PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS

UNIVERSITAS RESPATI YOGYAKARTA

FORMAT RESUME KELUARGA BERENCANA/ NIFAS
UNIT KEPERAWATAN MATERNITAS

Tanggal masuk :21 02 2019 Jam masuk : 10:00

Ruang/kelas :Anggrek/1 Kamar No :3A
Pengkajian tanggal :21 02 2019 Jam :13:00

Diagnosa Medis : Postpartum Hari 3 , P1A0

A. IDENTITAS
1. Nama pasien : .Ny.P Nama Suami : Tn, R
2. Umur : 20 th Umur : 30 th
3. Suku/ bangsa : jawa / indonesia Suku/ bangsa : Jawa/
Indonesia
4. Agama : Islam Agama : Islam
5. Pendidikan : SMP Pendidikan : .SMA
6. Pekerjaan :IRT Pekerjaan : Wiraswasta
7. Alamat : Yogyakarta Alamat : Yogyakarta
8. Status: Menikah

B. STATUS KESEHATAN SAAT INI

1. Alasan kunjungan ke puskesmas : pasien mengatakan melakukan pemeriksaan
2. Keluhan utama saat ini : pasien mengeluh nyeri perut bagian bawah
3. Faktor yang memperberat : pasien mengatakan saat banyak gerak
4. Upaya yang dilakukan untuk mengatasi : berbaring di tempat tidur

C. RIWAYAT KEPERAWATAN

1. RIWAYAT OBSTETRI :
a. Riwayat menstruasi :
 Menarche : umur 13 th Siklus : teratur ( √ )
tidak ( )
 Banyaknya :3-4x ganti pembalut Lamanya : 5-7 hari
 HPHT :. Keluhan : tidak ada

Format pengkajian post partum/universitas respati yogyakarta 1

 b. Riwayat kehamilan, persalinan, nifas yang lalu :
Anak ke Kehamilan Persalinan Komplikasi nifas Anak
Umur
No Tahun Penyulit Jenis Penolong Penyulit Laserasi Infeksi Perdarahan Jenis BB pj
kehamilan

1 2019 39 mg Tidak ada pervaginam bidan Tidak ada Ada laserasi infeksi Tidak ada perempuan 3500gr 48cm

c. Genogram :
Format pengkajian post partum/universitas respati yogyakarta
 2. RIWAYAT KELUARGA BERENCANA :
 Melaksanakan KB : ( ) ya ( √) tidak
 Bila ya jenis kontrasepsi apa yang digunakan : tidak ada
 Sejak kapan menggunakan kontrasepsi : tidak ada
 Masalah yang terjadi : tidak ada
 Cara mengatasi keluhan yang dilakukan :tidak ada
 Jika belum menggunakan KB rencana menggunakan KB
apa?........................................................................................................

3. RIWAYAT KESEHATAN :
 Penyakit yang pernah dialami ibu : pasien mengatakan tidak ada
 Pengobatan yang didapat : pasien mengatakan tidak ada
 Riwayat penyakit keluarga
( ) Penyakit Diabetes Mellitus
( ) Penyakit jantung
( ) Penyakit hipertensi
( ) Penyakit lainnya :
sebutkan ......................................................................

4. KEBUTUHAN DASAR KHUSUS :

a. Pola Nutrisi
 Frekwensi makan : 3. x sehari
 Nafsu makan : ( √ ) baik, ( ) tidak nafsu,
alasan ..........................................
 Jenis makanan rumah : bubur, nasi, lauk dan sayur
 Makanan yang tidak disukai/ alergi/ pantangan : .pasien mengatakan
tidak ada
b. Pola eliminasi :
 BAK
- Frekwensi : 3-4kali
- Warna : kuning jernih
- Keluhan saat BAK : .klien menagatakn nyeri saat buang
air kecil
- Apakah ada Retensio urine? Tidak ada
 BAB
- Frekwensi : .1-2 kali sehari
- Warna : coklat
- Bau : khas
- Konsistensi : lunak
- Keluhan : pasien mengatakan takut buang air besar
karena takut jahitannya perineum akan lepas

c. Pola personal hygiene

Perawatan IUD :…………………………………………………………………..
(Jika Ibu menggunakan KB IUD) apakah ibu melakukan pemantauan berkala
untuk benang IUD?

