ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT DAN

KRITIS
PADA TN. A DENGAN KAD DENGAN GANGREN PEDIS SINISTRA DI ICU
RSUD X
Disusun Untuk Memenuhi Tugas Stase Gawat Darurat dan Kritis
Dosen Pengampuh :
Cornelia Dede Yoshima Nekada, S.Kep., Ns., M. Kep

ANTIKA CAHYATI
19160131

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN

PROFESI NERS FAKULTAS ILMU
KESEHATAN
UNIVERSITAS RESPATI
YOGYAKARTA
PENGKAJIAN KEPERAWATAN KRITIS (ICU/ICVCU/ROI/HCU)
Nama Perawat : antika cahyati
Tanggal Pengkajian : 23 april 2011
Jam pengkajian : 11.30 WIB
A. Biodata :
1. Pasien
Nama : Tn.A
Tgl Lahir/Umur : 62 Tahun
Agama : Islam
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Wiraswasta
Status Pernikahan : Menikah
Alamat : Yogyakarta
Tanggal masuk RS : 23 april 2011
Jam masuk RS : 11.00 WIB
Diagnosa Medis : KAD dengan gangren pedis sinistra
2. Pasien
Nama : Ny.S
Umur : 30Tahun
Agama : Islam
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : IRT
Status Pernikahan : Menikah
Alamat : Yogyakarta
Hubungan dengan klien : Anak pasien

B. Alasan Masuk RS
2 hari yang lalu klien mengeluh lemes, pusing, mual, muntah 10 x/hari (hanya air yang
keluar) tidak nafsu makan, nyeri ulu hati, banyak kencing. Keluarga menyatakan klien
mempunyai luka di kaki sejak1 bulan yang lalu tanpa diketahui penyebab pastinya.
.
C. Primary Survey
1. Air Way
bersih, suara nafas vesikuler, tidak ada suara nafas tambahan, batuk(-)
wheezing (-), ronchi(-)
2. Breathing
mengeluh sesak nafas, RR 28 x/mnt, teratur, pengembangan dada simetris, nafas berbau
aseton, pernafasan cuping hidung tidak ada, fremitus tactile paru kanan dengan paru kiri
sama, perkusi paru sonor/resonan
Penggunaan ventilator: TIDAK
3. Circulation :
TD : 60/40 mmHg
Nadi : 100 x /Menit
CRT: 3 Detik
Nampak siamosis, akral dingin
4. Disability
Kesadaran: Composmentis GCS : E : 4, V : 5, M6

5. Exposure/Environtment
 Nampak terdapat luka pada kaki kiri

D. Riwayat Kesehatan
a. Riwayat Penyakit Sekarang :
2 hari yang lalu klien mengeluh lemes, pusing, mual, muntah 10 x/hari (hanya air yang
keluar) tidak nafsu makan, nyeri ulu hati, banyak kencing. Keluarga menyatakan klien
mempunyai luka di kaki sejak1 bulan yang lalu tanpa diketahui penyebab pastinya. Klien
mendapatkan obat globenklamid dan metformin yang kadang terlupa tidak minum obat.
b. Riwayat Penyakit Dahulu :
Pasien mengatakan memiliki riwayat DM 10 tahun yang lalu tidak terkontrol, tidak
minum OHO teratur, riwayat hipertensi 1 tahun yang lalu
c. Riwayat Penyakit Keluarga :
Pasien mengatakan memiliki riwayat DM, hipertensi, jantung dan asma di sangkal.

E. Genogram

Genogram:

