PENGKAJIAN DASAR KEPERAWATAN

Nama Mahasiswa : Tempat Praktik :

NIM : Tgl. Praktik :

A. Identitas Klien
Nama :An. H No. RM :11269411
Usia :1 tahun 9 bulan Tgl. Masuk :19 -12-16(pkl. 17.18BBWI)
Jenis kelamin :Perempuan Tgl. Pengkajian : 26-12-16
Alamat :Jati Tamban Bondowoso Sumber informasi : Orang tua klien (ibu& ayah)
Nama orang tua :Tn. S
Pekerjaan :-
Agama :Islam
Suku : Jawa
Pendidikan : SMP
B. Status kesehatan Saat Ini
1. Keluhan utama :
Saat MRS : Klien dating dengan keluhan sudah terpasang stoma namun stoma selalu keluar
ketika klien sedang mengejan
Saat Pengkajian: Saat dialkukan pengkajian An. H rewel, ibu mengatakan sejak lahir an. H
tidak memiliki anus namun keluarga tidak mengetahui. Saat 9 bulan an. H dipasang stoma.
Saat ini stoma selalu keluar saat klien mengejan. Keluarga mengatakan saat ini menunggu
jadwal OK untuk mengoperasi stomanya
2. Lama keluhan : 1 tahun yang lalu......................................................................................
3. Kualitas keluhan : .................................................................................................................
4. Faktor pencetus : An. H tidak memiliki anus.........................................................................
5. Faktor pemberat : .................................................................................................................
6. Upaya yg. telah dilakukan : mengunjungi pelayanan kesehatan,post op sigmoidostomy......
7. Diagnosa medis : Post sigmoidostomy e.c atresia ani + prolaps stoma pro repair stoma
C. Riwayat Kesehatan Saat Ini
Klien dating dengan keluhan sudah terpasang stoma namun stoma selalu keluar saat klien sedang
mengejan. Klien dengan post sigmoidostomy e.c atresia aniketika klien berusia 9 bulan di RSSA.
Saat ini klien dirawat di ruang 15 bedah anak untuk menunggu jadwalbedah (pro repair stoma). Saat ini
kondisi klien composmentis namun suka rewel ketika petugas kesehatan dating..............................
D. Riwayat Kesehatan Terdahulu
1. Penyakit yg pernah dialami:
a. Kecelakaan (jenis & waktu) : tidak pernah mengalami kecelakaan...............................
b. Operasi (jenis & waktu) : stoma, 1 tahun yang lalu operasi sigmoidostomy e.c
atresia ani
c. Penyakit:
Kronis : atresia ani.............................................................................................
................................................................................................................
................................................................................................................
................................................................................................................
Akut : batuk pilek.............................................................................................
d. Terakhir masuki RS : 1 tahun yang lalu.............................................................
2. Alergi (obat, makanan, plester, dll): tidak ada

E. Riwayat kehamilan dan persalinan

1. Prenatal
Ibu control ANC ke bidan setiap bulan, ibu tidak memiliki riwayat DM,HT, perdarahan (-), demam
(-), keputihan (-) pijat(-) jamu (-)
2. Natal
Klien lahir dibantu oleh bidan dengan usia kandungan 9 bulan, BBL 2,8kg , lahir normal, ketuban
jernih, biru(-), sesak (-) dan langsung menangis
3. Post natal
Klien minum ASI hingga sekarang, namun sudah ditambah susu formula dan nasi tim
 4. Imunisasi: lengkap , campak sudah

F. Riwayat pertumbuhan dan perkembangan

1. Pertumbuhan
BB : 10 kg
TB :77 cm
2. Perkembangan
Saat ini klien sudah bisa bicara namun ketika berbicara dengan perawat, An. H terlihat takut. An. H
dapat berjalan namun harus di tompongi dengan keluarga
G. Riwayat Keluarga
Menurut ibu tidak ada keluarga yang memiliki riwayat penyakit seperti klien
GENOGRAM
Keterangan :

