CASE I

PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN/PROFESI NERS

STIKes MAHARANI MALANG

PENGKAJIAN DASAR KEPERAWATAN

Nama Mahasiswa :
NIM :

A. Identitas Klien
Nama :Nn. P No. RM :073143
Usia :19 tahun Tgl. Masuk :1 Juli 2015
Jenis kelamin : Perempuan Tgl. Pengkajian :1 Juli 2015
Alamat :Malang Sumber informasi :Orang Tua
No. telepon :- Nama klg. dekat yg bisa dihubungi:Tn. C
Status pernikahan :Belum menikah
Agama :Hindu Status :-
Suku :Jawa Alamat :Malang
Pendidikan :SMU No. telepon :08675646654
Pekerjaan :- Pendidikan :-
Lama berkerja :- Pekerjaan :-

B. Status kesehatan Saat Ini

1. Keluhan utama
a. Saat MRS : sesak napas
b. Saat Pengkajian : mual, muntah, lemah, sedikit sesak dan nyeri dada
(nyeri hilang timbul dan terasa paling parah di area bekas WSD)
2. Riwayat Kesehatan Saat Ini
Sejak 1 bulan SMRS penderita mengelu sesak napas dan nyeri dada kanan. Kemudian
kien berobat ke puskesmas diberi pil (warna kuning) dan sakit berkurang selama 3 hari. Setelah itu
kambuh lagi, nyeri lebih hebat dan dibawa ke RST. Disana dilakukan penyedotan lewat dada kanan
keluar cairan 1 liter. Kemudian saat kambuh lagi dibawa ke RSSA dan disedot 1200cc. Selanjutnya
tgl 30 Juni 2015 dilakukan penyedotan ulang, saat penyedotan baru mendapatkan 5 cc penderita
muntah-muntah. Penyedotan dihentikan dan disarankan untuk rawat inap di RSSA.

C. Riwayat Kesehatan Terdahulu

1. Penyakit yg pernah dialami:
a. Kecelakaan (jenis & waktu) :tidak pernah
b. Operasi (jenis & waktu) :tidak pernah
c. Penyakit:
 Kronis :tidak ada

Nursing Process Page 1

  Akut :batuk, pilek, dan demam
d. Terakhir masuki RS :1 Juni 2015
2. Alergi (obat, makanan, plester, dll):
Tipe Reaksi Tindakan
Intermediet Gatal tidak ada
3. Imunisasi:
(v) BCG (v) Hepatitis
(v) Polio (v) Campak
(v)DPT
4. Kebiasaan:
Jenis Frekuensi Jumlah Lamanya
Merokok tidak
Kopi tidak
Alkohol tidak

5. Obat-obatan yg digunakan:
Jenis Lamanya Dosis
Tidak ada

D. Riwayat Keluarga
Pasien mengatakan tidak ada anggota keluarga yang menderita penyakit yang sama dengan dirinya
ataupun penyakit lain seperti TBC, Typus, DB, Hepatitis, DM maupun penyakit lainnya.

GENOGRAM Keterangan:
: Laki-laki
: Perempuan
: Garis keturunan
: Hubungan pernikahan
: Klien
: Tinggal dalam satu rumah

: Meninggal dunia

Nursing Process Page 2

E. Riwayat Lingkungan
Jenis Rumah Pekerjaan
 Kebersihan Cukup............................................ -
 Bahaya kecelakaan tidak ada........................................ -
 Polusi udara dekat traffic light................... -
 Ventilasi cukup............................................. -
 Pencahayaan cukup............................................. -

F. Pola Aktifitas-Latihan
Rumah Rumah Sakit
 Makan/minum 0.................................................. 2
 Mandi 0.................................................. 3
 Berpakaian/berdandan 0.................................................. 2
 Toileting 0.................................................. 3
 Mobilitas di tempat tidur 0.................................................. 2
 Berpindah 0.................................................. 2
 Berjalan 0.................................................. 3
 Naik tangga 0.................................................. 3
Pemberian Skor: 0 = mandiri, 1 = alat bantu, 2 = dibantu 1 orang, 3 = dibantu 2 orang, 4 = tidak mampu

