JURUSAN KEPERAWATAN

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS BRAWIJAYA

PENGKAJIAN DASAR KEPERAWATAN

Nama Mahasiswa : Nanda Veir Yursyidah Tempat Praktik : R. 19

NIM : 180070301111061 Tgl. Praktik : 27 Mei-01 Juni 2019

A. Identitas Klien
Nama : Tn S.................................. No. RM : 114306xxx
Usia : 67 tahun Tgl. Masuk : 24-05-2019 pk 11.00
Jenis kelamin : Lk..................................... Tgl. Pengkajian : 27-05-2019 pk 14.00
Alamat : Tajinan, Malang................ Sumber informasi : Klien dan istri klien
No. telepon :Tidak terkaji....................... Nama klg. dekat yg bisa dihubungi: Ny. W.....
Status pernikahan : Menikah............................
Agama : Islam................................. Status : Menikah..........................
Suku : Jawa................................. Alamat : Tajinan, Malang
Pendidikan : SD.................................... No. telepon : Tidak terkaji.....................
Pekerjaan : Swasta............................. Pendidikan : SD...................................
Lama berkerja : -........................................ Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga.........

B. Status kesehatan Saat Ini

Keluhan Saat Masuk Rumah Sakit : Klien datang ke Poli Bedah dengan untuk melanjutkan
pengobatan. Keluhan yang dirasakan nyeri pada saluran kencing, kesulitan saat kencing, dan
kencing tidak tuntas.

Keluhan Saat Pengkajian

1. Keluhan utama : Klien mengeluh nyeri pada saluran kencing setelah dilakukan operasi
biopsy serta pengambilan prostat.
P : Post op TRUS biopsy +TURP + Vesicalitolapaxy
Q : Cenut cenut
R : Alat kelamin
S : skala 5
T : Saat bergerak
2. Lama keluhan : Sejak 2 jam yang lalu
3. Kualitas keluhan : Sedang
4. Faktor pencetus : Operasi TRUS biopsy +TURP + Vesicalitolapaxy
5. Faktor pemberat : Bergerak
6. Upaya yg. telah dilakukan : Melakukan teknik relaksasi nafas dalam dan kolaborasi dengan tim
medis teknik farmakologis.
7. Diagnosa medis :
Suspect Ca Prostat....................................................................Tanggal 14-04-2019
 Benign Prostat Hyperplasia.......................................................Tanggal 26-04-2019
Suspect Nefrolithiasis Kanan.....................................................Tanggal 27-05-2019
Batu Buli Post TURP+ Vesicalitolapaxy.....................................Tanggal 27-05-2019

C. Riwayat Kesehatan Saat Ini

Klien datang ke Poli Bedah RSSA untuk melanjutkan pengobatan biopsy prostat yang terjadwal
pada tanggal 24 Mei 2019. Pada saa di Poli klien mengeluh nyeri pada saluran kencing, kesulitan
saat kencing, dan kencing tidak tuntas. Pada pemeriksaan sebelumnya klien didiagnosa suspect Ca
Prostat. Di Poli Bedah RSSA dilakukan pemeriksaan dengan hasil GCS 456, TD : 140/90 mmHg, N :
88 x/menit, suhu : 36,5oC, RR : 20 x/menit. Lalu klien dipindahkan masuk rawat inap di Ruang 19.
Pada saat pengkajian 27 Mei 2019 pukul 13.00 WIB klien post op biopsy TRUS+TURP
+Vesicalitolapaxy, klien mengeluhkan nyeri pada saluran kencing dan sulit menggerakan tubuh,
miring kanan atau kiri karena nyeri, nyeri skala 5, klien tampak meringis kesakitan dan tidak berani
menggerakkan badan, tampak luka post op tertutup kassa, mual (-). Hasil pemeriksaan tanda-tanda
vital didapatkan TD : 140/80 mmHg, nadi 80 x/menit, suhu : 36oC, RR : 20 x/menit, klien terpasang
infus NS 0,9% 20 tpm pada tangan kiri, terpasang three way kateter (pengeluaran urine+spooling NS
0,9%). klien bertanya-tanya terkait keluhan mual-mual dan muntah yang dialami, dan kesulitan untuk
mengunyah makanan. Saat ini klien sedang menjalani pemulihan post op dan menunggu hasil bone
survey.
Riwayat Kesehatan Terdahulu
1. Penyakit yg pernah dialami:
a. Kecelakaan (jenis & waktu) : Terjatuh dari sepeda motor ± 5 bulan yang lalu
b. Operasi (jenis & waktu) : Tidak pernah melakukan operasi sebelumnya
c. Penyakit:
 Kronis : Hipertensi (±1 tahun yang lalu)
Kolesterol (±1 tahun yang lalu)
Asam urat (±1 tahun yang lalu).............................................................
................................................................................................................

 Akut : Prostat (±3 bulan yang lalu).................................................................

d. Terakhir masuki RS : Tidak pernah
2. Alergi (obat, makanan, plester, dll):
Tipe Reaksi Tindakan
Tidak ada alergi obat dan makanan
3. Imunisasi:
(√) BCG (√) Hepatitis
(√) Polio (√) Campak
(√) DPT (√) Lengkap. . .
4. Kebiasaan:
Jenis Frekuensi Jumlah Lamanya
 Merokok 4-5x/ hari.................... 1/2 – 1 pack/hari.............. 48 tahun..........................
Kopi 2-3 x/ hari................... 1-2 gelas/hari................... 48 tahun..........................
Alkohol 1-2x/minggu .............. 1 botol/ minggu................ 1 tahun............................

5. Obat-obatan yg digunakan:
Jenis Lamanya Dosis
Tidak ada.................................... .............................................. .................................................

