A. IDENTITAS
1. Nama pasien :Ny. S Nama Suami : Tn. S R
2. Umur : 45. th Umur : 47 th
3. Suku/ bangsa : Jawa/Indonesia Suku/ bangsa : Jawa/Indonesia
4. Agama : Islam Agama : Islam
5. Pendidikan : SMA Pendidikan : SMA
6. Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Wiraswasta
7. Alamat : Jl. Kamboja No 7, Amplas Alamat :Jl. Kamboja No 7,
Amplas
8. Status: Menikah : Menikah 1 kali
C. RIWAYAT KEPERAWATAN
1. RIWAYAT OBSTETRI :
a. Riwayat menstruasi :
Menarche: umur 12 tahun Siklus : teratur (√) tidak ( )
Banyaknya : 3-4x ganti pembalut/hari Lamanya : .5-7 hari
HPHT :7 juli 2019 Keluhan :nyeri
pinggang
Keterangan:
: Laki-Laki
: Perempuan
: Pasien
: Garis keturunan
: Meninggal
Format pengkajian post partum/universitas respati yogyakarta 2
b. Riwayat kehamilan, persalinan, nifas yang lalu :
Anak ke Kehamilan Persalinan Komplikasi nifas Anak
Umur Perdaraha
No Tahun Penyulit Jenis Penolong Penyulit Laserasi Infeksi Jenis BB pj
kehamilan n
c. Genogram :
2. RIWAYAT KELUARGA BERENCANA :
Melaksanakan KB : (√) ya ( ) tidak
Bila ya jenis kontrasepsi apa yang digunakan : Ny. S mengatakan
menggunakan pil KB
Sejak kapan menggunakan kontrasepsi : Ny. S mengatakan tahun 2019
Masalah yang terjadi : Ny. S mengatakan tidak ada
Cara mengatasi keluhan yang dilakukan : Ny. S mengatakan tidak ada
Jika belum menggunakan KB rencana menggunakan KB apa? Pasien
mengatakan ingin KB Pil
3. RIWAYAT KESEHATAN :
Penyakit yang pernah dialami ibu : Ny. S mengatakan pasien mengatakan memiliki
riwayat keptuihan 3 tahun yang lalu
b. Pola eliminasi :
BAK
- Frekwensi : Ny. S mengatakan biasanya BAK 5-6 x/hari
- Warna : Ny. S mengatakan BAK kuning jernih dan berbau
khas,
- Bau : khas
- Konsistensi : lunak
- Keluhan : Ny. S mengatakan nyeri sat BAB sejak satu
bulan yang lalu
(Jika Ibu menggunakan KB IUD) apakah ibu melakukan pemantauan berkala untuk
benang IUD?
Bagaimana pola personal Hygiene Ibu? Pasien mengatakan mandi 2x dalam sehari
menggunakan sabun, sampo 3x dalam seminggu serta 2x gosok gigi pagi dan
malam
5. PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan umum : Baik Kesadaran : Compos
Mentis
Tekanan darah 130/80 mmHg Nadi :80
x/menit
Respirasi : 24x/menit Suhu : 36,3ºC
Berat badan : 48 kg Tinggi badan : 147cm
Apakah terjadi peningkatan Berat Badan Sejak Menggunakan KB? Tidak
ada
Jika Ya, Berapa Peningkatan BB ibu ? Tidak ada
Mata :
Hidung :
Pernafasan
Sirkulasi jantung
Hematokrit 38 % 38 - 42 Normal
Hitung Jenis :
Data Tambahan :
Follow Up Post Op
Pernafasan : 20 x/menit
Suhu : 36,8° C
Terapi
- IVFD 20 gtt/i
B. PRIORITAS DIAGNOSA
1. Nyeri akut berhubungan dengan agens cedera fisik ditandai dengan keluhan
tentang intensitas menggunakan standar skala nyeri (00132)
2. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan
dengan asupan diet kurang ditandai adanya nafsu makan yang menurun
(00002).
3. Hambatan eliminasi urine berhubungan dengan Nyeri saat berkemih
ditandai adanya keluhan pada saat BAK (00016)