ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU BERSALIN NY.

D UMUR 38 TAHUN
G3P2A0Ah0 USIA KEHAMILAN 40 MINGGU DENGAN
KETUBAN PECAH DINI (KPD)
DI RSUD TEMANGGUNG
Pengkajian
Tanggal/Jam masuk : 17 Oktober 2023/ 20.45 Wib
Tanggal Pengkajian : 17 Oktober 2023/ 21.30 Wib
Tempat/Ruang : Vk
Oleh : Raodiatul Jumiati

Biodata
Nama Ibu : Ny.D Nama Suami : Tn.M
Umur : 38 Tahun Umur : 39 Tahun
Suku/Bangsa : Jawa/ Indonesia Suku/Bangsa : Jawa/ Indonesia
Agama : Islam Agama : Islam
Pendidikan : SMA Pendidikan : SMA
Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Banjarsari 3/1 Ngadirejo, temanggung
A. SUBJEKTIF
1. Alasan datang : Pasien datang dari IGD ponek, rujukan dari Puskesmas Banjarsari
mengatakan ketuban rembes sejak jam 08.00 Wib, tanggal
17 Oktober 2023, belum ada kenceng-kenceng
2. Keluhan utama`: Ibu mengatakan sudah merasa kenceng-kenceng sejak jam 17.00
Wib
tanggal 17 Oktober 2023
3. Riwayat menstruasi
Menarche usia : 14 tahun
Siklus : 28 hari
Banyak : 2-3 kali ganti pembalut
Lama : 5-6 hari
Dismenorhea : Ibu mengatakan adanya nyeri perut saat menstruasi
Flour albus : Ibu mengatakan keputihan muncul ketika menstruasi akan
datang
 HPHT : 14 Januari 2023
HPL : 16 Oktober 2023
4. Riwayat Kehamilan,Persalinan, Nifas yang lalu
Hamil Tahun Umur Jenis Penolong Komplikasi Jk BB Bayi
ke- partus kehamilan persalinan sehat/mati
1 2019 Aterm Spontan Bidan Tidak ada L 3520 Sehat
2 2021 Aterm Spontan Bidan Tidak ada P 3200 Sehat
3 Hamil
ini