D. Riwayat Keluarga
Klien mengatakan keluarganya tidak ada yang mengalami penyakit seperti yang dialami klien
sebelumnya. Klien menyangkal bahwa ayah, ibu dan sudaranya tidak ada yang mengalami riwayat
penyakit hipertensi, diabetes, atau penyakit kanker yang lain.

GENOGRAM
(minimal 3 generasi, riwayat penyakit keluarga, tandai pasien dengan tanda panah)

Ny. K Keterangan:
(DM)
= Laki-laki
= Perempuan
61th = Pasien
= Tinggal serumah
= garis pernikahan
= garis keturunan
= meninggal dunia

E. Riwayat Lingkungan
Jenis Rumah Pekerjaan
 Kebersihan Disapu 2x/hari Tidak dapat dikaji
 Bahaya Minimal, rumah bersih, lantai tidak Tidak dapat dikaji
kecelakaan licin, perabotan ditata rapi
 Polusi Tidak ada, rumah jauh dari pabrik Tidak dapat dikaji
 Ventilasi Baik, jendela dibuka setiap hari Tidak dapat dikaji
 Pencahayaan Baik, cahaya dapat masuk ke Tidak dapat dikaji
rumah

F. Pola Aktifitas-Latihan
Rumah Rumah Sakit
 Makan/minum 0.................................................. 2..................................................
 Mandi 0.................................................. 2..................................................
 Berpakaian/berdandan 0.................................................. 2..................................................
 Toileting 0.................................................. 2..................................................
  Mobilitas di tempat tidur 0.................................................. 2..................................................
 Berpindah 0.................................................. 2..................................................
 Berjalan 0.................................................. 2..................................................
 Naik tangga 0.................................................. 2..................................................
Pemberian Skor: 0 = mandiri, 1 = alat bantu, 2 = dibantu orang lain, 3 = dibantu orang lain, 4 = tidak mampu

G. Pola Nutrisi Metabolik

Rumah Rumah Sakit
 Jenis diit/makanan Tidak ada.............................. Diit Rendah Garam ..................
 Frekuensi/pola 3x/hari................................... 3x/hari......................................
 Porsi yg dihabiskan 1 porsi................................... 2-3 sendok..............................
 Komposisi menu Nasi, sayur, telur, tahu.......... Nasi lunak, sayur, daging.........
 Pantangan Tidak ada pantangan............. Makanan berminyak, tinggi .....
.............................................. garam.......................................
 Napsu makan Normal................................... Normal.....................................
 Fluktuasi BB 6 bln. terakhir 52 kg..................................... 52 kg........................................
 Jenis minuman Air putih................................. Air putih (mineral).....................
 Frekuensi/pola minum Sering/ ± 800 ml.................... Sering ±1 liter...........................
 Gelas yg dihabiskan 4-5 gelas............................... 5-6 gelas..................................
 Sukar menelan (padat/cair) Tidak ada.............................. Tidak ada.................................
 Pemakaian gigi palsu (area) Tidak memakai gigi palsu...... Tidak memakai gigi palsu.........
 Riw. masalah penyembuhan luka Tidak ada.............................. Tidak ada.................................

H. Pola Eliminasi
Rumah Rumah Sakit
 BAB:
- Frekuensi/pola 1x/hari......................................... Belum BAB...............................
- Konsistensi Teratur........................................ Tidak dapat dikaji......................
- Warna & bau Kuning kecoklatan....................... Tidak dapat dikaji......................
- Kesulitan Tidak ada kesulitan..................... Tidak ada..................................
- Upaya mengatasi Tidak ada.................................... Tidak ada .................................
 BAK:
- Frekuensi/pola Sering, sekitar 5 kali/hari............. Menggunakan kateter...............
- Konsistensi Cair............................................. Cair...........................................
- Warna & bau Kuning keruh............................... Kuning......................................
- Kesulitan BAK tidak tuntas, BAK sedikit..... BAK tidak tuntas.......................
- Upaya mengatasi Minum air sedikit......................... Pemasangan kateter

I. Pola Tidur-Istirahat
Rumah Rumah Sakit
  Tidur siang:Lamanya ± 2 jam.................................. 1 jam..........................................
- Jam …s/d… 13.00-14.00.......................... 12.00-13.00
- Kenyamanan stlh. tidur Nyaman................................ Kurang Nyaman........................
 Tidur malam: Lamanya ± 7 jam.................................. ± 7 jam.......................................
- Jam …s/d… Sekitar 22.00-05.00.............. 21.00 – 04.00............................
- Kenyamanan stlh. tidur Nyaman................................ Kurang nyaman
- Kebiasaan sblm. tidur Tidak ada.............................. Tidak ada..................................
- Upaya mengatasi Tidak ada upaya .................. Tidak ada..................................

J. Pola Kebersihan Diri

Rumah Rumah Sakit

 Mandi:Frekuensi 2 x per hari............................... Di seka.....................................

- Penggunaan sabun Mengunakan sabun............... Menggunakan sabun..............
 Keramas: Frekuensi 2 x dalam seminggu................. Belum keramas........................
- Penggunaan shampoo Mengunakan sampo............... Tidak menggunakan shampo..
 Gososok gigi: Frekuensi 2 x per hari............................... Belum melakukan gosok gigi....
- Penggunaan odol Menggunakan odol................. Tidak menggunakan odol........
 Ganti baju:Frekuensi 3x/hari...................................... 2x/hari......................................
 Memotong kuku: Frekuensi 1x/minggu................................ Belum potong kuku..................
 Kesulitan Tidak ada................................. Tidak bisa melakukan personal
higine sendiri karena lemas
 Upaya yg dilakukan Tidak ada................................. Dibantu anak dan keluarga......

