangnya minum air putih dalam sehari)
4. Diskusikan perubahan gaya hidup (mengkonsumsi air putih minimal 2-2,5 liter/ hari) dan
menghindari kebiasaan minuman bersoda
 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Nama klien : Tn N Tanggal pengkajian : 07-05-2019

Diagnosa medis : Nefrolithiasis

No. Dx. TTD &

Tgl Jam Tindakan Keperawatan Respon Klien
Kep NamaTerang
07-05- 1 21.30-21.35 1. Mengkaji klien secara komperehensif S: Nanda Veir
2019 21.35-21.37 2. Mengobservasi isyarat non verbal terkait Klien mengatakan nyeri masih hilang dan timbul
keluhan nyeri sehingga sulit bergerak
22.00-22.10 3. Memonitor TTV terhadap nyeri (tekanan O:
darah, nadi, RR, suhu) -
K/U cukup
22.10-22.15 4. Mengajarkan teknik non farmakologi un- -
Posisi tidur semi fowler 30o
tuk mengurangi nyeri, seperti distraksi -
TD: 130/90 mmHg, N: 84 x/menit, RR : 21 x/
dan nafas dalam menit, S: 36oC
23.00-23.05 5. Kolaborasi dengan dokter untuk pembe- -
Klien tampak berkeringat
rian obat anti nyeri (Santagesic 3x1 gr) -
Skala nyeri 5
-
Terpasang oksigen masker nasal canul 3 Lpm
-
Klien tampak meringis kesakitan jika bergerak
-
Akral hangat
-
Klien melakukan relaksasi nafas dalam (+)
-
Kolaborasi dengan tim medis pemberian obat
antagesic 3x1 gr (+)
A : Masalah teratasi sebagian
P : Melanjutkan intervensi 1-5
08-05- 2 05.00-05.05 1. Menentukan batasan pergerakan ektremi- S :
2019 tas Klien mengatakan bisa melakukan aktivitas miring
05.05-05.07 2. Melindungi pasien selama latihan kanan dan miring kiri tetapi pergerakan terbatas
05.07-05.20 3. Mengajarkan gerakan ROM pasif pada dan nyeri saat bergerak
pasien, seperti miring kanan dan miring O:
kiri serta duduk sesuai kemampuan -
K/U cukup
pasien -
Klien sesekali duduk dengan bantuan perawat
05.20-06.00 4. Memberikan kemudahan dalam ADL, -
Klien tampak meringis kesakitan jika bergerak
seperti makan minum, toileting -
Akral hangat
-
Terapi latihan ROM pasif (+)
-
Klien mampu menggerak gerakan ektremitas
atas dan bawah
A : Masalah teratasi sebagian
P : Melanjutkan intervensi 1-4
08-05- 3 06.00-06.10 1. Menformasikan kepada pasien dan S:
2019 keluarga jadwal, waktu dan lokasi yang - Klien mengatakan cemas dan khawatir dengan
akan dilakukan tindakan operasi (insisi rencana operasinya
pada ginjal), untuk jadwal menunggu -
Klien mengatakan ingin segera di lakukan
kepastian dan dipastika segara minggu ini. operasi dan dapat bera
06.10-06.12 2. Meginformasikan kepada pasien dan
keluarga lama tindakan operasi ±1-2 jam O:
tergantung pada kemudahan pengambilan -
K/U cukup
batu ginjal -
Posisi tidur semi fowler 30o
06.12-06.16 3. Memberikan terapi relaksasi nafas dalam -
RR : 21 x/ menit
untuk mengurangi kecemasan
 4. Memberikan informasi kepada pasien -
Klien tampak berkeringat
06.16-06.17 bahwa akan dilakukan puasa ± jam8 -
Akral dingin
sebelum tindakan operasi -
Klien mengungkan kecemasannya
5. Memberikan informasi kepada klien dan -
Wajah tampak cemas
06.17-06.20 keluarga bahwa klien akan dilakukan -
Edukasi jadwal operasi (+)
anestesi/ bius general (pasien di tidurkan) -
Edukasi persiapan preoperative (+)
untuk selama tindakan operasi -
Memotivasi klien persiapan pre operativ (+)
A : Masalah teratasi sebagian
P : Melanjutkan intervensi 1-5
 CATATAN PERKEMBANGAN
NAMA KLIEN : Tn.N TANGGAL : 08-05-2019
DX. MEDIS : Nefrolithiasis RUANG : 12 HCU
DX. KEPERAWATAN : Nyeri Akut
S O A P I E
- Klien mengatakan -
K/U cukup Masalah Lanjutkan 1. Mengkaji klien secara kom- S: S :
nyeri kadang hi- - belum Intervensi perehensif
Posisi tidur semi Klien mengatakan masih nyeri hilang timbul saat
lang timbul teratasi (1,2,3,4,5)
fowler 30o 2. Mengobservasi isyarat non bergerak
-
TD: 130/80 verbal terkait keluhan nyeri O:
mmHg, N: 82 3. Memonitor TTV terhadap -
K/U cukup
x/menit, RR : 20 nyeri (tekanan darah, nadi, -
Posisi tidur semi fowler 30o
x/ menit, S: 36oC RR, suhu) -
TD: 130/80 mmHg, N: 82 x/menit, RR : 20
-
Klien tampak 4. Mengajarkan teknik non x/ menit, S: 36oC
berkeringat farmakologi untuk mengu- -
Skala nyeri 4
-
Skala nyeri 5 rangi nyeri, seperti distraksi -
Terpasang oksigen masker nasal canul 3
dan nafas dalam
Lpm
5. Kolaborasi dengan dokter -
Klien tampak meringis kesakitan jika
-
Terpasang untuk pemberian obat anti
bergerak
oksigen masker nyeri (Santagesic 3x1 gr) -
Akral hangat
nasal canul 3 -
Klien melakukan relaksasi nafas dalam (+)
Lpm -
Kolaborasi dengan tim medis pemberian obat
-
Klien tampak antagesic 3x1 gr (+)
meringis A : Masalah teratasi sebagian
kesakitan jika
P : Melanjutkan intervensi 1-5
bergerak
-
Akral hangat
 CATATAN PERKEMBANGAN
NAMA KLIEN : Tn.S TANGGAL : 08-05-2018
DX. MEDIS : Nefrolithiasis RUANG : 12 HCU
DX. KEPERAWATAN : Hambatan Mobilitas Fisik
S O A P I E
- Klien mengatakan -
K/U cukup Masalah Lanjutkan 1. Menentukan batasan perger- S :
nyeri di pinggulnya - belum Intervensi akan ektremitas Klien mengatakan sudah melatih mobilisasi
Klien sesekali
Teratasi (1,2,3,4)
dan ditambah duduk dengan 2. Melindungi pasien selama lati- miring kanan miring kiri
punggung terasa bantuan han
cedut-cedut jika berg- perawat 3. Mengajarkan gerakan ROM O:
erak -
Klien tampak pasif pada pasien, seperti mir- -
K/U cukup
- Klien mengatakan meringis ing kanan dan miring kiri serta -
Klien sesekali duduk
melatih tubuhnya un- kesakitan jika duduk sesuai kemampuan -
Klien tampak meringis kesakitan jika
tuk bergerak ke bergerak pasien bergerak
kanan dan kekiri -
Akral hangat 4. Memberikan kemudahan -
Akral hangat
terasa sakit -
Terapi latihan dalam ADL, seperti makan -
Terapi latihan ROM pasif (+)
ROM pasif (+) minum, toileting -
Klien mampu mobilitas miring kanan kiri
-
Klien beberapa secara mandiri
kali terlihat A : Masalah teratasi sebagian
mobilitas P : Melanjutkan intervensi 1-4
miring kanan
dan kiri
 CATATAN PERKEMBANGAN
NAMA KLIEN : Tn. N TANGGAL : 08-05-2018
DX. MEDIS : Nefrolithiasis RUANG : 12 HCU
DX. KEPERAWATAN : Anxietas
S O A P I E
- Klien mengungkap- -
K/U cukup Masalah Lanjutkan 1. Menginformasikan kepada S:
kan kecemasannya
-
Posisi tidur belum Intervensi pasien dan keluarga jadwal, - Klien mengatakan cemas dan khawatir
teratasi (1,2,3,4,5) waktu dan lokasi yang akan
serta keinginan untuk semi fowler dengan rencana operasinya
dilakukan tindakan operasi
segara di operasi 30 o
(insisi pada ginjal), hari -
Klien mengatakan ingin segera di lakukan
-
RR: 20 x/ kamis, 09-05-2019 pk 08.00 operasi dan dapat bera
2. Menginformasikan kepada
menit
pasien dan keluarga lama
-
mengungkan tindakan operasi ±1-2 jam O:
kecemasannya tergantung pada -
K/U cukup
- kemudahan pengambilan
Wajah tampak -
RR : 20 x/ menit
batu ginjal
cemas dan 3. Memberikan terapi relaksasi -
Klien tampak berkeringat
menanyakan nafas dalam untuk -
Klien mengungkan kecemasannya
kejelasan mengurangi kecemasan
-
4. Memberikan informasi Wajah tampak cemas
jadwal operasi kepada pasien bahwa akan -
Edukasi jadwal operasi hari Kamis, 09-05-
yang akan dilakukan puasa ± jam8
2019 pukul 08.00 WIB (+)
dijalaninya sebelum tindakan operasi
-
5. Memberikan informasi Edukasi persiapan preoperative (+)
kepada klien dan keluarga -
Memotivasi klien persiapan pre operativ (+)
bahwa klien akan dilakukan
A : Masalah teratasi sebagian
anestesi/ bius general
(pasien di tidurkan) untuk P : Melanjutkan intervensi 1-5
selama tindakan operasi
Ruang : 12 HCU
Nama Pasien : Tn. S
Diagnosa : Pneumothorax (D) + CF costae IV-V lateral (D)