5. Riwayat kehamilan sekarang

a ANC : Teratur 5 kali USG : 1 kali di Puskesmas
Trimester I : Frekuensi : 1 kali
Tempat : Puskesmas
Keluhan : Mual Muntah
Komplikasi : Tidak ada
Terapi : Tablet Fe dan asam folat
Trimester II : Frekuensi : 2 kali
Tempat : Puskesmas
Keluhan : Tidak ada
Komplikasi : Tidak ada
Terapi : Tablet Fe dan calk
Trimester III : Frekuensi : 2 kali
Tempat : Puskesmas
Keluhan : Nyeri panggul
Komplikasi : Tidak ada
Terapi : Tablet Fe dan calk
b Keluhan Lain
Hamil muda : Mual dan muntah ringan
Hamil tua : Nyeri panggul dan kadang susah tidur
c Pergerakan Janin dalam 24 jam terakhir : Janin bergerak aktif
6. Riwayat Persalinan Sekarang
Dikirim oleh : Puskesmas Banjarsari, mengatakan ketuban rembes sejak jam
08.00 tanggal 17 Oktober 2023, belum ada kenceng-kenceng
gerak janin aktif, his mulai sejak jam 17.00 Wib tanggal 17
Oktober 2023, ketuban pecah Sejak jam 17.30 Wib tanggal 17
Oktober 2023
7. Riwayat Kesehatan
 Penyakit yang pernah/sedang diderita : Ibu mengatakan tidak menderita penyakit
seperti DM, asma, TBC, HIV, Hepatitis, kanker, penyakit jantung, hemofilia
 Penyakit yang pernah/sedang diderita keluarga : Ibu mengatakan tidak ada
keluarga yang menderita penyakit seperti DM, asma, TBC, HIV, Hepatitis,
kanker, penyakit jantung, hemophilia.
8. Riwayat Pernikahan
 Menikah : 1 kali
 Usia menikah : 5 tahun
9. Riwayat Kontrasepsi yang digunakan
Ibu mengatakan tidak menggunakan kontrasepsi
10. Pola Pemenuhan Kebutuhan
a Pola nutrisi
 Makan dan minuman terakhir : Pukul 18.30 WIB saat kenceng-kenceng
sedikit melemah
 Jenis Makanan : Nasi, telur, sayur
 Jenis Minuman : Air putih dan teh
 Ibu tidak mengalami dehidrasi dan status nutrisi bagus.
b Pola eliminasi
 BAB terakhir : Pagi hari saat bangun tidur
 BAK terakhir : Sebelum datang ke Puskesmas pukul 17.00 WIB
 Apakah ada kesulitan : Tidak ada kesulitan
c Pola Tidur : Ibu tidur sebentar ketika kontraksi sedikit melemah.
d Kebutuhan Seksual
Ibu mengatakan selama hamil tidak pernah melakukan hubungan seksual
11. Mengkaji Riwayat Sosial Ekonomi :
 Suami memiliki pekerjaan dengan hasil yang mencukupi untuk biaya persalinan
dan kehidupan keluarga sehari-harinya.
 Suami memberikan bahan pokok makanan yang bergizi pada anak dan istrinya
12 Pola Pemenuhan Kebutuhan Sehari-hari
a Pola nutrisi
Frekuensi : Makan 3x/hari
Macam : Nasi, sayur, lauk pauk
Jumlah : 1 piring
b Pola eliminasi
Frekuensi : BAB 1x/hari BAK 4x/hari
Warna : Kuning Kuning/jernih
Konsistensi : Lunak Cair
Bau : Khas feses Khas urin
c Pola Aktifitas
Kegiatan : Ibu mengatakan sering mengerjakan pekerjaan rumah seperti
memasak, mencuci, membersihkan rumah sendiri
Istirahat : Tidur siang 1 jam, tidur malam 6 jam
d Personal Hygine
Mandi : 2x/hari
Gosok gigi : 2x/hari
Ganti pakaian : 2x/hari
Keramas : 2x/minggu
e Psikososial :
 Ibu menerima adanya kehamilan ini dengan hati bahagia.
 Tidak ada kehawatiran, rasa takut maupun stress yang berlebih
 Tanggapan keluarga dengan memberikan support selama kehamilan
hingga proses persalinan.
f Pola Kebiasaan
 Merokok : Ibu mengatakan tidak merokok
 Alkohol : Ibu mengatakan idak mengkonsumsi
 Narkoba : Ibu mengatakan tidak mengkonsumsi
 Obat-obatan : Ibu mengatakan mengkonsumsi obat-obatan yang
diberikan oleh bidan Puskesmas
 Jamu-jamuan : Ibu mengatakan tidak mengkonsumsi
B. OBJEKTIF
1. Pemeriksaan Umum
a Keadaan umum : Baik
b Kesadaran : Composmentis
c Antropometri : TB: 156 cm BB: 60 kg Lila: 25 cm
d Tanda Vital : TD: 102/60 mmHg suhu: 36C Nadi: 62x/menit
RR: 20x/menit SPO2 : 97% DJJ: 138x/menit
2. Pemeriksaan Fisik
a Kepala : Bersih, tidak ada ketombe, tidak rontok, rambut hitam
b Muka : Simetris antara kanan dan kiri, konjungtiva merah muda, seklera
putih
c Mulut : Simetris, lidah bersih, gigi tidak ada caries
d Hidung : Tidak ada sklera dan tidak ada polip
e Telinga : Simetris kanan dan kiri, tidak ada secret, pendengaran baik
f Leher : Tidak ada pembengkakan kelenjar tyroid, limfe, vena jugularis
g Dada : Simetris antara payudara kanan dan kiri, tidak terdapat benjolan,
putting susu kanan dan kiri menonjol
h Abdomen
Inspeksi : Tidak ada luka bekas operasi dan tidak ada linea
Palpasi :
 TBJ : 2.680 gram
 TFU : 31 cm, 2 jari (dibawa px)
 Leopold I : Teraba satu bagian bulat, lunak dan tidak melenting di daerah
fundus (Bokong).
 Leopold II : Teraba bagian yang keras dan memanjang seperti lempeng di
sebelah kanan perut ibu yaitu punggung (PUKI)
 Leopold III : Teraba bagian keras dan melenting (Kepala)
 Leopold IV : Bagian terbawah janin sudah memasuki PAP (Divergen) 4/5
Auskultasi :
 DJJ : 139x/menit, teratur
 Punctum Maximum : 3 jari dibawah pusat sebelah kiri perut ibu
 HIS : belum adekuat/ 2x/10’ lama 15
 i Ekstremitas atas dan bawah
Tidak terdapat oedem pada tangan dan kaki, tidak ada varises bagian kaki