K. Pola Toleransi-Koping Stres

1. Pengambilan keputusan: ( ) sendiri (√ ) dibantu orang lain, sebutkan,suami
2. Masalah utama terkait dengan perawatan di RS atau penyakit (biaya, perawatan diri, dll): Pasien
terdaftar sebagai pasien dengan BPJS
3. Yang biasa dilakukan apabila stress/mengalami masalah: Klien berkomunikasi dengan istri, anak...
4. Harapan setelah menjalani perawatan: Keluarga berharap klien bisa kembali sehat dan
beraktifitas sehari-hari seperti biasanya.............................................................................................
5. Perubahan yang dirasa setelah sakit: Membatasi aktivitas dan memperhatikan kesehatan...............

L. Konsep Diri
1. Gambaran diri: klien mengungkapkan menerima kondisinya dengan kondisinya sekarang
2. Ideal diri: sebagai istri dan ayah harus dapat mengurus rumah tangga
3. Harga diri: klien mengungkapkan tidak rendah diri karena keluarga selalu menemani dan
memberikan dukungan
4. Peran: sebagai suami dan ayah dari 1 orang anak
5. Identitas diri: Tn S berusia 61 tahun, seorang suami yang berperilaku dan berpakaian sesuai
dengan jenis kelaminnya.
M. Pola Peran & Hubungan
1. Peran dalam keluarga: suami dan ayah
2. Sistem pendukung : istri dan anak
3. Kesulitan dalam keluarga: ( ) Hub. dengan orang tua ( ) Hub.dengan pasangan
( ) Hub. dengan sanak saudara ( ) Hub.dengan anak
( ) Lain-lain sebutkan, Tidak ada
4. Masalah tentang peran/hubungan dengan keluarga selama perawatan di RS: Klien tidak bisa
berkumpul dengan keluarga.
5. Upaya yg dilakukan untuk mengatasi : Klien ditunggui oleh istri dan anaknya yang kedua, klien
juga dijaga bergantian.

N. Pola Komunikasi
1. Bicara: (√) Normal ( √ )Bahasa utama : Indonesia
( ) Tidak jelas ( √ )Bahasa daerah : Jawa
( ) Bicara berputar-putar ( ) Rentang perhatian: baik
(√) Mampu mengerti pembicaraan orang lain(√ )Afek: Memberikan feedback dengan
baik
2. Tempat tinggal : rumah sendiri
3. Kehidupan keluarga
a. Adat istiadat yg dianut : Jawa......................................................................................................
b. Pantangan & agama yg dianut : Tidak ada..................................................................................
c. Penghasilan keluarga : ± 2.500.000-3.000.000/bulan

O. Pola Seksualitas
1. Masalah dalam hubungan seksual selama sakit : (√) tidak ada ( ) ada
2. Upaya yang dilakukan pasangan :
(√) perhatian ( ) sentuhan ( ) lain-lain, seperti, ............................................................

P. Pola Nilai & Kepercayaan

1. Apakah Tuhan, agama, kepercayaan penting untuk Anda : Ya
2. Kegiatan agama/kepercayaan yg dilakukan dirumah (jenis & frekuensi) : Sholat 5 waktu
3. Kegiatan agama/kepercayaan tidak dapat dilakukan di RS : Sholat, pengajian
4. Harapan klien terhadap perawat untuk melaksanakan ibadahnya : Tidak ada

Q. Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan Umum: Lemah
b. Kesadaran: kompos mentis, GCS 456
c. Tanda-tanda vital: Tekanan darah : 140/80 mmHg
- Suhu : 36 C o

Nadi : 80 x/menit - RR : 20 x/menit


TB : 152 cm  MAP = (Sistole + 2Diastole) : 3
= (140 + 2. 80): 3
= 110 mmHg (N= 70-100 mmHg)
 
BB : 50 kg

IMT : 21,64 kg/m2

2. Kepala & Leher

a. Kepala:
- Inspeksi: tidak ada bengkak, tidak tampak luka, rambut warna hitam dan tampak sebagian
beruban, rambut berminyak
- Palpasi: Tidak teraba adanya massa dan oedema

b. Mata:
- Inspeksi: tidak terdapat luka, konjungtiva tidak anemis, tidak ada ikterik, penglihatan jelas,
pergerakan pupil normal, dan tidak ada katarak.
c. Hidung:
- Inspeksi: tidak ada perdarahan, fungsi penciuman baik, tidak ada abrasi, tidak ada memar,
- Palpasi : tidak ada nyeri tekan/benjolan
d. Mulut & tenggorokan:
- Inspeksi: Mukosa bibir lembab, gigi berlubang, kebersihan gigi kurang, tidak ada massa,
tidak ada perdarahan gusi, indra pengecap dapat merasakan manis, asin, dan pedas.
e. Telinga:
- Inspeksi: tidak terdapat perdarahan, tidak ada benjolan, dan fungsi pendengaran baik.
- Palpasi: tidak ada nyeri tekan
f. Leher:
- Inspeksi: tidak ada distensi vena jugularis, tidak ada abrasi, dan tidak ada kekakuan,
- Palpasi: tidak ada masa, tidak ada nyeri tekan
3. Thorak & Dada:

Jantung
- Inspeksi : tidak ada luka pada dada, tidak ada benjolan, tidak terlihat pulsasi ictus kordis
di ICS 5
- Palpasi : pulsasi ictus kordis teraba di lateral ICS 5 midclavicula sinistra, N : 80 x/menit
- Perkusi : terdengar suara dullness batas jantung dalam batas normal
- Auskultasi : BJ S1 dan S2 normal, regular lup dup

