Praktikum 6

Praktik Pendokumentasian
Keperawatan Maternitas

Capaian Pembelajaran :
Mengaplikasikan bidang keahliannya dalam mendokumentasikan asuhan keperawatan
secara tepat

Capaian Pembelajaran Mata Kuliah :

memahami teknik pendokumentasian asuhan keperawatan berdasarkan metode proses
keperawatan pada berbagai tatatan pelayanan kesehatan, tatanan pelayanan khusus dan
pada populasi khusus

TUGAS V: Praktik Pendokumentasian Keperawatan Maternitas

a. Masing-masing kelompok mencari 1 (satu) kasus dengan area Maternitas dan kasus
harus mendapat persetujuan pembimbing.
b. Dari kasus pada poin( a)kelompok harus menyusun kertas kerja tentang
pendokumentasian asuhan keperawatan;
1. Pengkajian asuhan keperawatan sampai dengan analisa data
2. Diagnosis asuhan keperawatan
3. Perencanaan suhan keperawatan
4. Implementasi asuhan keperawatan dengan catatan perkembangan
5. Evaluasi keperawatan asuhan keperawatan
c. Dalam penyelesaiaan kertas kerja dibimbing oleh pembimbing yang sudah ditetapkan
d. Tugas dibuat dalam bentuk makalah.
e. Kelompok menyusun portofolio anggota kelompok
 PENGKAJIAN ANTENATAL

DATA UMUM KLIEN

1. Inisial klien :Ny. K
2. Usia :32 tahun
3. status perkawinan :Istri
4. Pekerjaan :Ibu rumah tangga
5. Pendidikan terakhir : SD

Riwayat kehamilan, persalinan dan nifas yang lalu

N o Tahun Jenis persalinan Penolong Jenis Keadaan bayi waktu lahir Masalah kehamilan
1 . 09-05-2002 Normal. Bidan L
2 18-09-2008 Normal Bidan. P
3 05-06-2012 Normal Bidan. P
4 19-05-2016 Normal. Dokter. L

Pengalaman menyusui : ya Berapa lama :1 tahun 3 bulan

Riwayat ginekologi
1. Masalah ginekologi
2. Riwayat KB
3. Riwayat kehamilan saat ini :

HPHT :25-03-2021 Taksiran partus : .................

BB sebelum hamil : 38 kg TD sebelum hamil : 100/70mmHg

TD BB/TD TFU LETAK/ DDJ Usia Keluhan Data

PRESENTASI gestasi lain
JANIN
 100/70 48kg/148 Klien
mmHg cm mengatakan
pada usia
kehamilan 5
bulan selalu
merasa ibgin
buang air
kecil

Data umum kesehatan saat ini :

Status obstetrik : G ... P.... A.... H.... Minggu
Keadaan umum : ................. Kesadaran : .................. TB/BB :148 Cm/ 48kg

Tanda Vital :
Tekanan darah : 100/70.mmHg
Nadi : 80 x/menit
Pernafasan : 20 x/menit
Suhu : 36,8 ◦C
Kepala leher :
Kepala :
Mata : posisi kelopak mata simetris antara kanan dan kiri,konjungtiva aneis,sklera
anikterik ,pergerakan bola mata dapat melihat kekanan dan ke kiri ,atas bawah kornea jernih
Hidung :
Mulut :Keadaan mulut bersih,tidak terdapat karies gigi tidak ada stomatitis,dan tidak
ada kesulitan menelan
Telinga : Bersih,tidak ada kotoran yang tersumbat
Leher :Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid,dan tidak ada peningkatan tekanan vena
jugularis
Masalah khusus : .............................
Dada : Bentuk dada simetris ,puting susu dalam keadaan bersih ,puting susu
menonjol,areolema berwarna coklat kehitaman ,tidak ada lembengkakan mamae,warna
mamae kecoklatan tidak terdapat nyeri saat di palpasi,kolostrus sudah keluar
Jantung :
Paru :
Payudara :Berbentuk simetris
Puting susu :puting susu dalam keadaan bersih ,puting susu menonjol,areolema berwarna
coklat kehitaman ,tidak ada lembengkakan mamae,warna mamae kecoklatan tidak terdapat
nyeri saat di palpasi,kolostrus sudah keluar
Pengeluaran ASI :
Masalah khusus :