EVALUASI
Hari/ No
Tanda
Tanggal/ Dx Evaluasi
Tangan
Jam Kep
08-05- 1 S:
2019 Klien mengatakan masih nyeri,hilang timbul dan memberat
saat kencing atau bergerak
O:
NOC: Pain Lelevl
Score
Indikator
Awl Tgt Akr
Level Nyeri 2 4 3
Ekpresi nyeri 2 4 4
TD Diastole 4 5 5
TD Sistol 5 5 4
Nadi 5 5 5
A: Masalah sesuai dengan NOC sudah teratasi/belum teratasi
P: Intervensi dihentikan / dilanjutkan dan didelegasikan sesuai
tindakan keperawatan 1-6

08-05- 3 S:
2019 Klien mengatakan sudah bisa secara mandiri melakukan
gerakan miring kanan dan miring kiri serta duduk secara
perlahan-lahan
O:
NOC: Ambulasi dan Toleransi Aktivitas
Score
Indikator
Awl Tgt Akr
Kekuatan tubuh bagian atas 4 5 5
Kekuatan tubuh bagian bawah 3 4 4
Kemudahan ADL 4 5 4
A: Masalah sesuai dengan NOC sudah teratasi/belum teratasi
P: Intervensi dihentikan / dilanjutkan dan didelegasikan sesuai
tindakan keperawatan 1-5
08-05- 4 S:
2019 Klien mengatakan siap untuk operasi besok dan menyerahkan
semuanya kepada Allah.

O:
NOC: Kontrol anxietas
Score
Indikator
Awl Tgt Akr
Bertanya terus menerus 3 5 5
Kepanikan/kecemasan 3 5 4

A: Masalah sesuai dengan NOC sudah teratasi/belum teratasi

P: Intervensi dihentikan / dilanjutkan dan didelegasikan sesuai
tindakan keperawatan no 3