Paru
 Inspeksi : dada kanan dan kiri simetris, tidak ada perdarahan, RR 20 x/menit
 Palpasi : Tidak ada nyeri tekan pada area sekitar dada, traktir vermitus +
 Perkusi : terdengar bunyi sonor
 Auskultasi :
Ronkhi Wheezing
- - - -
- - - -
- - - -
4. Payudara & Ketiak
Tidak ada benjolan atau massa, tidak ada bengkak, tidak ada nyeri tekan, dan kondisi payudara
simetris kanan dan kiri.
5. Punggung & Tulang Belakang
Tidak ada perubahan bentuk tulang belakang, seperti lordosis, kifosis, dan scoliosis, tidak
terdapat bekas luka operasi.
6. Abdomen

Inspeksi : abdomen flat, tidak terdapat bekas operasi, bentuk simetris, tidak terdapat luka

Palpasi : tidak ada nyeri tekan abdomen

Perkusi : thimpani

Auskultasi : bising usus (+) 10x/menit
7. Genetalia & Anus

Inspeksi : Tampak luka post Op TRUS biopsy +TURP + Vesicalitolapaxy tertutup kassa dan
hepafix pada genetalia, tidak ada rembesan, balutan tampak bersih, terpasang three way
cateter (pengeluara urin dan spooling)

Palpasi : Balutan kering, tidak ada benjolan
8. Ekstermitas

Ekstermitas Atas:
a. Kanan
Tidak ada nyeri tekan, tidak ada edema di tangan kanan, tidak terdapat luka, pergerakan
normal, warna kulit kemerahan dan akral hangat
b. Kiri
Tidak ada nyeri tekan, tidak ada edema di tangan kiri, tidak terdapat luka, pergerakan
normal, warna kulit kemerahan dan akral hangat, terpasang infuse NS 0,9%

Ekstermitas Bawah:
a. Kanan
Tidak ada nyeri tekan, tidak tampak edema di kaki kanan, tidak terdapat luka, pergerakan
normal, warna kulit kemerahan dan akrat hangat
b. Kiri
Tidak ada nyeri tekan, tidak tampak edema di kaki kiri, tidak terdapat luka, pergerakan
normal, warna kulit kemerahan dan akral hangat

Kekuatan otot
5 5
5 4
9. Sistem Neorologi
Reflek fisiologis +/+
Reflek patologis -/-
10. Kulit & Kuku
a. Kulit : Warna sawo matang
b. Kuku : Kuku klien bersih, belum dipotong, CRT <2 detik.
R. Hasil Pemeriksaan Penunjang
Tanggal Pemeriksaan Hasil Nilai Normal
24-05-2019 Hb 12,20 g/dL 13,4-17,7 g/dL
Eritrosit RBC 4,21 106/uL 4,0-5,5 106/uL
Leukosit WBC 9,58 106/uL 4,3-10,3 106/uL
Hematokrit 35,90 % 40-47 %
Trombosit 345 103/uL 142-424 103/uL
MCV 85,30 fL 80-93 fL
MCH 29,20 pg 27-31 pg
MCHC 34,00 g/dL 32-36 g/dL
RDW 15,30 % 11,5-14,5 %
PDW 9,2 fL 9-13 fL
MPV 9,2 fL 7,2-11,1 fL
P-LCR 18,1 % 15,0-25,0 %
PCT 0,32 % 0,150-0,400 %
NRBC Absolute 0,00 103/uL
Hitung Jenis
 Eosinophil 2,7 % 0-4 %
 Basophil 0,3 % 0-1 %
 Neutrophil 50,5 % 51-67 %
 Limfosit 40,1 % 25-33 %
 Monosit 6,4 % 2-5 %
 Immature granu- 0,07 103/uL
losit
 Immature granu- 0,70 %
losit (%)
Metabolisme
Karbonhidrat
Glukosa Darah 2 jam 85mg/dL <200
PP
Faal Hati
Albumin 3,11 g/dL 3,5-5,5
Faal Ginjal
Ureum 30,10 mg/dL 16,6-48,5
Kreatinin 0,63 <1,2
Elektrolit
Natrium 138 mmol/L 136-145
Kalium 4,95 mmol/L 3,5-5,0
Klorida 107 mmol/L 98-106
Hasil pemeriksaan USG Urology (14-04-2019):

Ginjal Kanan : Ukuran normal, echo cortex tampak normal, batas cortex-medula tampakjelas,
system pelviocalycal tak melebar, tampak batu di pole bawah, uk terbesar 0,9 cm, tak tampak
pelebaran ureter proksimal
Ginjal Kiri : ukuran normal, echo cortex tampak normal, batas cortex-medula tampak jelas,
system pelviocalycal tak melebar, tak tampak batu/kista/massa, tak tampak pelebaran ureter
proksimal
Vesica Urinaria : terisi intensitas echo cairan, tak tampak batu/massa, mucosa tampak regular,
tak tampak pelebaran dinding
Prostat : ukuran membesar (Vol: 240 cc), echo texture heterogen, bentuk irregular, batas tak
tegas, tepi ireguler, prostat tampak menginfiltrasi dinding VU
Tak tampak intensitas echo cairan di cavum pleura dan cavum abdomen/cavum pelvis

Kesimpulan:
- Massa Prostat, Suspected Ca Prostat
- Nefrolithiasis Kanan (Multiple)
- Ginjal kiri/ VU tak tampak kelainan
 Hasil pemeriksaan biopsi jaringan (26-04-2019):
 Makroskopik : diterima 12 jaringan kecil-kecil dalam 12 tempat putih padat rapuh
I. Jaringan berukuran 1xdiameter 0,1 cm
II. Jaringan berukuran diameter 0,3 cm
III. Jaringan berukiran diameter 0,1
IV. Jaringan berukuran 0,4 X diemeter 0,1 cm
V. Jaringan berukuran diameter 0,3 cm
VI. Tidak didapatkan jaringan
VII. Jaringan erukuran 0,1 cm
VIII. Jaringan berukuran 0,3 cm
IX. Jaringan berukuran diameter 0,1 cm
X. Jaringan berukuran 3 x diameter 0,1 cm
XI. Jaringan berukuran 2 x diameter 0,1 cm
XII. Jaringan berukuran 3 x diameter 0,1 cm
Diproses semua dalam 11 kasat