Apakah ibu mengalami keputihan?

Pasien mengatakan ia tidak mengalami keputihan
Bagaimana pola personal Hygiene Ibu?
Pasien mengatakan mandi 2x sehari, gosok gigi 2x sehari, keramas 2 kali
seminggu
d. Pola istirahat dan tidur
 Lama tidur : 7-8 jam/hari
 Kebiasaan sebelum tidur : pasien mengatakan ia sebelum tidur nonton

Format pengkajian post partum/universitas respati yogyakarta

 tv
 Keluhan : pasien mengatakan tidak ada

e. Pola aktifitas dan latihan

 Kegiatan dalam pekerjaan : pasien mengatakan hanya mengurus
pekerjaan rumah, menyapu, mengepel, mencuci piring,baju masak
 Waktu bekerja : (√) Pagi, ( ) Sore, (√ ) Malam
 Olah raga : (√ ) ya, ( ) tidak
Jenisnya : Yoga
Frekwensi : 2 kali seminggu
 Kegiatan waktu luang : pasien mengatakan ia menonton tv
 Keluhan dalam beraktifitas : tidak ada

f. Pola kebiasaan yang mempengaruhi kesehatan

 Merokok : pasien menagatakan tidak merokok
 Minuman keras : pasien menagtakan tidak minuman keras
 Ketergantungan obat : pasien menagatakn tidak ketergantungan obat
5. PEMERIKSAAN FISIK
 Keadaan umum : baik Kesadaran : composmetis
 Tekanan darah : 90/60 mmHg Nadi
:102x/mnt
 Respirasi : 24 x/mnt Suhu : 39,5C
 Berat badan :59 kg Tinggi badan : 156 cm
 Apakah terjadi peningkatan Berat Badan Sejak Menggunakan KB?
Pasien mengatakan tidak ada peningkatan berat badan
 Jika Ya, Berapa Peningkatan BB ibu ?....................................................

Kepala, mata kuping, hidung dan tenggorokan :

Kepala : Bentuk : bulat,simestriss
Keluhan :tidak ada

Mata :
 Kelopak mata : simetrsi
 Gerakan mata : simetris
 Konjungtiva : Ananemis
 Sklera : tidak ikterik
 Pupil : isokor
 Akomodasi : baik
 Lainnya
sebutkan : .................................................................................................

Hidung :
 Reaksi alergi : tidak ada
 Sinus : tidak ada
 Lainnya
sebutkan : .................................................................................................
Mulut dan Tenggorokan :
 Gigi geligi : lengkap
 Kesulitan menelan : tidak ada
 Lainnya sebutkan : Mulut tampak bersih, bibir lembab, tidak ada
caries, tidak ada gigi yang tanggal
Dada dan Axilla (Khusus dikaji apabila ibu nifas/ menyusui)
 Bentuk : simetris
 Mammae : membesar (√) ya ( ) tidak
 Areolla mammae : hiperpigmentasi

Format pengkajian post partum/universitas respati yogyakarta

  Colostrum : ada keluar
 Engorgement :
…………………………………………………………..
 Kebersihan : bersih
 Lainnya : asi tidak lancar

Pernafasan
 Jalan nafas :bersih.
 Suara nafas . : vesikuler
 Menggunakan otot-otot bantu pernafasan : tidak
 Lainnya
sebutkan : .................................................................................................

Sirkulasi jantung
 Kecepatan denyut apical : 102x/menit
 Irama : regular
 Kelainan bunyi jantung : tidak ada
 Sakit dada :tidak ada.
 Timbul .: tidak ada
 Lainnya sebutkan : .tidak ada

Abdomen (Khusus dikaji apabila ibu nifas)

 Kondisi umum : baik
 Linea dan striae : tidak ada
 Luka bekas operasi : .tidak ada
 Diastasis rectus abdominis: ada DRA panjang 4 cm Lebar 2 cm
 Fundus uteri : 3 jari di bawah pusat
 Kontraksi : tidak ada
 Lainnya sebutkan : tidak ada

Genitourinary
 Vesika Urinaria : tidak penuh.
 Lainnya sebutkan : tidak ada

Lokhea (Jika ibu dalam masa nifas dan masih mengeluarkan lochea)
 Jumlah : 50 cc
 Warna : merah
 Konsistensi : cair
 Bau : amis