Abdomen :Warna kulit kecoklatan,terdapat stiae,terdapat linea nigra,bising usus

12X/menit,konduksi vesikaurinaria kosobg,TFU 1 juri dibawah pusat,kontraksi uterus
kuat,lebar diastatis rectus abdominalis 3 jari dan panjnag 10 cm .terdpat nyeri pada abdomen
bagian bawah,nyeri dirasa seperti di remas remas dengan skala nyeri 5
Uterus : kontraksinya kuat
TFU : 10 cm Kontraksi : ya
Leopold I :
Leopold II :
Leopold III :
Leopold IV :
Pigmentasi :
Linea nigra :
Striae :
Fungsi pencernaan :
Masalah khusus :

Perineum dan genital

Vagina : Varises ya/tidak
Kebersihan :
Keputihan :
Jenis/Warna :
Konsistensi :
Bau :
Hemorrhoid : derajat ..................., lokasi ....................., berapa lama.............., nyeri/tidak
Masalah khusus :

Ekstremitas :
Ekstremitas atas :
Edema : ya/tidak, lokasi .......
Varises : ya/tidak, lokasi .......
Ekstremitas bawah
Edema : ya/tidak, lokasi .......
Varises : ya/tidak, lokasi .......
Refleks patela : + / -, jika ada +1, +2, +3
Masalah khusus :

Eliminasi :
Urine : kebiasaan BAK 5-6 kali Dengan warna kuning jernih,berbau khas dan tidak
ada keluhan
BAB : kebiasaan BAB 1x warna kuning dan konsitensi lembek dan berbau kas
Istirahat dan kenyamanan :
Pola tidur : kebiasaan tidur : +- 8 jamJam, frekuensi ...................
Pola tidur saat ini : +-6jam pada malam harudan 2 jam siang hri
Keluhan ketidaknyamanan ya/tidak, lokasi ....................
Sifat ........................, intensitas ............................
Mobilisasi dan latihan
Tingkat mobilisasi : klien mengatakan bekerja sebagai ibu rumah tangga,jarang
melakukan olah raga,waktu luang klien dilakukan untuk menonton tv dan berkumpul.dengan
keluarga,tidak ada keluhan khusus
Latihan : Senam : .................
Masalah khusus :-
Nutrisi dan cairan
Asupan nutrisi : klien mengatakan makan 3x sehari,nafsu makan baik
Asupan cairan : ..................
Madalah khusus : .................

Keadaan mental
Adaptasi psikologis : Klien tanpak tenang dengan Penyakitnya
Penerimaan terhadap kehamilan : ...............
Masalah khusus :

Pola hidup yang meningkatkan risiko kehamilan ;

....................................................................................................................................
Periapan persalinan :
a. Senam hamil
b. Rencana tempat melahirkan
c. Perlengkapan kebutuhan ibu dan bayi
d. Kesiapan mental ibu dan keluarga
e. Pengetahuan tentang tanda-tanda melahirkan, cara menangani nyeri, proses
persalinan
f. Perawatan payudara

Obat-obatan yang dikonsumsi saat ini :

Hasil pemeriksaan penunjang :

Rangkuman hasil pengkajian :

Masalah :

Rencana kunjungan rumah :

PENGKAJIAN INTRANATAL

1. DATA UMUM
Inisial klien :Ny. K. Nama Suami :Tn.S
Pekerjaan :Ibu rumah tangga Pekerjaan :Penjual sate
Pendidikan :SD Pendidiakan :SD
Agama :Islam Agama :Islam
Suku Bangsa : Jawa indonesia
Status Perkawinan :Istri
Alamat :Way halim ,kec tanjung senang

2. DATA UMUM KESEHATAN

TB / BB : 148cm/ 48kg
BB sebelum hamil : 38 kg
Masalah kesehatan khusus : .......................
Obat-obatan : klien mengatakan mengonsumsi obat dari dokter
Alergi (obat/makanan/bahan tertentu : ..............................
Diet khusus : ....................................
Alat bantu yang digunakan : gigi tiruan/kacamata/lensa kontak/alat dengar
Lain-lain , sebutkan : ..................................
Frekuensi BAK : 5-6 x/hari Masalah : .............................
Frekuensi BAB : 1x/ hari Masalah : ............................
Kebiasaan waktu tidur : klien sebelum dan sesudah tidur membaca doa
3. DATA UMUM KEBIDANAN
Kehamilan sekarang (direncanakan/tidak)
Status obstetrik : G....P....A....H....Minggu
HPHT :
 Jumlah anak dirumah : 4