Tn.A
F. Secondary Survey
1. Kepala :
a. Kulit :bersih, tidak ada lesi. Tidak ada luka
b. Rambut : rambut bersih, tidak mudah rontok
c. Muka : tidak ada pembengkakan pada muka.
d. Mata :
1) Konjungtiva : anemis
2) Sclera : tidak ikterik.
3) Bentuk Pupil : tampak bulat.
4) Ukuran Pupil : simetris kanan dan kiri.
5) Reflek Pupil : isokor.
6) Palpebra : tidak ada pembengkakan pada palpebra.
7) Lensa : tidak terkaji
8) Visus : tidak terkaji
2. Hidung : tidakada polip pada hidung.
3. Mulut : lidah tidak kotor, tidak ada stomatitis.
4. Gigi : bersih, tidak ada karies gigi.
5. Bibir : tampak pucat.
6. Telinga : simetris kanan dan kiri, tidak ada pengeluaran cairan pada telinga.
7. Leher : tidak ada pembengkakan kelenjar tiroid.
8. Tenggorokan : tidak ada penumpukan sekret pada tenggorokan.
9. Dada :
a. Pulmo
Inspeksi : tidak ada otot bantu pernafasan.
Palpasi : pengembangan dada simetris
Perkusi :sonor disemua lapang paru
Auskultasi : tidak ada suara nafas tambahan
b. Cor
Inspeksi : Ictus cordis tidak Nampak terlihat
Palpasi : ictus cordis teraba di ics 5
Perkusi : Nampak tidak ada pelebaran batas jantung
Auskultasi : SI SII reguler
10. Abdomen
Inspeksi : tidak ada ditensi pada abdomen.
 Auskultasi : bising usus 5x/ Menit
Palpasi : terdapat nyeri tekan epigastrik
Perkusi : terdengar suara timpani saat diperkusi.
11. Punggung
Inspeksi : tidak ada luka, tidak ada jejas, tidak ada kelainan tulang punggung.
Palpasi : tidak ada fraktur di area punggung.
12. Genetalia
1) Pria : tidak ada kelainan pada genetalia pasien.
13. Rectum : tidak terdapat hemoroid.
14. Ektremitas :

1) Atas : tidak luka pada ekstermitas atas

2) Bawah : Nampak terdapat luka pada kaki sebelah kiri
15. Pengkajian 12 nervus cranialis
a. Nervus I
Tidak ada gangguan ada indra penciuman klien.
b. Nervus II
Tidak ada gangguan pada penglihatan klien.
c. Nervus III
Pergerakan mata klien simetris kanan dan kiri.
d. Nervus IV
Klien dapat menggerakkan bola mata.
e. Nervus V
klien mengatakan dapat mengunyah dengan benar.
f. Nervus VI
Klien dapat menggerakan bola mata sesuai perintah.
g. Nervus VII
Klien mengatakan tidak ada gangguan pada pengecapannya.
h. Nervus VIII
Klien mengatakan tidak ada gangguan pada keseimbangan tubuhnya.
i. Nervus IX
Klien mengatakn tidak ada gangguan pada pengecapannya.
j. Nervus X
Klien dapat mengontrol pergerakan otot.
k. Nervus XI
Klien dapat menggerakan kepala
l. Nervus XII
Klien dapat berbicara dengan baik

G. Basic Promoting physiology of Health

1. Aktivitas dan latihan
a. Sebelum Sakit
DS : Klien mengatakan sebelum sakit bisa melakukan aktivitas seperti biasa
b. Selama Sakit
DS :Klien mengatakan badan terasa lemas, lelah, dan nyeri luka dikaki
DO : Klien tampak lemah, gelisah
 Kemampuan ambulasi & ADL (Indeks Barthel):
Aspek Kriteria Sebelum sakit Selama sakit
Makan/minu 0 : Tidak mampu 2 2
m 1 :Butuh bantuan memotong,
menyuap
2 : mandiri
Mandi 0:Tergantug orang lain 1 1
1 : Mandiri
Perawatan 1 1
0 :Membutuhkan bantuan orang lain
diri
1 : Mandiri dalam perawatan muka,
(Grooming)
rambut, gigi, dan bercukur
Berpakaian/b 0 : Tergantung 2 2
erdandan orang lain
1 : Sebagian dibantu (misal
mengancing baju)
2 : Mandiri
BAK 0 : inkontinensia 2 2
atau pakai kateter
dan tidak
terkontrol
1 : Kadang Inkontinensia (maks,
1x24 jam)
2 : Kontinensia (teratur untuk lebih
dari 7 hari)
Buang air 0 : Inkontinensia (tidak teratur atau 2 2
besar perlu enema)
(Bladder) 1: Kadang
Inkontensia (sekali seminggu)
2 : Kontinensia (teratur)
Penggunaan 0 : Tergantung 2 2
toilet bantuan orang
lain
1 : Membutuhkanbantuan, tapi
dapat melakukan beberapa hal
sendiri
2 : Mandiri
Berpindah 0 : Tidak mampu 2 2
1 : Butuh bantuan untuk bisa duduk
(2 orang)
2 : Bantuan kecil (1orang)
3 :Mandiri
Berjalan/mob 0 : Immobile (tidak mampu) 3 2
ilitas 1 :Menggunakan kursi roda
2 : Berjalan dengan bantuan satu
orang
3 : Mandiri (meskipun
menggunakan alat bantu seperti,
tongkat)
 Naik turun 0 : Tidak mampu 2 0
tangga 1:Membutuhkan bantuan
1 (alat bantu)
2 : Mandiri

