BAB III

PERKEMBANGAN KASUS TINDAKAN

(DOKUMENTASI SOAP)

3.1. Kasus Persalinan

I. PENGKAJIAN PERTAMA
Tanggal pengkajian : Kamis, 25 Mei 2017
Jam pengkajian : Pukul 05.30 WIB
Nomor Registrasi : 207/17
Ruang pengkajian : Ruang Bersalin
Tempat : Puskesmas Kelurahan Semper Barat I

A. DATA SUBJEKTIF
1. Identitas
Nama ibu : Ny.J Nama Suami : Tn. L
Umur : 30 Tahun Umur : 31Tahun
Suku : Jawa Suku : Sunda
Agama : Islam Agama : Islam
Pendidikan : SMA Pendidikan : SMA
Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat Rumah : Jl. Kenanga RT 007/008, Kelurahan Semper Barat,
Kecamatan Cilincing, Jakarta Utara

2. Keluhan Utama
Mules mules sejak 2 hari yang lalu sekitar jam 09.00 pagi dan keluar
lendir darah sejak kemarin jam 10.00 pagi dan belum keluar air-air

3. Riwayat menstruasi
Siklus : 28 hari
Lamanya : 7 hari
Keluhan : tidak ada

43
 44

HPHT : 14 Agustus 2016. pasti

Tafsiran Persalinan : 21 Mei 2017

4. Riwayat kesehatan reproduksi

Infeksi genetalia : tidak ada infeksi genitalia
Infeksi panggul : tidak ada infeksi panggul
Keputihan : tidak ada keputihan
Gatal : tidak ada gatal
Tumor : tidak ada tumor
HIV/AIDS : tidak ada HIV/AIDS

5. Riwayat kehamilan, persalinan, nifas, dan KB yang lalu

Jenis Keadaan Penyulit
Tahun BB/PB Ditolong Lama Kontrasepsi Ket
No. kelamin Waktu Saat
Persalian Bayi Oleh Menyusui sebelumnya
L P Persalinan Persalinan
KB suntik
3300gr Tidak 3 bulan TT
1. 2012 v Normal Bidan 1 Th
/ 50cm Ada selama 3 2x

tahun

2. 2016 ABORTUS - -

TT
3 2017 HAMIL INI - 2x

6. Pergerakan Janin
Ibu merasakan janin bergerak aktif dalam 24 jam terakhir

7. Riwayat penyakit yang pernah diderita ibu dan keluarga

o Jantung : Tidak ada
o Ginjal : Tidak ada
o Asma/TB Paru : Tidak ada
 45

o Hepatitis : Tidak ada

o DM : Tidak ada
o Hipertensi : Tidak ada
o Hipotensi : Tidak ada
o Anemia : Tidak ada
o Epilepsy : Tidak ada
o Lain lain : Tidak ada

8. Riwayat social
Perkawinan
Status Perkawinan : Sah
Kawin : Umur 25 tahun, dengan
umur suami 26 tahun,
lamanya 6 tahun
Kehamilan ini : direncanakan dan diterima
Respon keluarga terhadap persalinan : senang
Respon pasien terhadap persalinan : senang
Respon suami terhadap persalinan : senang

9. Pola Nutrisi (Makan)

Ibu makan teratur 3 kali dalam sehari dengan makanan bergizi
seimbang
Makan terakhir : Pukul 08.00 wib
Makanan yang dimakan : Bubur ayam
Jumlah makanan yang dimakan : 1 mangkuk

10. Pola Hidrasi (Minum)

Dalam sehari ibu minum air putih lebih dari 10 gelas sedang
Kapan terakhir minum : Pukul 08.40 wib
Apa yang diminum : Air putih, teh manis
Berapa banyak yang diminum : 1 botol aqua sedang (600ml)
1 plastik teh manis hangat
 46

11. Pola istirahat

Dalam seminggu ini ibu merasa sulit untuk istirahat karena kontraksi
yang dirasakan

12. Personal hygiene

Ibu mandi 2 kali dalam sehari dan mengganti pakaian dalam nya setiap
kali sudah terasa lembap

13. Pola Eliminasi

Ibu BAB 1 kali dalam sehari
BAB terakhir : Jam 15.00 WIB kemarin
Ibu dalam sehari bisa BAK 5 sampai 7 kali dalam sehari
BAK terakhir : Jam 09.10 WIB

14. Program Perencanaan Persalinan dan Pencegahan Komplikasi

Penolong Persalinan : Bidan
Tempat Persalinan : Puskesmas
Pendamping Persalinan : Suami
Transportasi : Mobil Pribadi
Pendonor Darah : Orang tua (Ibu)