No. Jenis kelamin Cara lahir BB lahir Keadaan U m u r

1 L N o r m a l 1 kg 7 bulan.
2 P N o r m a l 1,6 Kg. 9 bulan.
3 P N o r m a l 2,6 Kg. 9 bulan.
4 L N o r m a l 2,2kg. 9bulan 4 hari
5

4. Mengikuti kelas prenatal : (ya/tidak) : .....................

5. Jumlah kunjungan ANC pada kehamilan ini : ......................
6. Masalah kehamilan yang lalu : .............................
7. Rencana KB :klien pernah menggunakan pil kb setelah kelahira anak
pertamanya,kenudian menggunakan KB suntik setelah kelahiran anak ketiganya
8. Makanan bayi sebelumnya : ASI/PASI/lainnya : Asi
9. Pelajaran yang diinginkan saat ini : (lingkari)
Relaksasi/pernafasan/manfaat ASI/cara memberi minum botol/senam nifas/metoda
KB/perawatan perineum/perawatan payudara, lain-lain :
jelaskan : ..........................................................................................................................
....
10. Setelah bayi lahir, siapa yang diharapkan membantu : (suami/teman/orang tua)
11. Masalah persalinan yang lalu : klien mengtakan tidak pernah mengalami keguguran

4. RIWAYAT PERSALINAN SEKARANG

a. Mulai persalinan (kontraksi, pengeluaran pervaginam) : tanggal/jam :08.52 wib
b. Keadaan kontraksi (frekuensi dalam 10 menit : ...................., lamanya ...............,
kekuatan ............Relaksasi ..........)
c. Denyut jantung janin : Frekuensi : ............, kualitas : ..............., keteraturan ...........
d. Pemeriksaan fisik :
Kenaikan BB selama hamil : ......................kg
Tanda vital : TD : ..... mmHg, Nadi : ......x/m, Suhu : .......0 C, Pernafasan :..... x /m
Kepala dan leher : (normal/tidak)
 Jantung : ...................................
Paru-paru : ...................................
Payudara : ...................................
Abdomen : (secara umum dan pemeriksaan obstetrik)
Kontraksi : ................... DJJ : ..........................
Ekstremitas (edema/tidak) : ...............................
Refleks : .......................
e. Pemeriksaan dalam pertama : jam ...............oleh ...................
Hasil ....................................
f. Ketuban (utuh/pecah)jika sudah pecah
Tanggal/jam .............warna .........................
g. Laboratorium ...............................................

5. DATA PSIKOSOSIAL
1. Penghasilan keluarga setiap bulan Rp :+-3000.000
2. Perasaan klien terhadap kehamilan sekarang : klien merasa senang dan antusias
terhadap kelahir bayi nya.
3. Perasaan suami terhadap kehamilan sekarang : suami dan keluarga merasa senang
4. Jelaskan respon sibling terhadap kehamilan sekarang .........................

LAPORAN PERSALINAN

1. Pengkajian awal
a. Tanggal 24 -3 -2021 Jam : 22.45
b. Tanda-tanda vital : TD 100/70mmHg, Nadi 80 x/m, Suhu : 36,8.0 C, P : .......x/m
c. Pemeriksaan palpasi abdomen : Warna kulit kecoklatan,terdapat stiae,terdapat linea
nigra,bising usus 12X/menit,konduksi vesikaurinaria kosobg,TFU 1 juri dibawah
pusat,kontraksi uterus kuat,lebar diastatis rectus abdominalis 3 jari dan panjnag 10
cm .terdpat nyeri pada abdomen bagian bawah,nyeri dirasa seperti di remas remas dengan
skala nyeri 5
d. Hasil pemeriksaan dalam : ......................................
e. Persiapan perineum : ...............................................
f. Dilakukan klisma (ya/tidak), jelaskan .....................
g. Pengeluaran pervaginam .........................................
 h. Perdarahan pervaginam (ya/tidak), jelaskan ............................
i. Kontraksi uterus (frekuensi, lamanya, kekuatan) .......................
j. Denyut jantung janin (frekuensi, kualitas) ..................................
k. Status janin (hidup/tidak, jumlah, presentasi) ............................

