1

JURUSAN KEPERAWATAN
FAKULTAS KESEHATAN
UNIVERSITAS TRIBHUWANA TUNGGADEWI - MALANG

PENGKAJIAN KEPERAWATAN ANAK

Nama Mahasiswa : Frengky Pandjara Tempat Praktik : Rumah sakit

NIM : 2018610086 Tgl. Praktik : 18 juli 2020

A. PENGKAJIAN
1. Biodata Klien
a. Nama : An. K
b. Umur : 1 tahun 7 bulan
c. Jenis kelamin : Laki-Laki
d. Agama : Islam
e. Suku / Bangsa : Jawa
f. Alamat : Tlogomas
g. No. Register : 123456
h. Tanggal Masuk RS : 18 Juli
i. Tanggal Pengkajian : 19 Juli
j. Diagnosa Medis : Kejang Demam
k. Nama Orang Tua : Ny. W

2. Keluhan Utama

Demam dan kejang

3. Riwayat Penyakit Sekarang

Klien datang ke RS tanggal 18 Juli 2020 pukul 08.15 WIB dengan keluhan demam
dan kejang. Klien demam sejak 2 hari sebelum masuk rumah sakit. Klien kejang
dirumah 2 kali selama + 5 menit setiap kejang. Ibu klien mengatakan pada saat klien
kejang akan mengalami penurunan kesadaran. Ibu kien mengatakan apabila klien
kejang diberi sendok yang dilapisi kain, untuk mencegah gigi patah. Saat pengkajian,
klien mengalami kejang 1 kali. Suhu: 40 0C. Klien dipasang infus RL 30 tpm,
diberikan paracetamol 250mg

1
2

4. Riwayat Kehamilan dan Kelahiran

a. Riwayat ANC (Antenatal Care)
Pada trimester I, Ibu klien mengalami morningsicknes dan pusing biasa.
Pada trimester II, Ibu klien mengatakan merasa pegal dipunggung dan BB naik
Pada trimester III, Ibu klien mengatakan bahwa mengalami pegal, nyeri, dan
kesulitan menjalankan aktivitas. Selain itu saat bernapas merasa pegah.
Ibu klien mengatakan mengikuti pelatihan ANC dan senam hamil. Dan selalu
memeriksakan kehamilannya secara rutin

b. Riwayat Natal

Ibu klien mengatakan An. K adalah anak pertama. Klien lahir pada tanggal 7 Juni
2014, dengan usia kehamilan 9 bulan 8 hari. Klien lahir dengan dibantu oleh Bidan
Desa. Klien lahir dengan spontan normal dengan berat 2,9 Kg, panjang badan 60 cm
dan menangis keras waktu lahir.

c. Riwayat Post Natal

Ibu tidak mengalami pendarahan sesaat setelah melahirkan dan Plasenta sudah
keluar.

5. Riwayat Imunisasi

No Jenis Imunisasi Waktu pemberaian Reaksi setelah pemberian

1. BCG 1X Panas
2. DPT 3X Panas
3. Polio 4X -
4 Campak 1X Demam
5. Hepatitis 1X -

6. Riwayat Penyakit Dahulu

2
3

Klien tidak pernah menderita kejang sebelumnya dan klien pernah menderita
penyakit otitis media pada umur 10 bulan dibawa ke Puskesmas dan tidak menjalani
rawat inap.

7. Riwayat Kesehatan Keluarga

Ibu klien mengatakan, dalam keluarganya tidak ada yang pernah menderita demam
atau kejang. Dan tidak pernah menderita penyakit seperti Hipertensi, TBC, Stroke dan
yang lainnya.

GENOGRAM

Keterangan
: laki-laki : meninggal

: perempuan : keluarga inti/satu eumah

: pasien

3
4

8. Riwayat Psikososial dan Status Spiritual

a. Aspek Psikologis
Ibu Klien melihat anaknya bisa bertumbuh dengan baik . Anak tidak menangis .

b. Aspek Sosial
Klien tinggal bersama kedua orang tuanya dan juga kakek neneknya. Sehari-hari
klien diasuh oleh Ibu kandungnya. Klien adalah anak laki-laki pertama. Klien
memiliki peran sebagai anak laki-laki. Klien bermain bersama dengan temannya
dengan baik dan didampingi oleh Ibunya.

c. Aspek Spiritual / Sistem Nilai Kepercayaan

Orangtua Klien percaya bahwa ini semua cobaan dari Tuhan dan harus diterima
dengan lapang dada.