Perineum (Khusus dikaji apabila ibu kontrol nifas dengan luka pd perineum)
 Apakah terdapat luka pada perineum? Terdapat luka perinium
 Luka episiotomy : tidak ada
 REEDA : tampak sedikit kemerahan, tidak ada pembengkakan, tidak
ada kebiruan,luka jahitan masih basah, perlekatan baik
 Kebersihan : tampak bersih
 Hemoroid : tidak ada hemoroid
Ekstrimitas (integumen/muskuloskeletal)
 Turgor kulit : baik. Tidak kering
 Warna kulit : kuning langsat
 Kontraktur pada persendian ekstrimitas : baik
 Kesulitan dalam pergerakan : tidk ada kesulitan
 Varises : tidak ada varises
 Tanda Homman: tidak ada tanda homman
 Lainnya sebutkan : tidak ada

Format pengkajian post partum/universitas respati yogyakarta

 d. Data Penunjang
1) Laboratorium : Hb : 10,4gr% ; Leokosit 15.000/mm3
2) USG : tidak ada
3) Rontgen : tidak ada

4) Terapi yang didapat:

Jenis Terapi Nama Obat Dosis Rute Fungsi
Obat Oral Vitamin C 250gr oral Menjaga kesehatan

dan memebantu

memenuhi kebutuhan

vitamin C

Sulfat 300mg 0ral

Ferosus Mengobati/ mencegah

kadar zat besi rendah

dalam darah
Obat Ampisilin 2 gr/ 6 jam IV Antibiotik mencegah

perenteral terjadinya infeksi

Gentamisin 6 mg/kgBB/24 jam IV Untuk mengobati jenis

bakteri seperti

Endokartitis, radang

pada panggul. ISK,

Sepsis

MEtroindazol 500 mg/8 Jam IV Antibiotic untuk

mengbati infeksi,

menghentikan

pertumbuhan bergagai

bakteri

Format pengkajian post partum/universitas respati yogyakarta

  Vitamin C
 Sulfat Ferosus
 Ampisillin 2 gram IV setiap 6 jam, ditambah gentamisin 5 mg/kgBB IV tiap
24 jam, dan metronidazol 500 mg IV tiap 8 jam.
e. Data Tambahan
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
Yogyakarta, .20 Februari 2019

(Anniva)

Format pengkajian post partum/universitas respati yogyakarta

 ANALISA DATA

TGL/JAM
DATA FOKUS ETIOLOGI PROBLEM
20-02-2019 DS : Kurang informasi
pasien mengatakan tidak tau Defisiensi
manfaat asi ,teknik menyusui Pengetahuan
dan asi eksklusif
pasien mengatakan anaknya
dirumah minum susu formula
DO :
Tampak pasien tidak tau
menjawab
Tampak pasien bingung

20-02-2019 DS :
P : pasien mengatakan nyeri Agen cidera Nyeri Akut
bertambah jika bergerak biologis (0132)
P: nyeri berkurang jika isirahat
Q: nyeri yang dirasakan seperti
tumpul
R: pasien mengatakan nyeri area
perut bagian bawah
S: pasien mengatakan skala 6
T: pasien mengatakan nyeri
hilang timbul

DO :
 Tampak pasien menahan
nyeri
 Tampak pasien
memegang perut
 TD 90/60 mmHg
 Nyeri tekan

20-02-2019 DS : -
DO : Risiko Infeksi
 Adanya laserasi jalan (00004)
lahir
 Tampak adanya jahitan
pada pernium sebanyak
6 jahitan
 REEDA : tampak sedikit
kemerahan, tidak ada
pembengkakan, tidak
ada kebiruan, jahitan
masih basah,perlekatan
baik,
 Tampak ada cairan darah
dan bau dari vagina

Format pengkajian post partum/universitas respati yogyakarta

  Leokosit 15.000 mm3

DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Nyeri Akut b.d agen cidera biologis d.d ekspresi wajah nyeri
2. Risiko Infeksi d.d faktor risiko prosedur invasive
3. Defisiensi pengetahuan b.d kurangnya infosmarsi