Interpretasi hasil Nilai

Ketergantungan total 0-4
Ketergantungan Berat 5-8
Ketergantungan Sedang 9-11
Ketergantungan ringan 12-19
Mandiri 20

Hasil interpretasi Penilaian pasien: 16 (ringan)

Tabel skala jatuh dari morse :

No Pengkajian Skala Nilai Ket
1 Riwayat jatuh : apakah jatuh Tidak 0 0 TIDAK
dalam 3 bulan terakhir. Ya 25
2 Diagnosa sekunder : Apakah Tidak 0 15 YA
memiliki lebih dari satu Ya 15
penyakit.
3 Alat Bantu jalan : 0 0 BEDREST
Bedrest / dibantu perawat
Kruk / tongkat / walker. 15
Berpegangan pada benda – 30
benda sekitar. (Kursi,
lemari,meja).
4 Terapi intravena : Apakah saat Tidak 0 20 YA
ini terpasang infus. Ya 20
5 Gaya Berjalan / cara 0 0 BEDREST
Berpindah:
Normal / Besrest / immobile
(tidak dapat bergerak sendiri)
Lemah tidak bertenaga. 10
Gangguan atau tidak 20
normal(pincang /diseret).
6 Status mental: 0 0 MENYADARI
Menyadari kondisi dirinya. KONDISINYA
M mengalami keterbatasan daya 15
ingat.
Total nilai

Tingkatan Resiko Nilai MPS

Tidak Beresiko 0 - 24
Resiko Rendah 25 - 50
Resiko Tinggi ≥51
 Hasil interpretasi Penilaian pasien: Total nilai 35

Hasil interpretasi Penilaian pasien: Risiko Rendah

2. Tidur dan istirahat

a. Sebelum Sakit
DS : Klien mengatakan kebutuhan tidurnya cukup waaupun sering terbangun.
b. Selama Sakit
DS : keluarga mengatakan bahwa pasien kurang tidur, karena sering terbangun
saat tidur karena sering kencing

DO : Klien tampak lemas.

3. Kenyamanan dan nyeri
a. Sebelum Sakit
DS : Klien mengatakan sebelum sakit tidak merasakan nyeri pada dada.
b. Selama Sakit
Data Subyektif : klien mengatakan nyeri yang dirasakan saat berjalan, nyeri dirasa
seperti ditusuk jarum, skala nyeri yang dirasakan 5 (0-10), nyeri dirasa hilang
timbul..
Data Objektif :Klien Nampak merasakan nyeri.
4. Nutrisi
a. Sebelum Sakit
DS : klien mengatakan tidak ada masalah pada nutrisinya
Selama Sakit
DS : pasien mengatakan mual(+), muntah (+)10x/hari, keluar hanya air, tidak
nafsu makan(+),nyeri ulu hati(+), saat di berangkat ke RS belum makan hanya minum
air putih saja,
DO : A (Antropometri)
Tinggi badan : 173 cm
Berat badan : 54 Kg
IMT : = 18 (Kategori rendah)
B (Biochimical data)
Hemoglobin : 8,4 g/dl (rendah)
C (Clinical sign)
Berdasarkan hasil pemeriksaan fisik :
Rambut : tampak sedikit kotor, tidak terlihat rapuh, dan beruban.
Kulit : kulit Nampak kering
Mukosa mulut : lembab,terlihat ada sariawan

D (Dietry)
Diit pasien : diet DM 1700 Kalori

5. Cairan, Elektrolit dan Asam Basa

a. Sebelum Sakit
DS : klien mengatakan sebelum sakit minum dalam 1 hari sebanyak 7-8 gelas atau
minum sekitar 1500 cc dalam sehari.
 b. Selama Sakit
DS : klien mengatakan bahwa ia merasa haus, minum hanya 4-5 gelas perhari 450
cc
DO: pasien nampak pucat, turgor kulit tidak elastis.