9. Pola Aktifitas-Latihan
Rumah Rumah Sakit
 Makan/minum 2.................................................. 2..................................................
 Mandi 2.................................................. 2..................................................
 Berpakaian/berdandan 2.................................................. 2..................................................
 Toileting 2.................................................. 2..................................................
 Mobilitas di tempat tidur 2.................................................. 2
 Berpindah 2.................................................. 2..................................................
 Berjalan 2.................................................. 2..................................................
Pemberian Skor: 0 = mandiri, 1 = alat bantu, 2 = dibantu orang lain, 3 = tidak mampu

10. Pola Nutrisi Metabolik

Rumah
 Jenis diit/makanan bubur cereal..........................
 Frekuensi/pola 3x sehari................................
 Porsi yg dihabiskan 1 porsi/tiap makan.................
 Komposisi menu bubur cereal..........................
 Pantangan tidak ada................................
 Nafsu makan baik.......................................
 Jenis minuman ASI, susu 2-3 dot...................
 Frekuensi/pola minum 5x sehari................................
Rumah Sakit
bubur........................................
2x sehari..................................
tidak dihabiskan.......................
bubur........................................
tidak ada..................................
baik..........................................
susu.........................................
sering minum susu...................

4
5

11. Pola Eliminasi

Rumah Rumah Sakit
 BAB:
- Frekuensi/pola 1x sehari..................................... 1x sehari...................................
- Warna & Bau warna kuning kecoklatan bau khas warna kuning kecoklatan
bau khas ....................................................
- Kesulitan tidak ada..................................... tidak ada...................................
- Upaya mengatasi tidak ada..................................... tidak ada...................................

 BAK:
- Frekuensi/pola 4x sehari..................................... 3x sehari...................................
- Warna & Bau warna kuning kecoklatan bau khas warna kuning kecoklatan
bau khas ....................................................
- Kesulitan tidak ada..................................... tidak ada...................................
- Upaya mengatasi tidak ada..................................... tidak ada...................................

12. Pola Tidur-Istirahat

Rumah Rumah Sakit
 Tidur siang:Lamanya 2 jam..................................... 1 jam
 Tidur malam: Lamanya 9 jam..................................... 7 jam.......................................
- Kesulitan tidak ada................................ tidaka ada..............................

13. Pola Kebersihan Diri

 Mandi:Frekuensi
- Penggunaan sabun
 Keramas: Frekuensi
- Penggunaan shampoo
 Gosok gigi: Frekuensi
- Penggunaan odol
 Kesulitan
Rumah
3x sehari..................................
sabun bayi..............................
2x seminggu.............................
shampoo bayi.........................
tidak ada..................................
tidak ada....................................
tidak ada..................................
Rumah Sakit
2x sehari..................................
waslap....................................
2x seminggu.............................
shampoo bayi.........................
tidak ada..................................
tidak ada.................................
tidak ada..................................

Pola Perkembangan

14. Pemeriksaan Fisik

1. Keadaan umum :cukup

a. Kesadaran :composmentis
b. Tanda-tanda vital :

5
6

- Tekanan Darah : 100/65 mmHg Suhu : 40°C

- Nadi : 108x/ menit Pernafasan :30x/menit
c. Tinggi Badan :76 Berat Badan :
LK : 45 cm LD : 46 cm LLA : 15,7 cm
2. Kepala dan Leher
a. Kepala : Bentuk:simetris Massa:tidak ada
Distribusi rambut:merata Warna kulit kepala:normal
b. Mata : Bentuk:bulat Konjungtiva
Pupil : ( ) reaksi terhadap cahaya ( ) isokor ( )Miosis

Tanda-tanda radang :baik

Funsi penglihatan : ( ) Baik ( ) Kabur
c. Hidung : Bentuk :simetris………….. Warna:normal………….
Pembengkakan: tidak ada…………
Nyeri tekan:tidak ada …….. Perdarahan:tidak ada…………..
d. Mulut dan Tenggorokan :
Warna bibir ……… Mukosa …………… Ulkus …………………...
Lesi ……………… Massa …………….. Warna Lidah ……………
Perdarahan gusi ………………………….
e. Telinga : Bentuk: simteris Warna : Normal Lesi : tidak ada
Massa ……………. Nyeri …………………………………………..
f. Leher : Kekakuan: tidak ada Nyeri/Nyeri tekan : tidak ada
Benjolan/massa: tidak ada benjolan Vena jugularis : tidak ad a
pemebesaran
3.Dada : Jantung : Inspeksi: ictus cordis tidak tampak
Palpasi: teraba ictus cordis di SIC V – VI
Perkusi : Pekak
Auskultasi : terdengar bunyi S1 dan S2

Paru : Inspeksi: Simetris, tidak terlihat tarikan dinding dada kedalam.