 Makroskopik:
- Sediaan No I. IV, V. VIII, IX memberikan gambaran serupa:
Tampak potongan jaringan sangat kecil terdiri dari jaringan ikat fibrous muscular, diantaranya
terdapat beberapa kelenjar prostat dilapisi sel kolumnar dan sel basal
- Sediaan No II: Tampak jaringan prostat dengan kelenjar serta terdapat areanekrosis
- Sediaan No III, VII, X, XI, XII memberikan gambaran serupa :
Tampak potongan jaringan sangat kecil, hanya terdiri dari jaringan ikat fibromuskular
- Sediaan No VI: Tidak didapatkan jaringan pada sediaan yang dikirimkan

 Kesimpulan : I,II,II,IV,V,VI,VII,VIII,IX,X, prostat, biopsy:

- Benign Prostat Hyperplasia
- Pada specimen terbiopsi tidak didapatkan keganasan
Hasil pemeriksaan X-Ray (20-04-2019):

Cor : Bentuk, ukuran, posisi normal

Aorta : Tidak tampak elongasi, dilatasi, kalsifikasi
Trachea : Ditengah
Pulmo : Corakan vaskuler normal, Hilus D/S normal, tampak
infiltrate reticular pada basal paru kiri
Sudut costophrenicus D/S : Lancip
HemidiaphragmaD/S : Dome shaped
Skeleton : intak, tidak tampak lesi/ litik/ blastik/ garis fraktur
Soft tissue : Normal
Kesimpulan : Mengesankan gambaran interstitial lung disease

Hasil X-Ray Bone Survey (27-05-2019):

Bone survey: Skull AP/Lat, Pellvis AP, Humerus S, AP, femur D AP, Thoracolumbal AP/ Lat
Skull AP/ Lat
Tampak lesi litik pada calvaria
Pelvis AP
Tidak tampak lesi litik/ blastik/ garis fraktur
Tampak kalsifikasi pada proyeksi a femoralis kanan kiri
Humerus S AP
Tidak tampak lesi litik/blastik/fraktur
Femur D AP
Tidak tampak lesi, litik/blastik/ garis fraktur
Thoracolumbal AP/ Lat
Tidak tampak lesi litik/ blastik/ garis fraktur
Tampak kolaps vertebrae T11, T12, osteofit (+), trabekulasi porotik
Tampak kalsifikasi pada proyeksi aorta abdominalis, a iliaca kanan kiri
Tampak gambaran radioopak pada proyeksi ginjal kanan setinggi L2, L3

Kesimpulan:
- Lesi litik calvaria suspect ec proses metastase
- Kolaps vertabae, spondylosis lumbalis dan osteoporosisi suspect ec proses degenerative
- Ateriosklerosis aorta abdominalism a iliaca bilateral dan a femoralis bilateral
- Suspect nefrolithiasis kanan
S. Terapi
IVFD NaCl 0,9% 20 tpm
Inj As. Tranex 3x500 mg IV
Inj Metamizole 3x1 g IV

T. Persepsi Klien Terhadap Penyakitnya

Klien mengatakan penyakit ini adalah cobaan dari Tuhan, klien percaya dapat sembuh dengan
menjalani pengobatan dan kedepannya lebih menjaga pola hidup yang baik.

U. Perencanaan Pulang
 Tujuan pulang : Ke tempat tinggal klien Tajinan, Malang
 Transportasi pulang : Kendaraan pribadi
 Dukungan keluarga : Dukungan diperoleh dari istri dan anak
 Antisipasi bantuan biaya setelah pulang : dibiaya pengobatan menggunakan BPJS
 Antisipasi masalah perawatan diri setalah pulang : Diarawat oleh keluarga, terutama monitoris
kemampuan BAK dan asupan nutrisi
 Pengobatan : Ke Poli bedah
 Rawat jalan ke : Poli bedah
 Hal-hal yang perlu diperhatikan di rumah : tidak membasahi luka post op dan mempertahankan
kondisi kerin
 Keterangan lain : konsumsi obat teratur, dan kontrol ke Poli Bedah
Ruang : 61
Nama Pasien : Tn S
Usia : 61 tahun
Diagnosa Medis : Suspect Ca Prostat

ANALISA DATA
 Masalah
No. Data Etiologi
keperawatan Ruang
2 S: Genetik, paparan radiasi, Nyeri akut
pola hidup tidak sehat
 klien mengeluhkan nyeri pada
(makanan/minuman
saluran kencing karsinogenik, seperti : 20
alkohol), riwayat keluarga
 Klien mengatakan nyeri tidak kelainan genetik
menjalar dan terasa cekit-cekit ↓
Pertumbuhan sel abnormal Nama
 Klien mengeluhkan nyeri dirasakan ↓
hilang timbul dan berkurang saat Kematian sel normal Pasien
Mutasi gen
istirahat ↓
O: Sel abnormal meningkat : Ny. T
↓ Usia
 K/U lemah Pembesaran prostat
 Wajah meringis kesakitan saat ↓
Klien terdiagnosa susp.
nyeri timbul Ca prostat
↓ : 41
Dilakukan tindakan operasi tahun
TRUS biopsy +TURP +
Vesicalitolapaxy
↓
 Skala nyeri 3 Kerusakan pada jaringan
post op
 Hasil pemeriksaan biopsi jaringan : ↓
Squamous cell carsinoma lidah Mengenai ujung-ujung saraf
pada lapisan kulit
 TD : 110/70 mmHg ↓
Merangsang pelepasan
 Nadi : 88 x/menit
hormon bradikinin dan
 RR : 20 x/menit sitokinin
↓
 Suhu : 36oC Merangsang respon nyeri di
hipotalamus
↓
Ekspresi wajah tampak
meringis kesakitan, TD:
140/80 mmHg, Nadi
80x/menit, skala nyeri 5
↓
Dx : Nyeri akut