2. Kala persalinan
Kala I :
1. Mulai persalinan : tanggal : 24-3-2021 Jam : 22.45 wib
2. Tanda dan gejala : Nyeri di bagian perus seperti di remas rEmas
3. Tanda-tanda vital : TD 100/70mmHg, Nadi : 80 x/m, suhu :36,8.0 C, P : .... x/m
4. Lama kala I : 1 jam, 8 menit, 2 detik
5. keadaan psikososial ..............................................
6. Kebutuhan khusus klien : ......................................
7. Tindakan : ..................................................................................................................
....................................................................................................................................
.
8. Pengobatan ................................................................................................................
....................................................................................................................................
...
9. Observasi kemajuan persalinan :
T a n g ga l/ ja m Kontraksi uterus D J J K e t

.
Kala II
1. Kala II dimulai : tanggal 25-03-2021 Jam 05.37 wib
2. Tanda dan gejala : Pendarahan 50 ml
3. Tanda-tanda vital : TD 100/70 mmHg, Nadi :80 x/m, suhu :36,8 0 C, P : .... x/m
4. Lama kala II : ......jam, 10 menit, .............detik
5. Jelaskan upaya meneran .......................................
6. Keadaan psikososial ..............................................
7. Kebutuhan khusus klien : ......................................
8. Tindakan: .........................................................................................................................
.................
Catatan kelahiran :
1. Bayi lahir jam : ....................................
2. Nilai APGAR menit I ..............menit ke-5 ..............
3. Perineum (utuh/episiotomi/ruptur), jika ruptur, tingkat ..............
4. Bonding ibu dan bayi ..................................................................
5. Tanda-tanda vital : TD ....... mmHg, Nadi : ...... x/m, suhu :.....0 C, P : .... x/m
6. Pengobatan ......................................................................................................................
....................
Kala III
1. Tanda dan gejala ........................
2. Palsenta lahir jam :05.52 Wib
3. Cara lahir plasenta :........
4.
5. Karakteristik plasenta ..........................
Ukuran :..... cm/ x .......... cm/ x ........... cm
Panjang tali pusat ........................................
Jumlah pembuluh darah ..............arteri............ vena ...............
Kelainan ..................
6. Perdarahan: 30 ml
Karakteristik .......................................
7. Keadaan psikososial ...........................
8. kebutuhan khusus ...............................
9. Tindakan ............................................
10. Pengobatan ........................................

KALA IV
1. Mulai jam ............................................
2. Tanda-tanda vital : TD ....... mmHg, Nadi : ...... x/m, suhu :.....0 C, P : .... x/m
3. Kontraksi uterus......................................
4. Perdarahan .................ml, karakteristik .................
5. Bonding ibu dan bayi ............................................
6. Tindakan ...............................................................
Bayi
1. Bayi lahir tanggal/jam :25-03-2021/ 08.52 wib
2. Jenis kelamin :laki laki

3. Nilai APGAR : score 6/7

4. BB/PB/lingkar kepala bayi :2,2 kg, 48.cm, ............. cm
5. Karakteristik khusus bayi ............................................................
6. Kaput suksedaneum / cephal hematom ........................................
7. Suhu : 36,5 C
8. Anus : berlubang/tertutup
9. Perawatan tali pusat .........................
10. Perawatan mata ...............................

Syair Obstetri
Contoh : syair partus normal
(Ini bukan format, salin kembali dalam tulisan tangan sesuai kondisi klien)

Tanggal/jam K e t e r a n g a n
Jam .................... S : mules-mules bertambah sering, ingin menera n
O :
 s t a t u s g e n e r a l i s
d b n
* Status obstetric : TFU : /puka/puki, presentasi……….., DJJ ..........x/m, kekuatan .........., teratur/tidak, TBJ ……….. gr
 His 2-3 x/10’/50’’/kuat/relaksasi
baik
 PD : ………, porsio ……., ketuban +/-, penurunan kepala Hodge ………, penunjuk …….., hambatan jalan lahir, blood
slym +/-
A : Ib u pa rt us ka la II G …. .P … .A … .
Janin hidup, presentasi kepala, tunggal/gemel i
P :
 P e c a h k a n
k e t u b a n
 P i m p i n
m e n e r a n