Palpasi : Vokal fremitus kanan-kiri sama
Perkusi : Sonor
Auskultasi: Bunyi paru nornal (vesikuler)

4. Payudara dan Ketiak :

Benjolan/massa : tidak ada Nyeri/nyeri tekan tidak ada
Bengkak : Tidak ada
5.Abdomen :
Inspeksi : Simetris, warna kulit sama dengan yang lainnya, tidak ada lesi,
tidak ada distensi
Auskultasi: Suara peristaltik (bising usus) di semua kuadran (bagian
diafragma dari stetoskop) terdengar setiap 13x/ menit.
Palpasi: Cubitan perut kembali cepat 2 detik.
Perkusi: tidak ada nyeri saat ditekan
6. Genetalia :
Inspeksi : Tidak terpasang kateter, bersih, tidak sianosis
Palpasi: Tidak ada nyeri tekan

7. Ekstremitas : Kekuatan otot : Baik

Kontraktur : tidak ada Pergerakan : Normal

6
7

Deformitas : tidak ada Pembengkakan: Tidak ada

Nyeri/nyeri tekan : Tidak ada
Pus/luka : Tidak ada

8. Kulit : Warna: Sawo matang

Turgor < 2 detik
CRT <2 detik

15. Hasil Pemeriksaan Penunjang

Laboratorium

Radiologi

16. Terapi Pengobatan

1. Infus RL 10 Tpm, paracetamol 250 mg.

17. Kesimpulan

Tangan kiri klien terpasang infus RL 10 Tpm

Malang.
Pengkaji
7
8

Frengky Pandjara

A. ANALISIS DATA

HARI/TGL : Sabtu , 18 juli 2020

NO DATA PENYEBAB MASALAH KEPERAWATAN

1 DS : Proses Penyakit Hipertermi
1. Ibu klien mengatakan anaknya
demam 2 hari sebelum dibawa
ke rumah sakit.
Proses infeksi
2. Ibu klien mengatakan anaknya
kejang dirumah 2 kali selama
+ 5 menit setiap kejang.
3. Ibu klien mengatakan kejang
terjadi saat suhu tubuh
meningkat. Hipertemi

DO:
1. Klien kejang 1 kali.
2. Suhu tubuh 40 0C.
3. Klien dipasang infus RL
30 tpm.
4. Diberikan paracetamol

8
9

250 mg.

DS:
1. Ibu kien mengatakan apabila
klien kejang diberi sendok Kejang
2 Resiko Cedera
yang dilapisi kain, untuk
mencegah gigi patah.
DO:
1. Klien gatik
2. Tubuh klien kaku

9
10

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN

NAMA & TANDA

NO TANGGAL DIAGNOSA KEPERAWATAN
TANGAN PERAWAT
1 18 juli 2020 Hipertermia b.d proses penyakit Frengky
2 18 juli 2020 Resiko Cidera Pandjara

10
11

11
 12

C. RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

DIAGNOSA NAMA DAN TTD

NO TUJUAN DAN KRITERIA HASIL INTERVENSI RASIONAL
KEPERAWATAN PERAWAT
1 Hpertermia Setelah dilakukan tindakan Manajemen  Suhu tubuh Frengky
Berhubungan Hipertermia kembali normal Pandjara
keperawatan 3x24 jam  Tidak kejang
dengan Proses
penyakit masalah hipertermia dapat Observasi: berulang
 Identifikasi  Pemberian
teratasi. cairan RL 10
penyebab
Kriteria Hasil : Tpm
hipertermia
 Paracetamol 250
1. Suhu tubuh dalam  Monitor suhu Mg
tubuh
batas normal 370C.  Monitor
2. Kebutuhan cairan komplikasi akibat
hipertermia
terpenuhi. Terapeutik
3. Tanda-tanda vital  Longgarkan atau
lepaskan pakaian
dalam batas normal.  Basahi dan kipasi
4. Kesadaran anak permukaan tubuh
Edukasi
Composmentis.  Anjurkan tirah
baring
Kolaborasi
 Kolaborasi
pemberian cairan
dan elektrolit
intravena,jika
perlu