Input Output
Makan 300 Urin 1500
Minum 450 Feses 50
Air 270 IWL 810
metabolisme
Infus* 1000 Drainage*
Nutrisi Perdarahan*
NGT*
Obat* 50 Muntah*
Lainnya Lainnya
Total 2070 Total 2.360
*kalau ada
Balance cairan = Input – Output
= 2070 – 2360 = -290

6. Oksigenasi
a. Sebelum Sakit
DS : klien mengatakan tidak merasa sesak atau kesulitan bernafas

b. Selama Sakit
DS :klien mengatakan saat ini tidak merasakan sesak.
DO : klien tidak tampak sesak, RR : 28x/menit
7. Eliminasi Fekal/Bowel
a. Sebelum Sakit
DS : Klien mengatakan sebelum sakit BAB 1 kali sehari dengan konsistensi lembek

b. Selama Sakit
DS : klien mengatakan tidak ada kesulitan BAB, klien BAB 1x/hari dengan
konsistensi lembek.
DO :
- Tidak terdapat nyeri tekan pada perut
- Pada saat diauskultasi bising usus 5x/menit
- Tidak terdapat asites
- Tidak ada distensi pada kandung kemih
8. Eliminasi urin
a. Sebelum Sakit
DS : Klien mengatakan sebelum sakit BAK 9-10 kali dalam sehari dan berwarna
kuning jernih

b. Selama Sakit
 DS : klien mengatakan selama sakit frekuensi BAK berkurang, ia BAK hanya 5-
6 kali sehari
DO : urine tampak kuning agak keruh dan berbau keton

9. Sensori, persepsi dan kognitif

a. Sebelum Sakit
DS : klien mengatakan sebelum sakit tidak mengalami gangguan penglihatan,
pencium, perasa dan pendengaran.
b. Selama Sakit
DS : klien mengatakan selama sakit terasa nyeri pada kaki yang terluka
DO : Fungsi pendengaran, penglihatan, penciuman,peraba berfungsi dengan baik
pada saat dilakukan pemeriksaan,. Namapak luka ulkus ganren diabetikum
Pengkajian PEDIS :
(a) Perfusi : Palpasi Arteri dorsalis pedis kanan teraba kuat, kiri teraba lemah
(b) Extent : Kaki kiri : dengan ukuran 10 cm x 12 cm .
(c) Depth : subkutis
(d) Infeksi : Terlihat bengkak pada sekitar luka. Keluar pus (+),bau (+), nekrotik (+),
tepi luka kemerahan

10. Psiko sosio budaya Dan Spiritual

a. Psikologis
i. Perasaan klien setelah mengalami masalah ini adalah Klien mengatakan sedih dan
menyesal karena tidak menjaga kesehatannya dari dulu.
ii. Cara mengatasi perasaan tersebut klien mengatakan hanya bisa berdoa kepada tuhan.
iii. Rencana klien setelah masalah terselesaikan adalah klien mengatakan akan menjaga
kesehatannya dan menghilangkan kebiasaan yang tidak baik untuk kesehatannya.
iv. Jika rencana klien tidak dapat diselesaikan maka : klien mengatakan sudah berdoa
dan hasil semua ada di tangan tuhan
v. Pengetahuan klien tentang masalahah/penyakit yang ada : lien emngatakan penyakit
yang saat ini ia alami adalah karena gaya hidup nya yang kurang sehat.
b. Sosial :
i. Aktivitas atau peran di masyarakat adalah : klien mengatakan ikut pengajian dan
gotong royong dilingkungan rumahnya.
ii. Kebiasaan lingkungan yang tidak disukai adalah : klien mengatakan membuang
sampah sembarangan.
iii. Cara mengatasinya: klien mengatakan kadang menegur tetangga nya yang
membuang sampah sembarangan
iv. Pandangan klien tentang aktifitas sosial dilingkungannya : klien mengatakan baik.
c. Budaya :
i. Budaya yang diikuti klien adalah: klien mengatakan budaya jawa.
ii. Kebudayaan yang dianut merugikan kesehatannya: klien mengatakan tidak.
d. Spiritual :
i. Aktivitas ibadah sehari-hari : klien mengatakan sholat 5 waktu.
ii. Kegiatan keagamaan yang biasa dilakukan : klien mengatakan mengikuti pengajian.
iii. Keyakinan klien tentang peristiwa/masalah kesehatan yang sekarang sedang dialami
: klien mengatakan sudah menjadi jalan tuhan untuk kehidupannya.
 11. Pemeriksaan Penunjang
(Hasil pemeriksaan laboratorium,radiology, EKG,EEG dll)
Jenis Pemeriksaan : Laboratorium