Jam .................... K e t u b a n d i p e c a h k a n
 Warna ……..Jumlah ………… cc, bau………..
Jam .................... P i m p i n m e n e r a n
Ibu dipimpin meneran sesuai dengan datangnya hi s
Kepala turun menurut jalan lahir, sehingga tampak di vulv a
Tampak perineum meregang tipis, kebiruan, jarak kepala-perineum minimal (dilakukan episiotomi mediolateral sesuai dengan
indikasi)
Kepala mengadakan defleksi maksimal
Berturut-turut lahir : uub, dahi, mulut, dagu dan seluruh kepala, kepala mengadakan paksi luar.
Dengan pegangan biparietal dan tarikan ke bawah dan ke atas lahir bahu depan dan belakang
Kemudian dilahirkan trochanter depan, belakang, bokong dan seluruh kaki.
Tgl 25- 3 -20 2 1 L a h i r b a y i : l a k i - l a k i / p e r e m p u a n
Jam 08.52 B e r a t : 2 2 0 0 . g r a m P B : … … c m
L a h i r p l a s e n t a
 S p o n t a n ,
l e n g k a p
 B e r a t 2 2 0 0 . g r a m , u k u r a n
: 4 8 c m
 P a n j a n g t a l i
p u s a t . . . c m
 I n s e r s i o : . . . . . . . .
. . . c m
 R o b e k a n . . . .
. . . .
 K l i e n m e n d a p a t k a n
o b a t : . . . . . . . . .
 Kemudian dilakukan perineorafi dengan ...
simpul catgu t

PENGKAJIAN POSTNATAL

DATA UMUM
Inisial klien : Ny.k Nama Suami : Tn.S
 Pekerjaan : Ibu rumah tangga Pekerjaan : Penjual sate
Pendidikan : SD Pendidiakan :SD
Agama : Islam Agama :Islam
Suku Bangsa :jawa indonesia
Status Perkawinan :Istri
Alamat :Way halim,kec tanjung senang
Riwayat kehamilan, persalinan dan nifas yang lalu

No Tahun Penolong Jenis Keadaan bayi Masalah

waktu ahir kehamilan
1. 09-05-2002 Bidan L
2. 18-09-2008 Bidan P
3. 05-06-2012 Bidan P
4. 19-05-2016 Dokter L Gangguan rasa
nyaman dan
nyeri

Pengalaman menyusui : ya/tidak Berapa lama : 1 tahun 3 bulan

Riwayat kehamilan saat ini :
1. Berapa kali periksa hamil :8x
2. Masalah kehamilan : gangguan rasa nyaman

Riwayat Persalinan
1. Jenis persalinan : Spontan (letkep/letsu) Tindakan EF/EV ..............
2. Jenis kelamin bayi : L/P, BB/PB 2200 gram/ 48 cm, A/S ...................
3. Perdarahan : kala 1-V 110 ml.
4. Masalah dalam persalinan : klien datang kerumah sakit atas rujukn bidan dikrenakan ada
kala 1 masih pembukaan 3cm dilakukan VT di dapatkan bokong berada pada jalan
lahir,setelah tiba di RS pembukaan sudah lengkap dan dokter membntu persalinan,bayi
lahir setelah proses bersalin spontan 10 menit tanpa episiotomi.

Riwayat ginekologi
1. Masalah ginekologi
2. Riwayat KB

DATA UMUM KESEHATAN SAAT INI

Status Obstetrik : NH ..........P.......A............ Bayi rawat gabung : ya/tidak,
Jika tidak ........ Alasan ...............................................................................................
Keadaan Umum : Baik.Kesadaran : composmetis
BB 39Kg/ 148 cm
Tanda-tanda vital : TD :100/70 mmHg, Nadi : 80 x/m, suhu :36,8 C, P : 20 x/m

Kepala leher :
Kepala : tidak ada luka di kepala
Mata : posisi kelopak mata simetris antara kanan dan kiri,konjungtiva aneis,sklera
anikterik ,pergerakan bola mata dapat melihat kekanan dan ke kiri ,atas bawah kornea jernih
Hidung : tidak ada pernaasan cuping hidung,tidak ada sekret
Mulut :Keadaan mulut bersih,tidak terdapat karies gigi tidak ada stomatitis,dan tidak ada
kesulitan menelan
Telinga : simetris,tidak ada gangguan pendengaran
Leher :Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid,dan tidak ada peningkatan tekanan vena
jugularis

Masalah khusus : .............................