2 Kerusakan
integritas
jaringan
3 Risiko Infeksi
4 Hambatan
Mobilitas fisik
5 Defisit
pengetahua
Diagnosa Medis : Carsinoma lidah

DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN

No. TANGGAL DIAGNOSA KEPERAWATAN TANGGAL TANDA

Dx MUNCUL TERATASI TANGAN
1 08/01/2018 Mual b.d efek samping pengobatan kemoterapi
2 08/01/2018 Nyeri akut b.d agens cedera biologis (neoplasma)
3 08/01/2018 Ansietas b.d perubahan status kesehatan

Ruang : 20
Nama Pasien : Ny. T
Usia : 41 tahun
Diagnosa Medis : Carsinoma lidah

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

 Diagnosa keperawatan 1 : Mual b.d efek samping pengobatan kemoterapi
Tujuan : Setelah dilakukan tindakan asuhan keperawatan selama 2 x 24 jam, rasa mual klien dapat
berkurang.
Kriteria Hasil :
Didapatkan skor NOC sesuai target
NOC : Kontrol mual & Muntah
No. Indikator 1 2 3 4 5
1 Mengenali onset mual dan muntah
2 Kehilangan selera makan
3 Asupan Makanan berkurang

Keterangan Penilaian :
 Onset mual dan muntah
1 : >10 kali/hari
2 : 9-8 kali/hari
3 : 6-7 kali/hari
4 : 3-5 kali/hari
5 : Tidak mual dan muntah
 Kehilangan Selera Makan
1: tidak mau makan
2: hanya minum susu
3: nafsu makan 1x/hari
4: nafsu makan 2x/hari
5: nafsu makan 3 x/hari
 Asupan Makan Berkurang
1: tidak dihabiskan
2: 1 sendok makan
3: 2-3 sendok makan
4: 1/2 porsi
5: 1 porsi
Tindakan Keperawatan
NIC : Manajemen mual
1. Dorong pasien agar belajar strategi mengatasi mual dan muntah secara mandiri
2. Evaluasi dampak dari pengalaman mual pada kualitas hidup (misalnya : nafsu makan)
3. Ajari penggunaan teknik nonfarmakologi, misalnya : relaksasi nafas dalam
4. Kolaborasi dalam pemberian medikasi
5. Dorong pola makan dengan porsi sedikit tetapi sering
6. Anjurkan pasien menghindari makanan tinggi lemak
7. Bantu pasien dengan memberikan dukungan emosional

 Diagnosa Keperawatan No. 2 : Nyeri akut b.d agens cedera biologis (neoplasma)
Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2x24 jam klien merasakan nyeri berkurang
Kriteria Hasil : Sesuai skala NOC
NOC : Pain Level
Indikator 1 2 3 4 5
Level nyeri ≥7 5-6 3-4 1-2 0

Ekspresi
nyeri

TD Sistole <105 105-109 110-114 115-119 ≤ 120

Diastole <40 40-59 60-69 70-79 ≤ 80

RR ≥ 32 29-32 25-28 21-24 12-20

Nadi >130 121-130 111-120 101-110 60-100

Suhu >39 38,6-39 38,1-38,5 37,6-38,0 36,5-37,5

Keterangan Penilaian :
1. : Sangat berat
2. : Berat
3. : Sedang
4. : Ringan
5. : Tidak mengalami
Intervensi:
NIC: Pain Management
1. Kaji klien secara komperehensif
2. Amati isyarat non verbal terkait keluhan nyeri
3. Monitor TTV terhadap nyeri
4. Ajarkan teknik non farmakologi untuk mengurangi nyeri
5. Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian obat anti nyeri

 Diagnosa Keperawatan No. 3 Ansietas b.d perubahan status kesehatan

Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam klien merasa nyaman dan tidak
cemas.
Kriteria Hasil : NOC Anxiety Self Control
No. Indikator 1 2 3 4 5
1 Cemas
2 Tidak dapat beristirahat

Keterangan Penilaian :

Cemas Tidak dapat beristirahat

1 Insomnia Tidak bisa tidur dalam 24 jam
2 Tidak mau makan, mual Tidur hanya 30 menit dan tidak bisa tidur
kembali
3 Merasa tidak nyaman Tidur hanya 1-3 jam dan bisa tidur kembali
4 Bertanya-tanya terkait Tidur hanya 4-6 jam dan bisa tidur kembali
kondisi
5 Tidak cemas Tidur lebih dari 6 jam

Intervensi NIC: Anxiety Reduction

1. Gunakan pendekatan yang tenang dan menyakinkan
2. Pahami situasi krisis yang terjadi dari perspektif klien
3. Kaji tanda verbal dan non verbal
4. Identifikasi pada saat terjadi perubahan tingkat kecemasan
5. Anjurkan keluarga untuk memberikan dukungan dan menemani klien
 IMPLEMENTASI