15. Riwayat Pemeriksaan Penunjang

Tanggal 27 April 2017
Darah Hb : 9,9 gr / dl
Urine Glukosa : (-) Negatif
Urine Protein : (-) Negatif
HbsAg : (-) Negatif
VCT : Non Reaktif
 47

B. DATA OBJEKTIF
1. Pemeriksaan Umum
Keadaan umum : Baik
Keadaan emosional : Stabil
Kesadaran : Compos Menthis

2. Tanda - Tanda Vital

Tekanan darah : 100/70 mmHg
Nadi : 78x/menit
Pernafasan : 22x/menit
Suhu tubuh : 36,7C

3. Pemeriksaan Antopometri
Berat badan sebelum hamil : 42 Kg
Berat badan sekarang : 61 Kg
Tinggi badan : 157 cm
LILA : 26 cm
IMT ` : 61 : (1,57)2 = 24,74.
Status gizi normal

4. Pemeriksaan Fisik
a. Wajah : Tidak pucat dan tidak ada
Edema

b. Mata
1) Konjungtiva : merah muda
2) Sclera : putih
3) Gangguan : tidak ada (rabun jauh/dekat)

c. Mulut
1) Bibir
a) Warna : tampak merah muda
 48

d. Leher
kelenjar getah bening : Tidak ada pembesaran

e. Dada
1) Payudara
a) Bentuk : Simetris
b) Putting susu : Menonjol
c) Aerola : Hiperpigmentasi
d) Kolostrum : terdapat pengeluaran
kolostrum
e) Kebersihan : tampak bersih

f. Abdomen
1) Bekas luka operasi : Tidak ada
2) TFU : 30 cm
3) TBJ : (30-12) x 155 = 2790 gram
4) Hasil pemeriksaan palpasi leopold
Leopold I
Di bagian teratas perut ibu teraba bagian janin agak bulat,
lunak, tidak melenting ( bokong )
Leopold II
Dibagian kiri perut ibu teraba tahanan, datar, memanjang
seperti papan (punggung)
bagian kanan perut ibu teraba bagian terkecil janin
(ekstremitas)
Leopold III
Dibagian terbawah perut ibu teraba satu bagian janin bulat dan
keras (Kepala). Kepala tidak dapat di goyangkan.
Leopold IV
Sudah masuk PAP
Divergen, teraba 4/5 bagian.
 49

5) Palpasi kandung kemih : kosong

6) His : 2 x 1025
7) DJJ : 142x/menit

g. Ekstemitas
1) Atas
a) Varises : tidak ada varises
b) Oedema ka/ki : -/-
2) Bawah
a) Oedema ka/ki : -/-
b) Varises :Tidak ada varises

h. Genetalia
Inspeksi
1) Kebersihan :Tampak bersih
2) Pengeluaran pervagina :Lendir bercampur darah
3) Gejala PMS : Tidak ada
4) Varises : Tidak ada
5) Edema : Tidak ada

Pemeriksaan Dalam
1) Kelenjar Skene : Tidak ada pembengkakan
2) Kelenjar Bartolin : Tidak ada pembengkakan
3) Portio : Tebal lunak, antefleksi
4) Pembukaan : 3 cm
5) Ketuban : (+) utuh
6) Presentasi : Kepala
7) Posisi : UUK Kiri Depan
8) Penurunan : Hodge I sampai Hodge II
9) Molase : 0 (tidak ada molase)

i. Anus
1) Haemoroid : Tidak ada
 50

C. ASSASMENT
Diagnosa Ibu : G3P1A1 hamil 40 minggu 4 hari Inpartu kala I
fase laten dengan anemia ringan
Diagnosa Janin : janin tunggal hidup intrauterine presentasi kepala
Masalah Potensial : Potenasial terjadi gangguan His dan Kala I
memanjang
Kebutuhan Segera : Pemantauan ketat kemajuan persalinan dengan
Observasi (Pemeriksaan TTV, His, DJJ)