j Genetalia
Inspeksi : Vulva ibu bersih, tidak ada odem dan tidak terdapat varises, keluar
lender, pemeriksaan dalam jam 21.00 Wib hasil pemeriksaan dalam
yaitu : portio tebal, pembukaan 1 cm, presentasi kepala, ketuban
sudah pecah, penurunan 2/5
3. Pemeriksaan Penunjang
Hemoglobin : 13,8
Lekosit : 6,6
Hematokrit : 41,0
Trombosit : 218
HBSAg : Negative
Sifilis : Negative
HIV : Nonreagktive
C. ANALISA
Ny. M usia 38 tahun G3P2A0 umur kehamilan 40 minggu inpartu kala 1 fase laten
dengan KPD 13 jam dalam induksi persalinan.

 DIAGNOSA POTENSIAL

1) Infeksi

2) Fetal distres

 ANTISIPASI SEGERA

1) Pasang infus

2) Kolaborasi dokter

 MASALAH

1) Ibu cemas dengan keadaannya

2) Ketidaktahuan tentang manajemen nyeri persalinan

nonfarmakologi

 KEBUTUHAN
 1) Beri informasi tentang keadaan ibu

2) Beri support mental kepada ibu

3) Manajemen nyeri
D. PENATALAKSANAAN
Tanggal : 17 Oktober 2023 Jam : 21.00 Wib
1. Mendapat operan dari Ponek
Evaluasi : pemeriksaan dalam batas normal dengan diagnosis inpartu kala 1 fase laten
dengan KPD
2. Menyiapkan ruangan, mengarahkan pasien ke ruangan dan melakukan pemeriksan
TTV dan DJJ
Evaluasi : pasien sudah berada di ruangan ditemani suami
3. Memberitahukan ibu hasil pemeriksaan tanda-tanda vital, DJJ
Evaluasi : ibu mengetahui hasil pemeriksaan
4. Melakukan konsultasi dengan SpOG
Evaluasi : diberikan misoprostol ¼ tab ((50 mcg ) ke forniks posterior vagina / 6jam.
5. Melakukan informed consent tindakan induksi pemberian misoprostol melalui forniks
posterior vagina.
Evaluasi : Suami bersedia dilakukan induksi dan mau menandatangani informed
consent.
6. Memulai induksi dengan memberikan misoprostol dosis pertama ¼ tab ke dalam
forniks posterior vagina pukul 21.00. Bahwa selama proses induksi kemungkinan rasa
ketidak nyamanan atau rasa sakit akan semakin besar. Kenceng akan semakin sering
dan perasaan ingin mengejan yang merupakan hal wajar karena ada proses
pembukaan dalam persalinan. Dipantau selama 6 jam jika tidak ada kemajuan
persalinan maka akan diberikan dosis ke 2 di pukul 03.00 Wib
Evaluasi : ibu mengerti dan akan melakukannya
7. Mempersiapkan partus set
Evaluasi : sudah dilakukan.
8. Menganjurkan ibu untuk tidur miring ke kiri agar mempercepat pembukaan dan
penurunan kepala bayi.
Evaluasi : ibu mengerti akan anjuran yang diberikan.
9. Mengajarkan ibu teknik relaksasi yaitu menarik nafas panjang melalui hidung dan
menghembuskan lewat mulut bila ada kontraksi.
 Evaluasi : ibu bisa melakukan teknik relaksasi.
10. Menganjurkan ibu untuk makan dan minum saat tidak ada kontraksi.
Evaluasi : ibu mengerti dan memahami.
11. Melakukan observasi
Evaluasi : Telah dilakukan

Nama : Ny. D
RSUD KABUPATEN TEMANGGUNG
Umur : 38 Tahun
Alamat : Banjarsari 3/1 Ngadirejo,
LEMBAR OBSTETRIK
Temanggung
OBSERVASI KALA I