Nama klien : Ny. T Tanggal pengkajian : 08-01-2018

Diagnosa medis : Carsinoma lidah
No. Dx. TTD &
Tgl Jam Tindakan Keperawatan Respon Klien
Kep NamaTerang
08-01- 1 07.20-07.25 1. Mendorong pasien agar belajar strategi S:
2018 mengatasi mual dan muntah secara mandiri - Klien mengatakan mual-mual terus semenjak
07.25-07.30 2. Melakukan evaluasi dampak dari diberikan obat kemoterapi
pengalaman mual pada kualitas hidup - Klien mengatakan setiap mau makan
(misalnya : nafsu makan) makanan dari RS mual dan bisa muntah jika
07.30-07.35 3. Mengajari penggunaan teknik makan
nonfarmakologi, misalnya : relaksasi nafas O:
dalam - K/U lemah
07.35-07.40 4. Melakukan kolaborasi dalam pemberian - Klien tampak mual-mual
medikasi (Inj ranitidine 3x100 mg IV, Inj - Nafsu makan turun 2x/hari
ondancentron 2x8 mg IV, Kemo H+4 5FU - Tampak kurang berminat dengan makanan
07.40-07.45 1450 mg dalam PZ 500 cc) dari RS
5. Mendorong pola makan dengan porsi sedikit - Porsi makanan yang dihabiskan 2-3 sendok
07.45-07.50 tetapi sering - Muntah sebanyak 3x
6. Menganjurkan pasien menghindari makanan
A : Masalah teratasi sebagian
07.50-07.55 tinggi lemak
P : Melanjutkan intervensi 1-7
7. Membantu pasien dengan memberikan
dukungan emosional
08-01- 2 07.50-08.00 1. Melakukan pengkajian klien secara kompere- S:
2018 hensif meliputi lokasi nyeri, hal yang - Klien mengatakan sedikit nyeri pada lidah
 memperparah nyeri, kualitas nyeri, - Pengkajian PQRST :
penyebaran nyeri, skala nyeri, dan waktu P : nyeri dirasakan sedikit dan berkurang
munculnya nyeri. saat istirahat
08.15-08.20 2. Mengamati isyarat non verbal terkait keluhan Q : nyeri terasa cekit-cekit
nyeri R : nyeri pada lidah dan tidak menyebar
11.00-11.05 3. Memonitor TTV terhadap nyeri S : skala nyeri 3
11.05-11.10 4. Mengajarkan teknik non farmakologi untuk T : nyeri dirasakan hilang timbul
mengurangi nyeri menenangkan diri dan O:
menerapkan nafas dalam  K/U lemah
11.10-11.15 5. Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian  Wajah meringis kesakitan saat nyeri timbul
obat anti nyeri (Inj dexamethason 3x10 mg
IV, Inj dipenhidramine 3x20 mg IV)

 Skala nyeri 3
 Dx medis : Carsinoma lidah
 TD : 110/70 mmHg
 Nadi : 88 x/menit
 RR : 20 x/menit
 Suhu : 36oC

A : Masalah teratasi sebagian

P : Melanjutkan intervensi 1, 2, 3, 4, 5
08-01- 2 11.00-11.10 1. Menggunakan pendekatan yang tenang dan S:
2018 menyakinkan ketika menenangkan dan - Klien mengatakan merasa cemas saat
memberikan penjelasan pada klien kemoterapi karena efek samping yang
11.10-11.15 2. Memahami situasi krisis yang terjadi dari per- membuat mual, muntah, dan lemas
 spektif klien O:
11.15-11.20 3. Melakukan pengkajian tanda verbal dan non - Keadaan umum lemah
verbal - Klien tampak cemas dan menanyakan terkait
11.20-11.25 4. Mengidentifikasi perubahan tingkat kece- efek mual-mual
masan (seperti : klien dapat tidur dengan - Klien berkeringat
nyaman) - Tidur tidak nyaman
11.25-11.30 5. Menganjurkan keluarga untuk memberikan - Tekanan darah :110/70 mmHg
dukungan dan menemani klien - Nadi :88 x/menit
- RR :20 x/menit

A : Masalah teratasi sebagian

P : Melanjutkan intervensi 1, 2, 3, 4, 5
 CATATAN PERKEMBANGAN
NAMA KLIEN : Ny. T TANGGAL : 09-01-2018
DX. MEDIS : Carsinoma lidah RUANG : 20
DX. KEPERAWATAN : Nyeri akut
S O A P I E
- Klien mengatakan  KU lemah, GCS Masalah Hentikan - S: S : Klien mengatakan lidahnya tidak terasa nyeri
lidahnya sudah tidak 456 Teratasi intervensi lagi
nyeri - Wajah klien O:
tampak rileks  KU lemah, GCS 456
- Wajah klien tampak rileks