G. Pola Nutrisi Metabolik

Rumah Rumah Sakit
 Jenis diit/makanan sayur, ikan............................. TKTP, sayur, ikan, susu
 Frekuensi/pola min 2x perhari....................... 3x perhari
 Porsi yg dihabiskan setengah piring...................... ¼ sd ½ porsi
 Komposisi menu kurang bervariasi................... bervariasi
 Pantangan tidak ada................................ tidak ada...........................
 Napsu makan cukup.................................... kurang..............................
 Fluktuasi BB 6 bln. terakhir turun 4 kg.............................. turun 4 kg..........................
 Jenis minuman air putih, teh.......................... air putih, teh dan susu......
 Frekuensi/pola minum 6-8 x perhari.......................... 6-8 x perhari.....................
 Gelas yg digunakan @ 200cc................................ @ 200cc...........................
 Sukar menelan (padat/cair) tidak...................................... tidak
 Pemakaian gigi palsu (area) tidak...................................... tidak
 Riw. masalah penyembuhan luka tidak ada................................ tidak ada...........................

Nursing Process Page 3

H. Pola Eliminasi
Rumah Rumah Sakit
 BAB:
- Frekuensi/pola 1x/hari, teratur............................. belum BAB
- Konsistensi lunak........................................... -
- Warna & bau kuning, khas................................ -
- Kesulitan tidak ada..................................... -
- Upaya mengatasi -................................................... -
 BAK:
- Frekuensi/pola 3-5 x/hari..................................... 3-5x/hari
- Warna & bau kuning, khas................................ kuning, khas
- Kesulitan tidak ada..................................... tidak ada
- Upaya mengatasi -................................................... ...........................................

I. Pola Tidur-Istirahat
 Tidur siang:Lamanya
- Jam …s/d…
- Kenyamanan stlh. tidur
 Tidur malam: Lamanya
- Jam …s/d…
- Kenyamanan stlh. tidur
- Kebiasaan sblm. tidur
- Kesulitan
 Upaya mengatasi
Rumah Rumah Sakit
1 jam..................................... 2-4 jam
16.00-17.00.......................... jam 10-14.00
nyaman................................. kurang nyaman,sering terbangun
7 jam..................................... 8 jam
22.00 – 05.00........................ 21.00 – 05.00
nyaman................................. kurang nyaman,sering terbangun
tidak ada............................... tidak ada
tidak ada............................... tidak ada
-............................................ tidak ada

J. Pola Kebersihan Diri

 Mandi:Frekuensi
- Penggunaan sabun
 Keramas: Frekuensi
- Penggunaan shampoo
 Gososok gigi: Frekuensi
- Penggunaan odol
 Ganti baju:Frekuensi
 Memotong kuku: Frekuensi
 Kesulitan
Rumah Rumah Sakit
2-3x/hari................................... 2x seka
ya............................................ kadang-kadang
2 hari sekali.............................. belum keramas
ya............................................ -
2x/hari...................................... tidak
ya............................................ tidak
2-3x/hari................................... 2x/hari
seminggu 1x............................. belum
tidak ada.................................. tidak bisa melakukan mandiri

Nursing Process Page 4

  Upaya yg dilakukan -................................................ dibantu keluarga

K. Pola Toleransi-Koping Stres

1. Pengambilan keputusan: ( ) sendiri ( v) dibantu orang lain, sebutkan,orang tua
2. Masalah utama terkait dengan perawatan di RS atau penyakit (biaya, perawatan diri, dll):tidak ada
3. Yang biasa dilakukan apabila stress/mengalami masalah:cerita ke teman
4. Harapan setelah menjalani perawatan: segera kembali ke sekolah
5. Perubahan yang dirasa setelah sakit: banyak ketinggalan materi sekolah yang membuat cemas

L. Konsep Diri
1. Gambaran diri:Berubah, menurun karena badan sangat kurus
2. Ideal diri:Baik
3. Harga diri:Baik
4. Peran:berubah, karena tidak bisa bersekolah dengan baik
5. Identitas diri: baik