Dada : Bentuk dada simetris ,puting susu dalam keadaan bersih ,puting susu
menonjol,areolema berwarna coklat kehitaman ,tidak ada lembengkakan mamae,warna
mamae kecoklatan tidak terdapat nyeri saat di palpasi,kolostrus sudah keluar

Jantung :
Paru :
Payudara :
Puting susu ::puting susu dalam keadaan bersih ,puting susu menonjol,areolema berwarna
coklat kehitaman ,tidak ada lembengkakan mamae,warna mamae kecoklatan tidak terdapat
nyeri saat di palpasi,kolostrus sudah keluar
 Pengeluaran ASI :
Masalah khusus :

Abdomen :
Involusi uterus ...........kontraksi .............Posisi ..................Kandungan kemih ....................
Diastasis rektus abdominis .............. x ............. cm
Fungsi pencernaan
Masalah khusus : .................

Perineum dan ginjal

Vagina : integritas kulit ...... edema......memar........hematom ................
Perineum : utuh/episiotomi/ruptur, tanda REEDA
R : Kemerahan
E : Edema
E : Echimosis
D : discharge ; serum/pus/darah/tidak ada
A : approximate baik/tidak

Kebersihan
Lokia : Jumlah......... Jenis/warna .......... Konsistensi ................Bau ..................
Hemorrhoid : derajat ............, Lokasi .......................
Berapa lama ........................., nyeri : ya/tidak
Masalah khusus .........................................
Ekstremitas ...............................
Ekstremitas atas : edema ya/tidak
Ekstremitas bawah : edema ya/tidak, lokasi..................
Varises : ya/tidak, lokasi ....................
Tanda Homan’s : +/-
Masalah khusus.....................

Eliminasi
Urine : kebiasaan BAK .................
BAK saat ini .6-8 x sehari nyeri : ya/tidak
BAB : kebiasaan BAB .................
BAB saat ini : 1x sehari konstipasi : ya/tidak
Masalah khusus : ................................................................

Istirahat dan kenyamanan

Pola tidur : Kebiasaan tidur, lama 8..jam, frekuensi ............ pola tidur saat ini
Keluhan ketidaknyamanan : ya/tidak, lokasi ............
Sifat ............., intensitas ............................................

Mobilisasi dan latihan

Tingkat mobilisasi ......................................
Latihan senam .............................................
Masalah khusus ............................................

Nutrisi dan cairan

Asupan nutrisi...............................................
Asupan cairan ...............................................cukup/kurang
Masalah khusus ..................................................................

Keadaan mental
Adaptasi psikologis .............................................................
Pencernaan terhadap bayi ...................................................
Masalah khusus ..................................................................
Kemampuan menyusu : baik
Obat-obatan : mengonaumsi obat Pemberian Dokter
Hasil pemeriksaan penunjang ............................................

Rangkuman hasil pengkajian

Masalah :
Pada tgl 24-03-2021 pukul 22.45 WIB klien datang atas

rujukan bidan dikarenakan pada kala I masih pembukaan 3 cm dilakukan

VT didapatkan bokong berada pada jalan lahir, setelah tiba di RS

pembukaan sudah lengkap dan dokter membantu persalinan, bayi lahir

setelah proses bersalin spontan selama 10 menit tanpa luka episiotomi.

Dengan jumlah perdarahan kala I-IV 110 ml, jenis kelamin bayi laki-laki

dengan BB:2.200gram dan PB:48cm, APGAR SCORE 6/7 dari

pemeriksaan fisik didapatkan TD: 100/80, N: 80x/menit.

Perencanaan Pulang :
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
..............................................................................................................................

PENGKAJIAN BAYI BARU LAHIR

DATA UMUM
Inisial ibu :Ny.k Nama Ayah :Tn.S
Alamat :Way halim,kec tanjung senang

Riwayat kehamilan, persalinan dan nifas yang lalu

No Tahun Penolong Jenis Keadaan bayi Masalah

waktu ahir kehamilan
1. 09-05-2002 Bidan L
2. 18-09-2008 Bidan P
3. 05-06-2012 Bidan P
4. 19-05-2016 Dokter L Gangguan rasa
nyaman dan
 nyeri

Status gravida
G...........P............A............H...............Presentasi bayi....................
Pemeriksaan antenatal : teratur/tidak teratur
Komplikasi antenatal : ........................................

RIWAYAT PERSALINAN
BB/TB ibu : 48.kg/148cm, persalinan di: rumah sakit
Keadaan ibu .............
TTV ..........................
Jenis persalinan ...................proses persalinan :normal
Kala I : 6 .jam 8 menit
Indikasi .................Kala II : 10 menit
Komplikasi persalinan : Ibu ..................Janin......................
Lamanya ketuban pecah .................................Kondisi ketuban .............................