Jenis Pemeriksaan Hasil Harga Normal Satuan Interpretasi hasil

Hematologi
Hemoglobin 8,4 12,0 – 15,6 g/dl Rendah
Hematokrit 26 33 – 45 % Rendah
Leukosit 4,5-11,0 µL
Eritrosit 3,14 4,5-5,10 µL
Kimia klinik
Ureum 62 <50 mg/dl Tinggi
Creatinin 1.3 0.6-1,2 mg/dl Tinggi
ANALISA GAS
DARAH
pH 7,34 Rendah
PCO2 19,1 Rendah
PO2 87,9 Rendah
N 13 Tinggi
HCO3 12,8 Rendah
BE -8,9 Rendah
AGD 464 g/dl Tinggi
Keton 1,90
H. Terapi Medis :
Jenis Terapi Nama Obat Dosis Rute Fungsi
Cairan IV Inf. Nacl 2000 IV Sebagai penambah cairan dan
cc/24jam eektrolit tubuh untuk
mengembalikan
keseimbangannya.
Obat parenteral vascom 0,05 mg/12 IV .
jam
RI Drip 1 unit iv .
metrodinazole 3x500 cc IV Antibiotic
ceftriaxone 2x 2 gr iv Antibiotic
 ANALISA DATA
Nama klien : Tn . A No. Register : XXX1234
Umur :62 Tahun Diagnosa Medis :. KAD dengan gangren pedis sinistra
Ruang Rawat : Alamat : Yogyakarta.

Tgl/ Jam DATA FOKUS ETIOLOGI PROBLEM

23 April DS: pasien mengatakan Kekurangan asupan kerusakan integritas
2020 mersa nyeri pada kakinya, cairan kulit(00046)
dan ada luka pada kakinya
DO: kulit kaki kering
bersisik,terdapat ulkus
ganren diabetic
Pengkajian PEDIS :
(a) Perfusi : Palpasi Arteri
dorsalis pedis kanan teraba
kuat, kiri teraba
(b) Extent : Kaki kiri :
dengan ukuran 10 cm x 12
cm .
(c) Depth : subkutis
(d) Infeksi : Terlihat
bengkak pada sekitar luka.
Keluar pus (+),bau (+),
nekrotik (+), tepi luka
kemerahan
23 April DS : pasien mengatakn ia Asupan Cairan Kurang Defisiensi volume
2020 merasa haus terus, dan ingin cairan (00027)
minum terus
DO :
Natrium 13 mmol/L
 Klorida 3,22 mmol/L
Turgor kulit kurang, TD
60/40 mmHg, HR 100
x/menit
23 April DS: pasien mengatakan mual Asupan diet kurang Ketidakseimbangan
2020 muntah 10 x/hari , keluar nutrisi kurang dari
hanya air, tidak nafsu makan kebutuhan
DO: tubuh(00002)
Peristaltic usus 5 x/menit
BB : 54, TB:173 cm, IMT:
18 (rendah)
GDS 464 g/dl
Keton 1,90 mmol/L
HB 8,4 g/dl
Konjungtiva anemis
Pasien mendapat diet DM
1700 kalori

PRIOROTAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Kerusakan integritas kulit(00046) b.d kekurangan volume cairan ditandai dengan ulkus ganren
2. Defisiensi Volume Cairan(00026) b.d Asupan cairan kurang ditandai dengan turgor kulit kurang
3. Ketidakseimbangan nutrisi(00002) : kurang dari kebutuhan tubuh b.d asupan diit kurang ditandai dengan kurang minat pada
makanan
 RENCANA TINDAKAN
Nama klien : Tn .A No. Register : XXX1234
Umur : 62 Tahun Diagnosa Medis :. KAD dengan gangren pedis sinistra
Ruang Rawat : ICU RSUD X Alamat : Yogyakarta.