D. PENATALAKSANAAN
1. Menginformasikan keadaan umum ibu dan hasil pemeriksaan bahwa
keadaan ibu dan janin saat ini baik baik saja. TTV normal, DJJ normal
142 x/mnt dan sudah Pembukaan 3
ibu mengerti dengan kondisinya saat ini.
2. Melakukan pemantauan ketat kemajuan persalinan untuk kesejahteraan
ibu dan janin
Sudah dilakukan, daftar terlampir
3. Memberikan kebebasan kepada ibu untuk memilih pendamping
perasalinan
Ibu memilih suami sebagai pendamping persalinan saat persalinan
4. Menganjurkan kepada ibu untuk berjalan-jalan di sekitar ruang bersalin
Ibu bersedia melakukannya
5. Mengajarkan kepada ibu tehnik relaksasi yaitu dengan menarik nafas
dari hidung dan mengeluarkannya lewat mulut
Ibu mengerti dan bersedia melakukannya
6. Menganjurkan ibu untuk mandi agar lebih terasa nyaman
Ibu memahaminya
7. Memberitahu ibu untuk tidak menahan BAB dan BAK
Ibu mengerti
8. Memberitahu ibu untuk tetap makan dan minun agar ibu memiliki
tenaga saat persalinan nanti
Ibu mengerti dan bersedia melakukannya
 51

9. Menganjurkan ibu untuk istirahat yang cukup selagi bisa

Ibu mengerti dan mau melakukannya

LEMBAR PEMANTAUAN PASIEN

Tanggal IBU PERIKSA

DJJ
Jam DALAM
KELUHAN K/U KES TD N S RR HIS

06.30 2x1025 145

07.30 3x1035 145

08.30 3x1040 142

II. PENGKAJIAN KEDUA

Tanggal pengkajian : 25 Mei 2017

Jam pengkajian : Pukul 09.00 WIB
Ruang pengkajian : Ruang Bersalin
Tempat : Puskesmas Kelurahan Semper Barat I

A. DATA SUBJEKTIF
Ibu mengatakan mules-mules semakin sering.

B. DATA OBJEKTIF
1. Keadaan umum : Baik
Keadaan emosional : Stabil
Kesadaran : Compos menthis
2. Tanda Tanda vital
Tekanan darah : 110/70 mmHg
Nadi : 84x/menit
 52

Pernafasan : 22x/menit
Suhu tubuh : 36,7c
3. Pemeriksaan Kebidanan
Kontraksi uterus : Baik
His : 4 x 1040
DJJ : 143x/menit, teratur/reguler
Kandung kemih : kosong
4. Pemeriksaan dalam
1) Vulva vagina : Tidak ada Kelainan
2) Portio : Tipis lunak, antefleksi
3) Pembukaan : 8 cm
4) Ketuban : (+) utuh
5) Presentasi : Belakang Kepala
6) Posisi : UUK Kiri Depan
7) Penurunan : Hodge III
8) Molase : 0 (tidak ada molase)

C. ASSASMENT
Diagnosa Ibu : G3P1A1 hamil 40 minggu 4 hari Inpartu kala I
fase aktif dengan anemia ringan
Diagnosa Janin : janin tunggal hidup intrauterine presentasi kepala
Masalah Potensial : Potenasial Terjadi Inersia Uteri
Kebutuhan Segera : Pemantauan ketat his menggunakan partograf

D. PENATALAKSANAAN
1. Menginformasikan keadaan umum ibu dan hasil pemeriksaan bahwa
keadaan ibu dan janin saat ini baik baik saja. TTV normal, DJJ
normal 143 x/mnt dan sudah Pembukaan 8
ibu mengerti.
2. Melakukan observasi TTV, DJJ dan His
Sudah dilakukan
 53

3. Melanjutkan observasi ketat kemajuan persalinan , kesehjateraan ibu

dan janin dengan menggunakan partograf.
observasi dengan patograf sudah dilakukan.
4. Mempersiapkan alat-alat partus set, hecting set, dan obat.
Alat-alat sudah dipersiapkan.
5. Mengingatkan ibu untuk tehnik relaksasi.
Ibu bersedia melakukannya
6. Memberitahu ibu untuk tidak menahan BAK dan BAB.
ibu mengerti dan tidak akan menahan BAK dan BAB (ibu ingin BAB)
7. Mengingatkan ibu untuk tetap makan dan minum agar ibu memiliki
tenaga
Ibu minum air putih dan susu cokelat

III. PENGKAJIAN KETIGA

Tanggal pengkajian : 25 Mei 2017

Jam pengkajian : pukul 09.30 WIB
Ruang pengkajian : Ruang Bersalin
Tempat : Puskesmas Kelurahan Semper Barat I

A. DATA SUBJEKTIF
Ibu mengatakan mulesnya semakin sering dan kuat, timbul rasa ingin
meneran dan keluar air-air

B. DATA OBJEKTIF
1. Keadaan Umum : Baik
Keadaan emosional : Stabil
Kesadaran : Compos menthis
2. Tanda-Tanda vital
Tekanan darah : 100/70 mmHg
Denyut jantung : 80x/menit
 54