- Tekanan
darah :110/80 - Tekanan darah :110/80 mmHg
mmHg - Suhu :36oC
- Suhu :35,8oC - Nadi :80 x/menit
- Nadi :80 - RR :20 x/menit
x/menit A: Masalah teratasi
- RR :20 P: Hentikan intervensi
x/menit
 CATATAN PERKEMBANGAN
NAMA KLIEN : Ny. T TANGGAL : 09-01-2018
DX. MEDIS : Carsinoma lidah RUANG : 20
DX. KEPERAWATAN : Ansietas
S O A P I E
- Klien terus - Keadaan Masalah Lanjutkan 1. Menggunakan pendekatanS: S : Klien mengatakan merasa khawatir karena
menanyakan terkait umum lemah Teratasi Intervensi yang tenang dan badannya sangat lemas setelah mual dan
efek mual-mual - Klien tampak Sebagian (1,2,3,4,5) menyakinkan ketika muntah
setelah diberikan cemas dan menenangkan dan O:
obat kemoterapi dan menanyakan memberikan penjelasan - Keadaan umum lemah
efek lemas yang terkait efek pada klien - Klien tampak cemas saat akan diberi obat
dirasakan mual-mual 2. Memahami situasi krisis kemoterapi hari kelima
- Klien yang terjadi dari perspektif - Klien tampak berkeringat dingin
berkeringat klien - Tekanan darah :110/80 mmHg
- Tidur tidak 3. Melakukan pengkajian - Nadi :80 x/menit
nyaman tanda verbal dan non ver- - RR :20 x/menit
- Tekanan bal A: Masalah teratasi sebagian
darah :110/80 4. Mengidentifikasi perubahan P: Lanjutkan intervensi (1, 3, 4, 5)
mmHg tingkat kecemasan
- Nadi :80 (seperti : klien dapat tidur
x/menit dengan nyaman)
- RR :20 5. Menganjurkan keluarga
x/menit untuk memberikan
dukungan dan menemani
klien
 CATATAN PERKEMBANGAN
NAMA KLIEN : Ny. T TANGGAL : 10-01-2018
DX. MEDIS : Carsinoma lidah RUANG : 20
DX. KEPERAWATAN : Ansietas
S O A P I E
- Klien - Keadaan umum Masalah Lanjutkan 1. Menggunakan pendekatanS: S : Klien mengatakan sudah mulai beradaptasi
mengatakan lemah Teratasi Intervensi yang tenang dan dengan efek samping kemoterapi karena masih
sudah - Kecemasan klien Sebagian (1,3,4,5) menyakinkan ketika menjalani kemoterapi yang pertama kali
memahami tampak berkurang menenangkan dan O:
efek samping - Klien tampak tidur memberikan penjelasan - Keadaan umum lemah
dari dengan nyaman pada klien - Klien tampak cemas berkurang
kemoterapi - Klien tidur malam 2. Melakukan pengkajian - Klien tampak istirahat dengan nyaman
selama 8 jam (21.00- tanda verbal dan non ver- - Tekanan darah :120/80 mmHg
05.00) dan tidak bal - Nadi :85 x/menit
terbangun karena 3. Mengidentifikasi perubahan - RR :20 x/menit
mual-mual tingkat kecemasan A: Masalah teratasi sebagian
- Tekanan (seperti : klien dapat tidur P: Lanjutkan intervensi (1, 3, 4, 5)
darah :120/80 mmHg dengan nyaman)
- Nadi :84 x/menit 4. Menganjurkan keluarga
- RR :20 x/menit untuk memberikan
dukungan dan menemani
klien
 CATATAN PERKEMBANGAN
NAMA KLIEN : Ny. T TANGGAL : 09-01-2018
DX. MEDIS : Carsinoma lidah RUANG : 20
DX. KEPERAWATAN : Mual
S O A P I E
- Klien mengatakan - K/U lemah Masalah Lanjutkan 1. Mendorong pasien agar belajar strategi
S: S : klien mengatakan masih mual dan
masih mual-mual - Klien tampak Teratasi Intervensi mengatasi mual dan muntah secara muntah sampai badan sangat lemas
terus dan mau mual-mual Sebagian (1-7) mandiri
muntah jika - Nafsu makan 2. Melakukan evaluasi dampak dari O:
mencium bau turun pengalaman mual pada kualitas hidup - K/U lemah
makanan dari RS - Tampak kurang (misalnya : nafsu makan) - Klien tampak mual-mual
- Klien mengatakan berminat 3. Mengajari penggunaan teknik - Nafsu makan turun
makan dengan dengan nonfarmakologi, misalnya : relaksasi - Tampak kurang berminat dengan
jenang atau roti dan makanan dari nafas dalam makanan dari RS
minum jus tapi RS 4. Melakukan kolaborasi dalam - Makanan dari RS dimakan 2
sedikit-sedikit - Makanan dari pemberian medikasi (Inj ranitidine sendok
RS tidak 3x100 mg IV, Inj ondancentron 2x8 mg - Porsi makanan yang dihabiskan 2-
dihabiskan IV, Kemo H+5 5FU 1450 mg dalam PZ 3 sendok
- Porsi makanan 500 cc) A: Masalah teratasi sebagian
yang dihabiskan 5. Mendorong pola makan dengan porsi P: Lanjutkan intervensi (1-6)
2-3 sendok sedikit tetapi sering
- Muntah 6. Menganjurkan pasien untuk
sebanyak 4x menghabiskan makanan dari RS
7. Membantu pasien dengan memberikan
dukungan emosional
 CATATAN PERKEMBANGAN
NAMA KLIEN : Ny. T TANGGAL : 10-01-2018
DX. MEDIS : Carsinoma lidah RUANG : 20
DX. KEPERAWATAN : Mual
S O A P I E
- Klien mengatakan - K/U lemah Masalah Lanjutkan 1. Mendorong pasien agar belajar strategi
S: S : klien mengatakan masih mual dan
masih mual-mual - Klien tampak Teratasi Intervensi mengatasi mual dan muntah secara sudah berkurang
tetapi sudah mulai mual Sebagian (1-6) mandiri O:
berkurang - Nafsu makan 2. Melakukan evaluasi dampak dari - K/U lemah
- Klien mengatakan turun pengalaman mual pada kualitas hidup - Klien tampak mual-mual
pagi ini sudah - Tampak kurang (misalnya : nafsu makan) - Nafsu makan turun
makan 2 potong roti berminat 3. Mengajari penggunaan teknik - Tampak kurang berminat dengan
tawar dan minum dengan nonfarmakologi, misalnya : relaksasi makanan dari RS
setengah gelas makanan dari nafas dalam - Tampak klien minum jus
RS 4. Melakukan kolaborasi dalam - Makanan dari RS tidak dimakan
- Makanan dari pemberian medikasi (Inj ranitidine - Porsi makanan yang dihabiskan 2
RS tidak 3x100 mg IV, Inj ondancentron 2x8 mg) potong roti tawar
dihabiskan 5. Mendorong pola makan dengan porsi A: Masalah teratasi sebagian
- Porsi makanan sedikit tetapi sering P: Lanjutkan intervensi (1,2,3,5,6)
yang dihabiskan 6. Menganjurkan pasien untuk
2 potong roti menghabiskan makanan dari RS
tawar