No Diagnosa Tujuan & Kriteria Intervensi Rasionalisasi Nama/

Hasil (NIC)
Keperawa
(NOC,SMART)
TTD
tan
1. Kerusakan NOC: Status NIC : Perlindungan 1. Untuk antika
integritas Integritas jaringan infeksi (6550) memantau
kulit b.d kulit dan membran 1. Monitor tanda tanda dan
gangguan mukosa (1101) dan gejala gejala
voume Setelah diberikan infeksi infeksi
cairan asuhan keperawatan 2. Berikan 2. Untuk
ditandai selama 3 x 24 jam perawatan kulit mencegah
dengan Status Integritas yang tepat infeksi
ulkus jaringan kulit dan 3. Anjurkan pasien 3. Agar tidak
ganren membran mukosa minum terjadi
pasien akan antibiotik yang infeksi
ditingkatkan dari dianjurkan 4. Agar
level 3 (sedang) ke 4. Ajarkan pasien pasien
cara paham
 level 4 (ringan) ) menghindari cara
dengan kriteria hasil: infeksi menghind
1. Tidak ari infeksi
terdapat
nekrosis pada
jaringan kulit
2. Tidak
terdapat
keparahan
integritas
kulit
2. Defisensi NOC: Keseimbangan Manajemen cairan Manajemen antika
volume cairan 1. Monitor cairan
Setelah dilakukan
cairan b.d tanda-tanda 1. Untuk
Tindakan
asupan keperawatan selama vital meman
cairan 3x24 jam diharapkan 2. Monitor hasil tau
kesimbangan cairan
kurang laboratorium TTV
pasien dapat
ditandai ditingkatkan dari 3. Jaga intake 2. Agar
dengan level 3 (cukup dan asupan menget
terganggu) ke level
turgor akurat dan ahui
5(tidak terganggu)
kulit dengan kriteria hasil: catat output perkem
kurang 1. Tekanan 4. Masukan bangan
darah 120/80 kateter urine hasil
mmHg
2. Turgor kulit
 3. Serum 5. Kolaborasi laborat
elektrolit pemberian orium
terapi IV 3. Untuk
meman
tau
status
cairan
4. Untuk
menghi
tung
output
5. Mengat
asi
kekura
ngan
cairan
3. Ketidaksei NOC : Status nutrisi NIC : Manajemen 1. Untuk antika
bangan (1004) nutrisi (1100) mengetahui
nutrisi : Setelah dilakukan 1. Identifikasi n adanya
kurang tindakan 3x24 jam adanya alergi alergi
dari diharapkan tingkat atau toleransi makanan
status nutrisi klien atau tidak
kebutuhan meningkat dari level makanan yang 2. Agar
tubuh 4 (sedikit dimiliki klien pasienmeng
menyimpang dari 2. Ajarkan pasien erti tentang
rentan normal) terkait diet diet yang
kelevel 5 (tidak untuk kondisi benar
menyimpang dari sakit (misalnya terkaitpeny
rentan normal) penyakit ginjal, akitnya.
dengan kriteria hasil yaitu 3. Untuk
1. Asupan gizi pembatasan memantau
cukup natrium, kalium, penurunan
2. Asupan protein dan dan
makanan cairan) kenaikan
cukup 3. Monitor beratbadan.
3. Asupan kecenderungan
cairan cukup terjadinya
penurunan dan
kenaikan berat
badan.
 CATATAN PERKEMBANGAN
Nama klien : Tn .A No. Register : XXX1234
Umur : 62 Tahun Diagnosa Medis :. KAD dengan gangren pedis sinistra
Ruang Rawat : ICU RSUD X Alamat : Yogyakarta.
No Tgl/Jam Implementasi Evaluasi TTD
Dx
1 Jumat 23 1. Monitor tanda dan gejala infeksi S: antika
april 2011 DS: pasien mengatakan beberapa hari ini tidak - pasien mengatakan beberapa hari ini tidak
08.00
mengalami demam hanya kaki terasa tidak enak mengalami demam hanya kaki terasa tidak enak
WIB
dan nyeri pada lukanya dan nyeri pada lukanya
DO: Terlihat bengkak pada sekitar luka. Keluar - Pasien mengatakan selama ini luka tidak
pus (+),bau (+), nekrotik (+), tepi luka diberikan apa –apa dibersihakan juga tidak
kemerahan Suhu: 37˚C - : Pasien mengatakan sudah minum obat baru
saja
- pasien mengatakan selama ini belum paham
2. Berikan perawatan kulit yang tepat bagaimana cara menghindari infeksi
DS: Pasien mengatakan selama ini luka tidak
diberikan apa –apa dibersihakan juga tidak.
DO: Pasien sedang di lakukan perawatan luka
dengan NaCl O:
Luka tampak kemerahan ,tampak ada jaringan - Terlihat bengkak pada sekitar luka. Keluar pus
(+),bau (+), nekrotik (+), tepi luka kemerahan
mati di bagian pinggir dan keluar nanah
Suhu: 37˚C
 3. Anjurkan pasien minum antibiotik yang - Pasien sedang di lakukan perawatan luka
dianjurkan dengan NaCl
DS: Pasien mengatakan sudah minum obat Luka tampak kemerahan ,tampak ada jaringan
baru saja mati di bagian pinggir dan keluar nanah
DO: tampak di atas meja terdapat obat
- tampak di atas meja terdapat obat antibiotic
antibiotic yang sudah di minum
yang sudah di minum
- Metronidazole 3x500 mg
- Metronidazole 3x500 mg
- Ceftriaxone 2x 2gr
- Ceftriaxone 2x 2gr
4. Ajarkan pasien cara menghindari infeksi
- pasien tampak diajarkan cara mencegah infeksi
DS: pasien mengatakan selama ini belum
pada luka dengan cuci dengan benar
paham bagaimana cara menghindari infeksi
A : Tujuan belum tercapai
DO: pasien tampak diajarkan cara mencegah
P : Lanjutkan intervensi
infeksi pada luka dengan cuci dengan benar
1. Monitor tanda dan gejala infeksi
2. Berikan perawatan yang tepat
2 Jumat 23 1. Monitor tanda-tanda vital S: antika
april 2011 DS: pasien mengatakn ia merasa haus terus, dan - pasien mengatakn ia merasa haus terus, dan
08.05 WIB ingin minum terus
ingin minum terus
- pasien mengatakan baru dilakukan pemasnagan
DO: Turgor kulit kurang, TD 60/40 mmHg, HR
kateter untuk mengetahui urin yang keluar
100 x/menit
2. Monitor hasil laboratorium O:
DS:- - Turgor kulit kurang, TD 60/40 mmHg, HR 100