No Jam KU Tensi Suhu Nadi RR Detak Kontraksi P Periksa Induksi/Stimulasi

Jantung P Dalam Jenis Dosis
Janin V Obat
1. 21.00 Baik 102/60 360c 62 20 138x/m 2x/10’/15” 1 cm Misopro 400
stol mcg
2. 22.00 141x/m 2x/10’/15”
3. 23.00 138x/m 2x/10’/15”
4. 00.00 154x/m 2x/10’/30”
5. 01.00 148x/m 3x/10’/40
5. 01.30 Baik 112/79 36,50c 92 20 143x/m 4x/10’/45” 8 cm
6. 02.00 143x/m 4x/10’/45”
7. 02.30 Baik 110/80 36,50c 80 22 143x/m 5x/10’/45” 10 cm
Tanggal/Jam CATATAN PERKEMBANGAN
17-11-2023/ KALA I FASE AKTIF
01.30 WIB Tanggal : 17 Oktober 2023/ Pukul : 01.30 WIB
Subjektif
Ibu mengatakan kenceng-kenceng semakin sering dan ingin mengejan.
Objektif
1) KU : baik
2) Kesadaraan : Commposmentis
3) Vital sign : TD : 112/79 mmhg, N : 92x/menit, S : 36,50C,
RR : 20x/menit, SPO2 : 99%.
4) HIS sudah adekuat/ 5x10’ lama 45-50”
5) DJJ 143x/menit dan punctum maksimum 3 jari dibawah pusat
6) Pemeriksaan dalam: Vulva uterus tenang, dinding vagina licin, serviks tidak
teraba, pembukaan (8) cm, selket (-), Presentasi kepala, molase (-), penurunan
kepala di hodge III, penumbungan (-), STLD (+).
Analisa
Ny. A umur 38 tahun G3P2A0 UK 40 minggu inpartu kala I fase aktif
Penatalaksanaan:
1. Menganjurkan pasien untuk tetap miring kiri agar terdapat penurunan pada janin
nya. Evaluasi : ibu sudah dalam posisi miring kiri.
2. Menganjurkan ibu untuk mengkonsumsi makanan atau minuman terlebih dahulu
agar selama proses persalinan berlangsung ibu tidak lemas.
Evaluasi : ibu telah diberikan makanan dan minuman oleh suami.
3. Memberitahukan kepada ibu jangan mengejan terlebih dahulu dikarenakan
belum waktunya persalinan, jika ibu mengejan maka jalan lahirnya akan
membengkak.
Evaluasi : ibu memahaminya dan melakukan teknik relaksasi
4. Melakukan dokumentasi di lembar partograf
Evaluasi : sedang dilakukan.
18-11-2023/ KALA II
02.30 Wib Tanggal : 18 Oktober 2023 Jam : 02.30 Wib
S : Ibu mengatakan mules semakin sering dan hebat serta ada rasa ingin meneran
dan ingin BAB
O: 1. Keadaan umum : Baik
2. Kesadaran : Composmentis
3. Tanda-tanda vital
TD: 110/80 mmHg Nadi: 80x/menit
RR: 22x/menit Suhu: 36,6 C SPO2: 98%
4. HIS sudah adekuat/ 5x10’ lama 45-50”
5. DJJ 143x/menit dan punctum maksimum 3 jari dibawah pusat
6. Vulva membuka, adanya dorongan ingin meneran, perineum menonjol
7. Pemeriksaan dalam: Vulva uterus tenang, dinding vagina licin, serviks
tidak teraba, pembukaan lengkap (10) cm, selket (-), Presentasi kepala,
molase (-), penurunan kepala di hodge IV, penumbungan (-), STLD (+).
A : Ny.M umur 38 tahun G3P2A0 umur kehamilan 40 dalam persalinan kala II
P:
1. Memberitahukan ibu hasil pemeriksaan pembukaan sudah lengkap.
Evaluasi : ibu mengetahui hasil pemeriksaan
2. Memposisikan ibu dalam posisi litotomi.
Evaluasi : ibu sudah dalam posisi.
3. Melihat tanda-tanda persalinan kala II yaitu
a. Ibu merasa ada dorongan kuat dan ingin mengejan
b. Ibu merasa adanya tekanan pada Rectum dan vagina
c. Terlihat perineum menonjol
d. Vulva dan anus membuka
Evaluasi : ibu sudah dalam kala II
4. Memakai APD yang lengkap mulai dari kepala sampai kaki
Evaluasi : sudah memakai APD lengkap.
5. Meletakkan handuk bersih di atas perut ibu.
Evaluasi : telah dilakukan
6. Membuka partus set dan mengecek kelengkapan alat.
Evaluasi : alat sudah lengkap
 7. Memimpin ibu untuk mengedan atau saat timbul kontraksi yang kuat secara
benar dan efektif.
Evaluasi : ibu sudah mengedan dengan benar.
8. Menganjurkan ibu untuk makan dan minum pada saat kontraksi yang
dirasakan mereda.
Evaluasi : ibu sudah minum
9. Melakukan penilaian DJJ pada saat kontraksi mereda untuk memastikan bayi
tidak stress.
Evaluasi : sudah dilakukan, DJJ : 150x/menit teratur
10. Setelah kepala bayi tampak 5-6 cm didepan vulva lindungi perineum dengan
satu tangan yang dilapisi duk dan tangan lain menahan kepala untuk
menahan posisi dan membantu lahirnya kepala. Anjurkan ibu untuk
mengedan perlahan sambil bernafas cepat dan dangkal.
Evaluasi : kepala bayi telah lahir.
11. Setelah kepala bayi lahir cek lilitan tali pusat dan tunggu kepala bayi putar
paksi luar secara spontan, pegang kepala bayi secara biparetal dengan lembut
gerakkan kepala kearah bawah dan distal hingga muncul diarkus pubis dan
kemudian gerakkan ke aarah atas dan distal untuk melahirkan bahu
belakang.
Evaluasi : bahu depan dan belakang sudah lahir
12. Setelah kepala dan bahu lahir lakukan sangga susur mulai dari tangan,
punggung, bokong, tungkai dan kaki.
Evaluasi : sudah dilakukan
13. Melakukan penilaian selintas bayi
Evaluasi : Bayi lahir spontan tanggal 18 Oktober 2023 jam 02.40 WIB, bayi
cukup bulan, menangis kuat, tonus otot baik.