M. Pola Peran & Hubungan

1. Peran dalam keluarga: sebagai anak, sedang sokolah
2. Sistem pendukung:suami/istri/anak/tetangga/teman/saudara/tidak ada/lain-lain, sebutkan:orang
tua dan teman
3. Kesulitan dalam keluarga: ( ) Hub. dengan orang tua ( ) Hub.dengan pasangan
( ) Hub. dengan sanak saudara ( ) Hub.dengan anak
( 2x/hari) Lain-lain sebutkan,tidak ada
4. Masalah tentang peran/hubungan dengan keluarga selama perawatan di RS:tidak ada..........
5. Upaya yg dilakukan untuk mengatasi:belajar di rumah sakit

N. Pola Komunikasi
1. Bicara: ( v ) Normal ( )Bahasa utama:Indonesia
( ) Tidak jelas ( ) Bahasa daerah:Jawa
( ) Bicara berputar-putar ( ) Rentang perhatian:Baik
( v ) Mampu mengerti pembicaraan orang lain( ) Afek: .......................................
2. Tempat tinggal: ( v) Sendiri
( ) Kos/asrama
( ) Bersama orang lain, yaitu: ....................................................................
3. Kehidupan keluarga
a. Adat istiadat yg dianut:Jawa
b. Pantangan & agama yg dianut:tidak ada
c. Penghasilan keluarga: ( ) < Rp. 250.000 ( ) Rp. 1 juta – 1.5 juta
( ) Rp. 250.000 – 500.000 ( ) Rp. 1.5 juta – 2 juta
( ) Rp. 500.000 – 1 juta (v )> 2 juta

Nursing Process Page 5

O. Pola Seksualitas
1. Masalah dalam hubungan seksual selama sakit: ( v) tidak ada ( ) ada
2. Upaya yang dilakukan pasangan:
( ) perhatian ( ) sentuhan ( ) lain-lain, seperti, ....................................................

P. Pola Nilai & Kepercayaan

1. Apakah Tuhan, agama, kepercayaan penting untuk Anda, Ya
2. Kegiatan agama/kepercayaan yg dilakukan dirumah (jenis & frekuensi):ibadah rutin
3. Kegiatan agama/kepercayaan tidak dapat dilakukan di RS:tidak ada
4. Harapan klien terhadap perawat untuk melaksanakan ibadahnya:tidak ada

Q. Pemeriksaan Fisik

1. Keadaan Umum: lemah

 Kesadaran: CM GCS 4 5 6
 Tanda-tanda vital: - Tekanan darah : 110/60 mmHg - Suhu : 38,5oC
- Nadi :92 x/menit - RR :32x/menit
 Tinggi badan: 164cm Berat Badan: 55kg
2. Kepala & Leher
a. Kepala:
Bentuk : bulat.......................................................................................
Massa : tidak ada.................................................................................
Distribusi Rambut : merata dan tebal....................................................................
Warna Kulit Kepala: putih
Keluhan : tidak ada
b. Mata:
Bentuk :simetris; Konjungtiva:anemis; sklera: ikterik
Pupil : (v ) reaksi terhadap cahaya (v ) isokor ( )Miosis
( ) Pin point ( ) Midriasis
Tanda-tanda radang : tidak ada
Funsi penglihatan : ( v) Baik ( ) Kabur
Penggunaan alat bantu : ( v) Ya ( ) Tidak
Apabila ya menggunakan : ( ) Kaca mata ( ) Lensa kontak
( ) Minus…..ka/ ki ( ) Plus….ka/ki( ) silinder…ka/ki
Pemeriksaan mata terakhir : tidak pernah
Riwayat Operasi : tidak ada