12
 13

2 Resiko Cedera Kriteria Hasil : Manajemen

keselamatan  Lingkungan
1. Tidak terjadi trauma fisik
lingkungan aman ketika
selama perawatan. kejang
Observasi:
2. Mempertahankan
 Identifikasi
tindakan yang kebutuhan
keselamatan
mengontrol aktivitas
 Monitor
kejang. perubahan stastus
keselamatan
3. Tidak terjadi serangan
lingkungan
kejang berulang. terapeutik
 Modifikasi
lingkungan untuk
memenimalkan
bahaya dan
resiko
 Lakukan program
skrining bahaya
lingkungan
Edukasi
 Ajarkan individu,
keluarga dan
kelompok resiko
tinggi bahaya
lingkungan

D. IMPLEMENTASI TINDAKAN KEPERAWATAN

13
 14

NAMA & TANDA

NO TANGGAL JAM TINDAKAN KEPERAWATAN TANGAN
PERAWAT
1 18 juli 2020 08.00 Manajemen hipertermia Frengky pandjara
Observasi:
 mengIdentifikasi penyebab hipertermia
 meMonitoring suhu tubuh
 meMonitoring komplikasi akibat hipertermia
Terapeutik
 meLonggarkan atau lepaskan pakaian
 memBasahi dan kipasi permukaan tubuh
Edukasi
 mengAnjurkan tirah baring
Kolaborasi
 berKolaborasi pemberian cairan dan elektrolit intravena,jika perlu

2 18 juli 2020 Manajemen keselamatan lingkungan

08.00
Observasi:
 mengIdentifikasi kebutuhan keselamatan
 meMonitoring perubahan stastus keselamatan lingkungan
terapeutik
 meModifikasi lingkungan untuk memenimalkan bahaya dan resiko
 meLakukan program skrining bahaya lingkungan
Edukasi
 mengAjarkan individu, keluarga dan kelompok resiko tinggi bahaya
lingkungan

14
 15
E. EVALUASI
DIAGNOSA
NO
KEPERAWATAN 18 Juli 2020
S:
1. Ibu klien mengatakan
anaknya demam 2 hari
sebelum dibawa ke rumah
sakit.
2. Ibu klien mengatakan
anaknya kejang dirumah 2
kali selama + 5 menit setiap
kejang.
3. Ibu klien mengatakan
kejang terjadi saat suhu
tubuh meningkat.
O:
1. Klien kejang 1 kali.
2. Suhu tubuh 40 0C.
3. Klien dipasang infus RL 30
tpm.
4. Diberikan paracetamol 250 mg.
TANGGAL
19 juli 2020
S:
1. Ibu klien mengatakan
anaknya sudah tidak demam
2. Ibu klien mengatakan
anaknya sudah tidak kejang
3. Ibu klien mengatakan
kejang terjadi saat suhu
tubuh meningkat.
O:
1. Klien kejang 1 kali.
2. Suhu tubuh 38 0C.
3. Klien dipasang infus RL 30
tpm.
4. Diberikan paracetamol 250 mg.
A:
Masalah Belum teratasi
P:
20 juli 2020
S:
1. Ibu klien mengatakan
anaknya sudah tidak demam
2. Ibu klien mengatakan
anaknya sudah tidak kejang
3. Ibu klien mengatakan
kejang terjadi saat suhu
tubuh meningkat.
O:
1. Klien kejang 1 kali.
2. Suhu tubuh 37 0C.
3. Klien dipasang infus RL 30
tpm.
4.
A:
Masalah Teratasi
P:
15
16

Lanjutkan Intervensi Hnetikan Intervensi

A :Masalah belum teratasi

P :Lanjutkan Intervensi

Malang,..............................,...............
........................
Mengetahui,
Pembimbing Klinik
Mahasiswa

(.......................................................)
(............................................................)
NIM.

16
 17

DIAGNOSA TANGGAL
NO
KEPERAWATAN 18 juli 2020 19 juli 2020 20 juli 2020
Resiko cedera
S: S: S:

 Ibu kien mengatakan  Ibu kien mengatakan  Ibu kien mengatakan

apabila klien kejang diberi apabila klien kejang diberi apabila klien kejang diberi
sendok yang dilapisi kain, sendok yang dilapisi kain, sendok yang dilapisi kain,
untuk mencegah gigi patah. untuk mencegah gigi patah. untuk mencegah gigi patah.
O:

 Klien gatik
 Tubuh klien kaku O:
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjtkan Intervensi
O:
 Klien tida gatik
 Klien gatik  Tubuh klien tidak kaku
 Tubuh klien tidak kaku

A:
A : Masalah belum teratasi Masalah teratasi
P : Lanjutkan Intervensi P:
Hentikan Intervensi

17