Keadaan bayi saat lahir

Lahir tanggal : 25 -03-2021 jam :08.52 sex................
Kelahiran : tunggal/gemeli

Penilaian APGAR
T a n d a 0 1 2 Jumlah total
Frekuensi denyut jantung Tidak ada < 100 x / menit > 100 x / menit
Usaha nafas T i d a k a d a L a m b a t Menangis kuat
Tonus otot L u m p u h Ekstremitas fleksi sedikit Gerakan aktif
R e f l e k s Tidak beraksi Gerakan sedikit Reaksi melawan
Warna kulit Biru / pucat Tubuh kemerahan tangan dan kaki biru Kemerahan

Tindakan resusitasi ....................................................

Plasenta berat ...................tali pusat panjang....................cm
Ukuran...............................Jumlah pembuluh darah............................................
Kelainan...................................
Pengkajian fisik
Umur.........hari.............jam...............

B B : 2 2 0 0 . g r L a n u g o
P B : 1 4 8 c m V e r n i k
S u h u . . . . . . . . . 0 C M e k o n i u m
Lingkar kepala...............cm P u n g g u n g
Lingkar dada.................. cm K e a d a a n p u n g g u n g :
Lingkar perut ................ cm - Simetris/asimetris/pilonidal
K e p a l a dimple
B e n t u k : b u l a t , d l l - F l e k s i b i l i t a
Molding, kaput, cephal hematom s
U b u n - u b u n b e s a r : - Tulang punggung :
Besar.......... kelainan
Kecil ......... Genitalia : normal/hipospadius/epispadius
Sutura .......... T e s t i s . . . . . . . . . . . . . .
M a t a V a g i n a . . . . . . . . . . . . . . .
- P o s (menonjol/tertutup labia mayora, keluaran)
i s i A n u s : K e l a i n a n
- K o t
o r a E k s t r e m i t a s :
n Jari tangan : kelainan ................
- P e r d a Jari kaki : kelainan .................
r a h a n Pergerakan : tidak aktif/asimetris/tremor/rotasi paha
T e l i n g a Nadi : Brachial............
- P o s Femoral ...........
i s i Garis telapak kaki ................ .
- B e n P o s i s i
t u k K a k i . . . . . . . . . . . . . . . . .
- L u b a n g T a n g a n . . . . . . . . . . . . . . . .
t e l i n g a
- K e l u D a t a y a n g m e n u n j a n g
a r a n L a b
M u l u t
- S i m e
t r i s
- P a l a t u
m m o l e Psikososial...................
- P a l a t m
d u r u m K e s i m p u l a n :
- G i
g i -
H i d u n g
- L u b a n g
h i d u n g
- K e l u
a r a n
- P e r n a f a s
a n
c u p i n g
- H i d
u n g
Leher : Pergerakan leher
T u b u h
Warna : Pink/pucat/sianosis/kunin g
P e r g e r a k a n
- A k t i f /
k u r a n g
Dada : Simetris/asimetris/retraks i
Jantung & paru-paru : Normal/ngorok, dll
Pernafasan ............................. .
Denyut jantung ......................
P e r u t
- Lembek/
kembung/
benjolan
- B i s i n
 g
u s u s

PENGKAJIAN KELUARGA DENGAN IBU / BAYI BERISIKO

Inisial klien*) :NY.k

Usia :32 tahun
Agama :islam
Suku :Jawa
Alamat : way halim kec tanjung senang

Data Umum
Nama KK :Tn.S
Agama :Islam
Usia :33 tahun
Suku :jawa
Pendidikan terakhir :SD
Pekerjaan :Pedagang sate

Komposisi keluarga

No Nama Usia Jenis Pendidikan Pekerjaan Hubungan

anggota kelamin dengan kk
1. Tn.S 33 tahun L SD Penjual Suami
sate
2. Ny.K 32 tahun P SD Ibu rumah Istri
tangga
3. An.A 18 tahun L Kuliah - Anak
4. An.R 12 tahun P Smp - Anak
 5. An.T 8 tahun P SD - Anak
6. An.w 4 tahun L - - Anak

Genogram (buat dalam tiga generasi, termasuk siapa yang tinggal serumah, yang meninggal,
mengidap penyakit keturunan, dsb)