Pernafasan : 20x/menit
Suhu tubuh : 36,9c
3. Pemeriksaan Kebidanan
Kontraksi uterus : Baik
His : 4 x 1045
DJJ : 130x/menit, teratur/reguler
4. Pemeriksaan dalam
Portio : Tipis lunak, antefleksi
Pembukaan : 10 cm
Ketuban : (-) spontan warna hijau
Presentasi : Belakang Kepala
Posisi : UUK Kiri Depan
Penurunan : Hodge III+

5. Tanda Gejala Kala II

1) Dorongan Meneran
2) Tekanan pada Anus
3) Perineum Menonjol
4) Vulva vagina Terbuka

C. ASSASMENT
Diagnosa Ibu : G3P1A1 hamil 40 minggu 4 hari partus kala II
denagan anemia ringan
Diagnosa Janin : Janin tunggal hidup intrauterine presentasi kepala
Masalah Potensial : Persalinan lama
Kebutuhan Segera : Tidak ada

D. PENATALAKSANAAN
1) Menjelaskan kepada ibu dan keluarga bahwa ibu telah memasuki tahap
proses persalianan karena sudah terdapat tanda kala II. Informed
consent tindakan persalinan
 55

Ibu dan keluarga menyetujui untuk dilakukan tindakan persalinan.

suami menandatangani surat informed consent.
2) Mendekatkan partus set, hecting set, perlengkapan ibu dan bayi dan
obat-obatan.
Sudah dilakukan.
3) Memakai APD alat pelindung diri
Sudah terpakai
4) Membantu ibu memilih posisi persalinan yang nyaman
Ibu sudah memilih posisi setengah duduk
5) Mengingatkan ibu cara meneran yang baik
Ibu mengerti dan mau melakukannya
6) Memimpin persalinan.
7) Pukul 09.40 WIB bayi lahir spontan letak belakang kepala, menangis
kuat, tonus otot aktif, warna kulit kemerahan, jenis kelamin
perempuan.
8) Mengeringkan tubuh bayi di atas perut ibu dengan handuk bersih.
Bayi sudah dikeringkan di atas perut ibu
9) Melakukan IMD segera setelah pemotongan tali pusat dan berlangsung
60 menit. Sudah dilakukan IMD

IV. PENGKAJIAN KEEMPAT

Tanggal pengkajian : 25 Mei 2017

Jam pengkajian : Pukul 09.42 WIB
Ruang pengkajian : Ruang Bersalin
Tempat : Puskesmas Kelurahan Semper Barat I

A. DATA SUBJEKTIF
Ibu mengatakan lega dan bersyukur karena telah melahirkan bayinya. Ibu
mengatakan masih ada rasa mulas.
 56

B. DATA OBJEKTIF
1. Keadaan umum : Baik
Keadaan emosional : Stabil
Kesadaran : Compos Menthis
2. Pemeriksaan fisik
Abdomen
Palpasi : tidak teraba janin kedua
TFU : sepusat
Kontraksi : baik
Kandung Kemih : kosong

C. ASSASMENT
Diagnosa : P2A1 partus kala III
Masalah Potensial : Retensio plasenta
Kebutuhan Segera : Manajemen aktif kala III

D. PENATALAKSANAAN
1) Memberitahukan hasil pemeriksaan kepada ibu dan keluarga
mengenai kondisi ibu dan bayi.
Ibu dan keluarga mengetahui kondisi
2) Memberitahu pada ibu bahwa akan di berikan suntikan oksitosin di
paha ibu secara IM
Ibu telah mengetahui bahwa ia akan di suntikkan oksitosin secara IM.
Memberikan oksitosin 10 unit secara IM pada 1/3 bagian atas paha
luar dengan sudut 90 dan di aspirasi terlebih dahulu Ibu sudah
disuntikkan oksitosin
3) Melakukan penegangan tali pusat terkendali. Pindahkan klem tali
pusat sekitar 5 10 cm, tangan kiri menekan uterus ke arah lumbal
dorso kranial. Sudah dilakukan penegangan tali pusat terkendali.
Plasenta lahir pukul 09.50 WIB. Plasenta lahir spontan, lengkap, utuh
dengan ukuran dan berat normal
 57

4) Melakukan massase fundus uteri /15 detik.

Sudah dilakukan massase fundus uteri selama 15 detik. Kontraksi
sudah baik.
5) Memeriksa kelengkapan plasenta.
Amnion dan korion utuh, kotiledon lengkap, dengan tebalnya 2 cm,
diameternya 20 cm. Insersi tali pusat sentralis, panjang tali pusat
53 cm.