Nursing Process Page 6

 c. Hidung:
Bentuk : normal tidak ada deviasi.........................................................
Warna : coklat......................................................................................
Pembengkakan : tidak ada.................................................................................
Nyeri Tekan : tidak ada.................................................................................
Perdarahan : tidak ada.................................................................................
Sinus : tidak ada.................................................................................
d. Mulut & Tenggorokan:
Warna Bibir : pucat......................................................................................
Mukosa : kering.....................................................................................
Ulkus : tidak ada.................................................................................
Lesi : tidak ada
Massa : tidak ada
Warna Lidah : kemerahan
Perdarahan Gusi : tidak ada
Karies : ada 2 gigi geraham
Gangguan Bicara : tidak ada
e. Telinga:
Bentuk : simetris...................................................................................
Lesi : tidak ada
Massa : tidak ada
Nyeri : tidak ada
Nyeri Tekan : tidak ada
f. Leher:
Kekakuan : tidak ada
Massa : tidak ada
Vena Jugularis : tidak ada
Nyeri : tidak ada
Nyeri tekan : tidak ada
Keterbatasan Gerak: tidak ada
Keluhan Lain : tidak ada
3. Thorak & Dada:
 Jantung
- Inspeksi:tidak terlihat ictus cordis
- Palpasi: tidak ada nyeri tekan
- Perkusi:tidak ada perbesaran jantung
- Auskultasi:BJ I dan II Normal

Nursing Process Page 7

  Paru
- Inspeksi: pergerakan dining dada simetris, tampak penggunaan otot-otot Bantu pernapasan
RIC + RSS +
- Palpasi: Nyeri tekan pada area sekitar pemasangan WSD skala nyeri 2-5
- Perkusi: sonor
- Auskultasi: Ronchi pada semua lapang paru
-
4. Payudara & Ketiak
Benjolan : tidak ada
Bengkak : tidak ada
Nyeri : tidak ada
Nyeri Tekan : tidak ada
Kesimetrisan : simetris
5. Punggung & Tulang Belakang
Bentuk Normal, jejas –, tidak ada nyeri tekan
6. Abdomen
 Inspeksi: Bentuk normal, jejas -, gatal-gatal warna kehitaman
 Palpasi: Supel
 Perkusi:Timpani
 Auskultasi: BU + 9x/mnt
7. Genetalia & Anus
 Inspeksi:tidak dikaji
 Palpasi:tidak dikaji
8. Ekstermitas
 Atas:kekuatan otot sin 4, dex 4, Cianosis -, akral hangat, ekstrimitas kiri terpasang venvlon,
ekstrimitas kanan: lengan gatal-gatal dan kemerahan
 Bawah: kekuatan otot sin 4, dex 4
9. Sistem Neorologi (N. kranial, refleks, patologis)
Tidak ada keluahan
10. Kulit & Kuku
 Kulit: bersih ada beberapa bekas alergi plester di tangan kanan
 Kuku: bersih

Nursing Process Page 8

R. Hasil Pemeriksaan Penunjang
Kimia Darah
BUN :13,7 mg/dl (20-40/10-20)
Kreatinin :1,0 mg/dl (< 1,3)
SGOT : 8 mu/ml (2-17)
SGPT : 5 mu/ml (3-19)
Protein total : 5,6 gr/dl (6,7-8,7)
Albumin : 2,2 gr/dl (3,5-5,5)
Globulin : 3,4 gr/dl (2,5-3,5)
Analisa Urine
PH : 6,0
BJ : 1.020
Pemeriksaan Darah
Hb : 8,8 gr/dl
Leukosit : 10.700/mm3
LED : 110 mm/jam
Trombosit : 373.000/ mm3
Analisa Elektrolit
Na : 140 (136-145)
K : 4,53 mmol/l (3,5-5,0)
Clorida : 113 (98-106)
BGA
PH : 7,439 (7,35-7,45)
PCO2: 30,4 (35-45)
PO2 : 95,0 (80-100)
HCO3 : 19,8 (21-28)
O2 Sat : 96,9 (85-95)
BE : - 2,8 (- 3 - +3)
Hasil kultur
Terdapat bakteri: K. Oxytoca yang resisten thd cefotaxim
USG thorax
Hemithorax Dex : tampak echocairan di cavum pleura, bersepta-septa dengan penebalan
pleura. Sudah terpasang marker pada intercostals space berjarak 26,7 – 47 mm, kemungkinan
sulit untuk dilakukan pungsi.
Hemithorax Sin : tampak echocairan, jumlah banyak pada cavum pleura kiri, sudah
terpasang marker pada intercostalspace berjarak 23,5 mm – 67,6 mm

S. Terapi
Imipenem 2X1 gr IV
Cimetidin 3x1 amp IV
Metador 3x1 amp IV

Nursing Process Page 9

Nursing Process Page 10