Format pengkajian post partum/universitas respati yogyakarta

 RENCANA TINDAKAN
No Diagnosa Tujuan & Kriteria Intervensi Rasionalisasi
Hasil
1 Nyeri Akut NOC: NIC: Manajemen Nyeri
(0132) Tingkat Nyeri (2102) Manajemen Nyeri (1400)
Setelah dilakukan (1400) 1. Nyeri adalah
tindakan keperawatan 1. Lakukan pengalaman
selama 3x8 jam. Tingkat pengkajian nyeri subjektif dan harus
nyeri ditingkatkan dari secara digambarkan oleh
level 3 (Sedang) ke level komprehensif klien untuk
5 (Tidak ada). Dengan meliputi lokasi, merencanakan
kriteria hasil: karakteristik, penanganan yang
1. Skala nyeri (0) onset, frekuensi, efektif.
kualitas, intensitas 2. Agar pasien tahu
2. Tidak mengerang dan
atau beratnya nyeri cara mengatasi
meringis
dan faktor nyeri.
3. Tidak ada ekpresi pencetus. 3. Penggunaan upaya
nyeri wajah 2. Ajarkan prinsip pereda nyeri
4. Menggunakan teknik manajemen nyeri noninvasif dapat
relaksasi 3. Ajarkan teknik meningkatkan
nonfarmakologi pelepasan endorfin
(nafas dalam). dan meningkatkan
4. Monitor kepuasan efek terapi obat
pasien terhadap pereda nyeri.
manajemen nyeri. 4. Mengetahu
efektifitas
manajemen nyeri
yang telah
diajarkan

2 Risiko Infeksi NOC: NIC : Perawatan Luka

(00004) Keparahan Infeksi Perawatan Luka (3660)
(0703) (3660) 1. untuk mengetahui
Setelah dilakukan 1. Monitor adanya adanya tanda dan
tindakan keperawatan tanda-tanda infeksi gejala infeksi
2. untuk mencegah
selama 3x8 jam. 2. Monitor terhadap
adanya infeksi
Keparahan infeksi kerentanan 3. agar pasien
ditingkatkan dari level terhadap infeksi mengetahu tanda
2(cukup berat) ke level 5 3. Ajarkan pasien dan dan gejala infeksi
(Tidak Ada). Dengan keluarga mengenai 4. Agar luka tetap
kriteria hasil: tanda dan gejal bersih
1. Tidak ada kemerahan infeksi 5. untuk memenuhi
kebutuhan intake
4. Berikan perawatan
2. Luka tidak berbau nutrisi
pada insisi luka 6. Antibiotik adalah
busuk
5. Tingkatkan intake obat pecegah
3. Tidak Demam nutrisi infeksi
4. Tidak ada nyeri 6. kolaborasi untuk
pemberian
5. Sel darah putih dalam

Format pengkajian post partum/universitas respati yogyakarta

 rentang normal antibiotik
6. Suhu dalam batas
normal (36,5 – 37,5)
Defisiensi NOC : NIC: Konseling 1. agar ibu tai
Pengetahuan : laktasi(5244) manfaat menyusui
pengetahuan Menyusui (1800) 1. berikan informasi 2. untuk menambah
Setelaah dilakukan mengenai manfaat
pengetahuan ibu
(00126) asuhan keperawatan menyusui baik
selama 3x24 jam status fisiologis Maupin tentang ASI
Pengetahuan : Menyusui psikollogis 3. untuk produksi asi
(1800) 2.berikan materi yang baik
level Akan ditingkatkan pendidikan sesuai 4. .Perawatan
dari level 2(pengetahuan kebutuhan Payudara untuk
terbatas) ke level 3.diskusikan mengoptimalkan
kebutuhan istirahat
5(pengetahuan sangat suplai asi
yang cukup, hidrasi
banyak) dengan kriteria dan diet yang
hasil : seimbang
1. Manfaat 4.Diskusikan strategi
menyusui untuk
2. Intake cairan mengoptimalkan
yang dibutuhkan suplai air susu
( misalanya, Pijatan
ibu
Payudara, sering
3. Teknik yang mengeluarkan air
tepat untuk susu, perawatan
menempelkan kangguru,
bayi ke mengosongkan air
payudara susu)

Format pengkajian post partum/universitas respati yogyakarta