V. PENGKAJIAN KELIMA

Tanggal pengkajian : 25 Mei 2017

Jam pengkajian : pukul 09.52 WIB
Ruang pengkajian : Ruang Bersalin
Tempat : Puskesmas Kelurhan Semper Barat I

A. DATA SUBJEKTIF
Ibu mengatakan sudah lega, senang karena bayinya telah lahir, ibu masih
merasa lemas dan lelah.

B. DATA OBJEKTIF
1. Pemeriksaan Umum
Keadaan umum : Baik
Keadaan emosional : Stabil
Kesadaran : Compos Menthis
2. Tanda Tanda vital
Tekanan darah : 100/70 mmHg
Nadi : 80x/menit
Pernafasan : 21x/menit
Suhu tubuh : 37C
 58

3. Pemeriksaan Abdomen
Kontraksi uterus : Baik
TFU : 2 jari di bawah pusat
Pendarahan : 250 cc
Kandung kemih : Kosong
Perineum : Robekan dari mukosa vagina dan otot
perineum

C. ASSASMENT
Diagnosa : P2A1 partus kala IV
Masalah Potensial : Pendarahan Post Partum
Kebutuhan Segera : Observasi Perdarahan Kala IV

D. PENATALAKSANAAN
1. Menginformasikan keadaan umum ibu dan hasil pemeriksaan.
TD : 100/70 mmHg Kontraksi : Baik
N : 80 x/menit TFU : 2 jari dibawah pusat
RR : 21x/menit S : 37OC
ibu sudah paham dengan kondisinya saat ini.
2. Melakukan tindakan hecting grade 2 pada daerah luka robekan di
perineum. Hecting dilakukan dengan teknik simpul satu-satu (
mediolateral) dan dengan benang catgut plain.
Ibu telah dilakukan proses penjahitan luka pada perineum.
3. Mengobservasi jumlah darah yang keluar selama persalinan 250 cc
Observasi telah dilakukan
4. Membersihkan ibu dengan air DTT dari daerah yang sedikit
terkontaminasi darah sampai seluruh bagian perut ke bawah dan
memakaikan celana dalam dan kain.
Ibu sudah dibersihkan dan sudah berpakaian rapi.
5. Merendam alat bekas pakai seperti alat partus set, hecting set, sarung
tangan ke dalam larutan clorin 0,5% selama 10 menit, mencuci
dengan sabun, bilas dan keringkan.
 59

Alat bekas pakai sudah di proses sterilisasi.

6. Meminta ibu merasakan rahim menggunakan tangannya dan
memberitahu ibu kontraksi yang baik yaitu jika teraba keras
Ibu memahaminya
7. Mengajarkan ibu massase fundus uteri dengan cara memutar searah
jarum jam agar kontraksi uterus ibu baik dan rahim mengecil seperti
semula.
Ibu sudah mengerti cara massase fundus uteri.
8. Meminta ibu untuk sering merasakan kontraksi nya dan bila teraba
lembek anjurkan ibu memasase fundus agar kontraksi tetap baik
Ibu bersedia melakukannya
9. Menganjurkan keluarga untuk membantu ibu makan dan minum
Keluarga mengerti dan bersedia melakukannya
10. Melakukan observasi TTV, kontraksi uterus, TFU serta pendarahan
selama 15 menit pada 1 jam pertama dan 30 menit pada 1 jam kedua
Sudah dilakukan, hasil observasi normal
11. Memberikan obat kepada ibu yaitu Vitamin A 2 buah dengan dosis
1x1 hari ,Vitamin B complex X dengan dosis 2x1 hari, Vitamin C X
dengan dosis 2x1 hari, Amoxicilline X dengan dosis 3x1 hari,
Parasetamol X dengan dosis 3x1 hari, SF X dengan dosis 2x1 hari
dan Kalk X dengan dosis 1x1 hari
Ibu sudah meminum obatnya sesuai dengan petunjuk bidan
12. Memberitahu ibu dan keluarga tentang tanda bahaya pada ibu nifas
seperti perdarahan lewat jalan lahir; keluar cairan berbau dari jalan
lahir; bengkak di wajah, tangan, kaki, atau sakit kepala dan kejang-
kejang; demam lebih dari 2 hari; payudara bengkak, merah disertai
rasa sakit; ibu terlihat sedih, murung dan menangis tanpa sebab
(depresi). Jika ibu merasakan salah satu tanda bahaya segera lapor ke
tenaga kesehatan yang ada.
Ibu sudah memahami tanda bahaya nifas