DO: Natrium 13 mmol/L x/menit

Klorida 3,22 mmol/L - Natrium 13 mmol/L
- Klorida 3,22 mmol/L
3. Jaga intake dan asupan akurat dan catat output - Balance cairan = Input – Output
 - Balance cairan = Input – Output = 2070 – 2360 = -290
= 2070 – 2360 = -290
pasien tampak terpasang kateter urin
4. Masukan kateter urine
Urine tampak 1500cc
DS: pasien mengatakan baru dilakukan
- pasien tampak terpasang infus Nacl 2000 cc/24
pemasnagan kateter untuk mengetahui urin jam
yang keluar P: Lanjut intervensi
1. Monitor tanda-tanda vital
DO: pasien tampak terpasang kateter urin
2. Jaga intake asupan dan catat output
Urine tampak 1500cc
3. Monitor hasil lab
5. Kolaborasi pemberian terapi IV
DS:-
DO: pasien tampak terpasang infus Nacl 2000
cc/24 jam
3. Jumat 23 1. Identifikasi adanya alergi atau toleransi S: antika
april 2011 makanan yang dimiliki klien - pasien mengatakan tidak ada alergi makanan
08.10 selama ini
DS: pasien mengatakan tidak ada alergi
- Pasien mengatakan BB 54 kg
makanan selama ini O:
DO: tampak maknan dari rs di makan - tampak maknan dari rs yang di makan
- Tampak pasien hanya memakan makanan dari
2. Ajarkan pasien terkait diet untuk kondisi sakit
rumah sakit saja
(misalnya penyakit ginjal, yaitu pembatasan -
natrium, kalium, protein dan cairan) A : Tujuan tercapai
P : hentikan intervensi
DS: pasien mengatakan sudah melakukan diit
yang dianjurkan
 DO: Tampak pasien hanya memakan makanan
dari rumah sakit saja
3. Monitor kecenderungan terjadinya penurunan
dan kenaikan berat badan.
DS: Pasien mengatakan BB 54 kg
DO:-

Hari ke 2

Nama klien : Tn .A No. Register : XXX1234

Umur : 62 Tahun Diagnosa Medis :. KAD dengan gangren pedis sinistra
Ruang Rawat : ICU RSUD X Alamat : Yogyakarta.
No Tgl/Jam Implementasi Evaluasi TTD
Dx
1 Sabtu 24 1. Monitor tanda dan gejala infeksi S: antika
april 2011 DS: pasien mengatakan kaki terasa nyeri - pasien mengatakan kaki terasa nyeri danmasih
08.00WIB
danmasih terasa tidak enak di bagian yang luka terasa tidak enak di bagian yang luka luka
luka - pasien mengatakan luka mrembes dan keluar
DO: Terlihat bengkak pada sekitar luka. Keluar nanah di kasa
pus (+),bau (+), nekrotik (+), tepi luka
kemerahan Suhu: 37. 2˚C

O:

2. Berikan perawatan kulit yang tepat
DS:pasien mengatakan luka mrembes dan keluar
nanah di kasa.
DO: Pasien sedang di lakukan perawatan luka
dengan NaCl
Luka tampak ada jaringan mati di bagian pinggir
dan keluar nanah mrembes di kassa
2 Sabtu 24 1. Monitor tanda-tanda vital
april 2011 DS: pasien mengatakn ia merasa haus terus, dan
08.05IB
ingin minum terus
DO: Turgor kulit kurang, TD 65/45 mmHg, HR
102 x/menit
2. Monitor hasil laboratorium
DS:-
- Terlihat bengkak pada sekitar luka. Keluar pus
(+),bau (+), nekrotik (+), tepi luka kemerahan
Suhu: 37˚C
- Pasien sedang di lakukan perawatan luka
dengan NaCl
Luka tampak ada jaringan mati di bagian pinggir
dan keluar nanah dan mrembes di kassa
A : Tujuan belum tercapai
P : Lanjutkan intervensi
3. Monitor tanda dan gejala infeksi
4. Berikan perawatan yang tepat
S: antika
- pasien mengatakn ia merasa haus terus, dan
ingin minum terus
- pasien mengatakan baru dilakukan pemasnagan
kateter untuk mengetahui urin yang keluar
O:
- Turgor kulit kurang, TD 65/45 mmHg, HR 102

DO: Natrium 13 mmol/L x/menit

Klorida 3,22 mmol/L - Natrium 13 mmol/L
- Klorida 3,22 mmol/L
3. Jaga intake dan asupan akurat dan catat - Balance cairan = Input – Output
= 2075 – 2362 = -287
output
- Balance cairan = Input – Output
= 2075 – 2362 = -287
 - pasien tampak terpasang infus Nacl 2000 cc/24
4. Kolaborasi pemberian terapi IV jam
DS:- A: Tujuan belum tercapai
DO: pasien tampak terpasang infus Nacl 2000 P: Lanjut intervensi
cc/24 jam 4. Monitor tanda-tanda vital
5. Jaga intake asupan dan catat output
6. Monitor hasil lab

Hari ke 3

Nama klien : Tn .A No. Register : XXX1234

Umur : 62 Tahun Diagnosa Medis :. KAD dengan gangren pedis sinistra
Ruang Rawat : ICU RSUD X Alamat : Yogyakarta.
No Tgl/Jam Implementasi Evaluasi TTD
Dx
1 Minggu 1. Monitor tanda dan gejala infeksi S: antika
25 april DS: pasien mengatakan kaki masih terasa nyeri - pasien mengatakan kaki masih terasa nyeri
2011
DO: Terlihat bengkak pada sekitar luka. Keluar - pasien mengatakan luka kemarin sore di ganti
08.10WIB
pus (+),bau (+), nekrotik (+), tepi luka oleh perawat karena mrembes lagi
O:
kemerahan Suhu: 37. 2˚C
- Terlihat bengkak pada sekitar luka. Keluar pus
(+),bau (+), nekrotik (+), tepi luka kemerahan
Suhu: 37˚C
- Pasien sedang di lakukan perawatan luka
2. Berikan perawatan kulit yang tepat
dengan NaCl
 DS:pasien mengatakan luka kemarin sore di ganti - Luka tampak ada jaringan mati di bagian
oleh perawat karena mrembes lagi pinggir dan keluar nanah dan mrembes di kassa
DO: Pasien sedang di lakukan perawatan luka A : Tujuan belum tercapai
dengan NaCl P : Lanjutkan intervensi
5. Monitor tanda dan gejala infeksi
Luka tampak ada jaringan mati di bagian pinggir
6. Berikan perawatan yang tepat
dan keluar nanah mrembes di kassa

2 Minggu 1. Monitor tanda-tanda vital S: antika

25 april DS: pasien mengatakn masih sering merasa - pasien mengatakn masih sering merasa haus
2011 terus, dan ingin minum terus
haus terus, dan ingin minum terus
08.15WIB
DO: Turgor kulit kurang, TD 63/48 mmHg, HR
O:
105 x/menit
Turgor kulit kurang TD 63/48 mmHg, HR 105
2. Monitor hasil laboratorium
x/menit
DS:-
- Natrium 15 mmol/L
DO: Natrium 15 mmol/L - Klorida 3,20 mmol/L
Klorida 3,20 mmol/L - Balance cairan = Input – Output
= 2080 – 2355 = -275
3. Jaga intake dan asupan akurat dan catat
output
- pasien tampak terpasang infus Nacl 2000 cc/24
- Balance cairan = Input – Output
= 2080 – 2355 = -275 jam
A: Tujuan belum tercapai
P: Lanjut intervensi
4. Kolaborasi pemberian terapi IV
3. Monitor tanda-tanda vital
DS:-
4. Jaga intake asupan dan catat output
DO: pasien tampak terpasang infus Nacl 2000 5. Monitor hasil lab
cc/24 jam