: laki-laki

: Perempuan
: Klien
H. Riwayat Lingkungan
Kebersihan : cukup : tinggal serumah
Bahaya kecelakaan : rumah klien tidak terletak di pinggir jalan
Polusi : tidak ada
Ventilasi : cukup
Pencahayaan : cukup
I. Pola Aktifitas-Latihan
Rumah Rumah Sakit
Makan/minum dibantu dibantu
Mandi dibantu dibantu
Berpakaian/berdandan dibantu dibantu
Toileting dibantu dibantu
Mobilitas di tempat tidur mandiri dibantu
Berpindah dab berjalan dibantu dibantu
Bermain mandiri dan aktif bermain aktivitas anak di tempat tidur
J. Pola Nutrisi
Rumah Rumah Sakit
Jenis diit/makanan nasi, sayur, ikan nasi 50 gram
Frekuensi/pola 3 x sehari 3 x sehari
Porsi yg dihabiskan habis 1 porsi habis 1 porsi
Komposisi menu nasi, lauk hewani,nabati nasi, lauk hewani,nabati,
sayur,buah susu
Pantangan tidak ada tidak ada
Napsu makan baik baik
Jenis minuman air putih , susu air putih, susu
Frekuensi/pola minum 3-5 x sehari 3-6 x sehari
Gelas yg dihabiskan 4 gelas 5 gelas
Kesulitan tidak ada tidak ada
K. Pola Eliminasi
Rumah Rumah Sakit
BAB:
- Frekuensi/pola 3 4 kali / hari .................................................
- Konsistensi lembek, padat lembek, padat
- Warna & bau kekuningan kekuningan
- Kesulitan tidak ada .................................................
- Upaya mengatasi tidak ada .................................................
 BAK:
- Frekuensi/pola 3-4 x sehari 3- 4 x sehari
- Warna & bau kekuningan kekuningan
- Kesulitan tidak ada tidak ada
- Upaya mengatasi tidak ada tidak ada
L. Pola Tidur-Istirahat
Rumah Rumah Sakit
- Tidur siang:
- Lamanya 2 jam 2-3 jam
- Kenyamanan stlh. tidur tidak ada gangguan tidak ada gangguan
Tidur malam:
- Lamanya 5- 8 jam 5-8 jam
- Kenyamanan stlh. tidur nyaman (tidak ada gangguan) nyaman (tidak ada gangguan)
- Kebiasaan sblm. tidur ditemani dengan ibunya ditemani dengan ibunya
- Kesulitan tidak ada tidak ada
- Upaya mengatasi tidak ada tidak ada
M. Pola Kebersihan Diri
Rumah Rumah Sakit
Mandi: dibantu dibantu
- Frekuensi 3x sehari 3x sehari
- Penggunaan sabun ya ya
Keramas: dibantu dibantu
- Frekuensi 2 hari sekali 2 hari sekali
- Penggunaan shampoo ya ya
Gososok gigi: dibantu dibantu
- Frekuensi 3x sehari 3x sehari
- Penggunaan odol ya ya
Ganti baju:Frekuensi 2x sehari 2x sehari
Memotong kuku: Frekuensi seminggu sekali seminggu sekali
Kesulitan tidak ada tidak ada
Upaya yg dilakukan tidak ada tidak ada

N. Pola Toleransi-Koping Stres

1. Pengambilan keputusan: Ayah
2. Masalah utama terkait dengan perawatan di RS atau penyakit (biaya, perawatan diri, dll):