18-11-2023/ KALA III

02.40 WIB Tanggal : 18 Oktober 2023 Jam : 02.40 WIB
Subjektif
Ibu lelah setelah melahirkan dan mersakan nyeri perut bagian bawah.
Objektif
Pemeriksaan umum
KU : baik
Kesadaraan : composmentis
Bayi lahir spontan tanggal 18 Oktober 2023 jam 02.40 WIB, jenis kelamin :laki-
laki, menangis kuat, Kontraksi uterus keras, TFU 2 jari dibawah pusat, Perdarahan
±100cc.
Analisa :
Ny. A umur 38 tahun P1A0 UK 40 minggu dalam persalinan kala III
Penatalaksanaan:
1. Memberitahukan ibu hasil pemeriksaan tanda-tanda vital dalam batas normal,
kontraksi keras dan perdarahan normal
Evaluasi : ibu mengetahui hasil pemeriksaan
2. Memeriksa kembali uterus untuk memastikan tidak ada lagi janin kedua.
Evaluasi : tidak ada janin kedua
3. Memberitahu ibu bahwa akan disuntik oksitosin agar uterus berkontraksi dengan
baik.
Evaluasi : ibu sudah mengetahui bahwa akan disuntik oksitosin di paha
4. Dalam waktu 1 menit setelah bayi lahir , suntikan oksitosin 10 unit secara IM di
1/3 paha atas bagian distal lateral.
Evaluasi : oksitosin sudah masuk.
5. Setelah 2 menit pasca persalinan, jepit tali pusat dengan klem kira-kira 3 cm dari
pusat bayi. Mendorong isi tali pusat kerah ibu dan jepit kembali tali pusat pada 2
cm dari klem pertama
6. Memotong tali pusat dengan satu tangan mengangkat tali pusat yang telah
dijepit, kemudian melakukan pengguntingan tali pusat sambil melindungi perut
bayi diantara 2 klem.
Evaluasi : tali pusat sudah dipotong
7. Memindahkan klem tali pusat hingga berjarak 5-10 cm dari vulva.
Merengangkan tali pusat dengan tangan kanan, sementara tangan kiri menekan
uterus dengan hati-hati kearah dorso kranial.
Evaluasi : sudah dilakukan PTT
8. Melihat tanda-tanda pelepasan plasenta seperti, tali pusat tambah panjang dan
terdapat semburan darah.
Evaluasi : tanda-tanda pelepasan plasenta seperti bertambah panjangnya tali
 pusat dan terdapat semburan darah.
9. Setelah plasenta tampak di vulva, teruskan melahirkan plasenta dengan hati-hati,
pegang plasenta dengan kedua tangan dan lakukan putaran searah jarum jam
untuk membantu pengeluaran plasenta.
Evaluasi : plasenta sudah lahir jam 02.45 WIB
10. Segera setelah plasenta lahir lakukan massase pada fundus uteri secara sirkuler
menggunakan palmer 4 jari tangan kiri hingga kontraksi uterus teraba keras.
Evaluasi : telah dilakukan massase uterus
11. Memeriksa keleng kapan placenta, dengan memeriksa kotiledon, memastikan
kotiledon lengkap. Selaput ketupan, dan Panjang tali plasenta
Evaluasi : Plasenta lengkap