Keterangan genogram :
......................................................................................................................................................
Jenis keluarga (apakah keluarga inti, besar, dll) :
Keluarga inti

Praktik budaya yang mempengaruhi kesehatan (misalnya pantangan makan untuk ibu hamil,
bayi diberi makanan lebih awal, dll)
-tidak ada

Status sosial ekonomi (pekerjaan, penghasilan-pengeluaran, asset keluarga)

Suami : penjual sate
Penghasilan :+-3000.000 perbulan
pengeluaran : kebutuhan sehari hari,seperti makn,biaya sekolah anak

Tahap perkembangan
Tahap dan tugas perkembangan keluarga saat ini (jelaskan tahap dan tugas perkembangan
sesuai dengan kondisi keluarga saat ini)
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
..............................................................................................................

Tahap dan tugas perkembangan yang belum terpenuhi (gali hal-hal apa saja yang belum
sesuai dengan tahap yang seharusnya dicapai)
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
..............................................................................................................

Lingkungan :
Karakteristik rumah(yang berisiko terhadap kesehatan)(jelaskan keadaan rumah, terutama
yang membahayakan kesehatan seperti udara, sinar matahari, tangga, lantai yang licin dsb)
-Udara bersih karna suasana rumah masih banyak pohon dan tumbuhan
-dirumah klien tidak ada tangga
-lantai tidak licin

Denah rumah (gambarkan denah rumah keluarga)

Fasilitas kesehatan yang tersedia (tulis fasilitas kesehatan di sekitar rumah atau yang bisa
dimanfaatkan keluarga seperti puskesmas, dokter praktik dsb).:
Puskesmas,Rumah sakit,dokter praktik

Struktur keluarga
Pola komunikasi keluarga yang berkaitan dengan kesehatan (jelaskan bagaimana bentuk
komunikasi, jika ada masalah kesehatan adakah musyawarah atau bentuk lainnya, siapa yang
memutuskan, dsb)
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
..............................................................................................................

Fungsi keluarga
Fungsi perawatan kesehatan (self care), jelaskan bagaimana keluarga merawat dirinya sendiri
termasuk menjaga kesehatan).
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
..............................................................................................................

Stress dan koping keluarga

Stress / masalah jangka pendek dan panjang yang berkaitan dengan kesehatan. Jelaskan
masalah yang mungkin menimpa keluarga baik jangka pendek maupun panjang, seperti
masalah keuangan, ibu hamil yang anemia mungkin mengalami kesulitan partus, dsb.
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
..............................................................................................................

Respon keluarga terhadap masalah / stress, strategi koping (jelaskan bagaimana tanggapan
keluarga terhadap masalahnya, misalnya minta bantuan keluarga besar mencari pertolongan
ke fasilitas kesehatan, dll.
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
..............................................................................................................

Harapan keluarga terhadap petugas kesehatan (apa yang diharapkan keluarga terhadap
petugas kesehatan).
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
..............................................................................................................
Riwayat kesehatan
Riwayat kesehatan keluarga (tulis nama anggota keluarga beserta riwayat kesehatannya
seperti pernah dirawat di RS, pernah operasi, sakit asma, jantung, DM, ginjal, dsb.
Tuliskan kondisi mereka saat ini pada kolom terakhir).

No Anggota keluarga Riwayat kesehatan Kondisi kesehatn

saat ini
1. Tn.S Sehat Sehat
2. Ny.K Sehat Ganggan rasa
nyman Nyeri
3. An.A Sehat Sehat
4. An.R Sehat Sehat
5. An.T Sehat Sehat
6. An.W Sehat Sehat

Masalah keperawatan sesuai prioritas (masalah individu, etiologi keluarga)

Klien mengatakab di dalam keluarganya tidak ada yang mempunyau riwayat oenyakit-
penyakit keturunan seperti Dm,hipertensi dan jantung

Tindakan yang dilakukan (tindakan mahasiswa yang telah dilakukan kepada keluarga
berkaitan dengan masalahnya .
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
..............................................................................................................
Evaluasi
Klien mengatakab di dalam keluarganya tidak ada yang mempunyau riwayat oenyakit-
penyakit keturunan seperti Dm,hipertensi dan jantung

*) lengkapi dengan lembaran pengkajian sesuaikondisi klien sebagai point entry (ibu hamil
postpartum atau bayi). Kemudian lengkapi dengan pengkajian keluarga ini.