3. Yang biasa dilakukan apabila stress/mengalami masalah:ayah dan ibu berdiskusi bersama
4. Harapan setelah menjalani perawatan: ibu klien menginginkan anaknya untuk cepat sembuh
5. Perubahan yang dirasa setelah sakit:ibu klien memikirkan kondisi anaknya
O. Konsep Diri
1. Gambaran diri: klien rewel ketika petugas kesehatan datang
2. Ideal diri: ibu dan ayah klien menginginkan anknya cepat sermbuh
3. Harga diri: orang tua klien menerima dan menganggap anaknya sama dengan anak-anak lainnya. .
4. Peran: anak kandung
5. Identitas diri : anak kandung
P. Pola Peran & Hubungan
1. Peran dalam keluarga anak pertama dan kandung
2. Sistem pendukung: ayah dan ibu
3. Kesulitan dalam keluarga: tidak ada
4. Masalah tentang peran/hubungan dengan keluarga selama perawatan di RS:klien sering
menangis ketika tenaga kesehatan akan memeriksa kondisinya
5. Upaya yg dilakukan untuk mengatasi:ibu dan ayah klien menenangkan klien ketika akan diperiksa
Q. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan Umum:
Kesadaran: compos mentis
 Tanda-tanda vital: - Tekanan darah - Suhu :36 oC
- Nadi :114 x/menit - RR :32 x/menit
Tinggi badan: 77cm Berat Badan: 10 kg
2. Kepala & Leher
a. Kepala:
Bentuk norma cepta, rambut rata dan bersih, tidak ada nyeri, benjolan (-) luka (-)
b. Mata:
Kedua mata simetris, anemia -/-, icterus -/-, cya -/- , edema -/-
c. Hidung:
Secret (-), peradangan (-), pernapasan cuping hidung (-)
d. Mulut & tenggorokan:
Mulut bersih, lesi (-),secret (-), mukosa bibir normal
e. Telinga:
Simetris, tidak ada lesi, fungsi pendengaran (+)
f. Leher:
Distensi vena jugularis (-), lesi (-), massa (-), denyut nadi karotik teraba
3. Thorak & Dada:
Jantung
- Inspeksi: ictus cordis tidak tampak
- Palpasi:ictus cordis teraba di ICS V mid clavicula sinistra
- Perkusi: S1 S2 tunggal
- Auskultasi:murmur (-), gallop (-)
Paru
- Inspeksi: bentuk dada normal,pergerakan dinding dada simetris, lesi (-)
- Palpasi: nyeri tekan (-)
- Perkusi: sonor
- Auskultasi:Rh - - Wh - -
- - - -
4. Payudara & Ketiak - - - -
Tidak terkaji
5. Punggung & Tulang Belakang
Tidak ada nyeri tekan, tidak ada massa
6. Abdomen
Inspeksi:terpasang stoma ukuran diameter 5 cm, lesi (-), flat
Palpasi: terdapat benjolan terdapat stoma
Perkusi: timpani
Auskultasi: BU (+)
7. Genetalia & Anus
Inspeksi: klien tampak BAB melalui stoma karena tidak memiliki anus
Palpasi:
8. Ekstermitas
Atas:
pergerakan sendi bebas
kekuatan otot 5 5
5 5
kelainan ekstermitas (-), traksi (-)
Bawah:
9. Sistem Neorologi
10. Kulit & Kuku
Kulit: akral hangat , kelembaban : lembab
Turgor kulit : baik , oedema- .......................................................................................................
-
- -
Kuku:
CRT < 2 detik
R. Hasil Pemeriksaan Penunjang
Hasil laboratorium
Hemoglobin (HGB) : 10,40 g/dl (11,4 15,1 g/dl)
 Eritrosit (RBC) : 5,48 10/l (4,0 - 5,0 10/ l )
Leukosit (WBC) : 13,74 10 l (4,7 11,3 10 l )
Hematokrit : 36,9 % ( 38- 42 %)
Trombosit (PLT) : 611 10/ l ( 142- 424 10/l )
Neutrofil : 18,3 % ( 51 67%)
Limfosit : 76,4 % ( 25 33%)
SGOT : 37 /l ( 0 32)
SGPT : 8 /l (0 33 l)
Albumin : 4, 58 g/ dl (3,5 5,5 g / dl)
Gula darah sewaktu : 107 mg/dl (< 200 mg/dl)
S. Terapi
Tunggu acara operasi PSA
Diet tinggi serat
Perawatan stoma