18-11-2023/ KALA IV
02.50 Wib Tanggal : 18 Oktober 2023 Jam : 02.50 WIB
Subjektif
Ibu mengatakan lelah setelah melahirkan serta senang atas kelahirannya bayinya.
Objektif
Pemeriksaan umum
KU : baik
Kesadaraan : Composmentis
Vital sign : TD : 121/68 mmhg, N : 84x/menit, S : 36,20C, R : 20x/menit, SPO2 :
99%.
Pemeriksaan fisik
1. Mata: simetris, tidak strabismus, sclera putih, konjungtiva merah muda
2. Payudara dan Dada : simetris, tidak ada benjolan, putting susu menonjol, ASI
sudah keluar (kolostrum)
3. Abdomen : tidak terdapat bekas luka operasi, TFU 2 jari dibawah pusat,
kontraksi teraba bulat keras
4. Genetalia : perdarahan ±100 cc, laserase grade II. Lochea rubra
Analisa :
Ny. A umur 26 tahun P1A0 UK 39 minggu dalam persalinan kala IV
Penatalaksanaan:
 1. Memberitahukan ibu hasil pemeriksaan bahwa kontraksi teraba keras, dan
perdarahan dalam batas normal.
Evaluasi : ibu mengetahui hasil pemeriksaan
2. Melakukan tindakan IMD selama 60 menit
Evaluasi : sudah dilakukan IMD.
3. Memberitahu ibu untuk senantiasa melihat bayinya selama di IMD agar
pernafasan nya tidak ketutup
Evaluasi : ibu sudah mengerti.
4. Mengajarkan ibu dan keluarga cara massase uterus dengan cara massase uterus
searah jarum jam dan apabila teraba keras artinya kontraksi baik.
Evaluasi : ibu dan keluraga sudah mengerti cara massase uterus
5. Melakukan heacting dengan luka grade II
Evaluasi : Luka jalan lahir sudah dilakukan heacting
6. Membersihkan ibu dari sisa-sisa darah dan cairan ketuban dengan air bersih dan
membantu ibu memakai pakaian bersih.
Evaluasi : ibu sudah dalam keadaan nyaman.
7. Buang semua bahan yang terkontaminasi ke tempat sampah yang sesuai.
Evaluasi : sudah dilakukan.
8. Menempatkan semua peralatan bekas pakai dalam larutan enzimatik untuk
dekontaminasi selama ±15 menit. Cuci dan bilas dengan bersih.
Evaluasi : alat sudah di dekontaminasi.
9. Memastikan ibu sudah dalam keadaan nyaman dan memberitahu keluraga untuk
membantu ibu apabila ingin makan dan minum.
Evaluasi : ibu sudah mengerti dan keluraga mengerti akan membantu ibu.
10. Dokumentasi

Temanggung, 31 Oktober 2023

Mengetahui,

Pembimbing Pendidikan Preceptor Mahasiswa

(…………………….) (……………………...) (………………………)