Dunia Kebidanan

Rabu, 15 Mei 2013

Contoh Askeb Bersalin Normal

ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU BERSALIN

NY. “V” UMUR 25 TAHUN G1 P0 A0 USIA KEHAMILAN 39+5 MINGGU
DI BPS ELIS, Amd.Keb
MUNDU SAREN,SLEMAN,YOGYAKARTA

No. Register : 333/12/2012

Tanggal/Jam Masuk : 21-11-2012/ 15.00 WIB
Tempat : Ruang Periksa

I. PENGKAJIAN DATA Tanggal:21-11-2012 Jam15.00WIB Oleh:Elis

A. DATA SUBYEKTIF
1. Identitas
Ibu Suami
Nama : Ny. “V” Tn. “L”
Umur : 25 tahun 27 tahun
Agama : Islam Islam
Suku/Bangsa : Jawa/Indonesia Jawa/Indonesia
Pendidikan : SMA S1
Pekerjaan : IRT Karyawan Swasta
Alamat : Kledokan,Sleman Kledokan,Sleman
No. Telp : 085233377712 085277733312

2. Alasan Kunjungan
Ibu mengatakan merasa ingin BAB

3. Keluhan Utama
Ibu mengatakan sudah kencang-kencang teratur sejak jam 05.00 WIB tanggal 21-11-2012
Ibu mengatakan sudah keluar lendir berwarna jernih sejak jam 14.00 WIB tanggal 21-11-
2012

4. Riwayat Menstruasi
 Menarche : 14 tahun Siklus : 28 hari
Lama : 5-6 hari Teratur : Teratur
Sifat Darah : Cair (khas menstruasi) Keluhan: Tidak ada
Bau : Khas darah (amis)

5. Riwayat Perkawinan
Status pernikahan : Menikah Menikah ke : Pertama
Lama : 2 tahun Usia menikah pertama kali : 23 tahun

6. Riwayat Obstetrik : G0 P0 A0 AH0

Hamil Persalinan Nifas

ke Tanggal Umur Jenis Penolong komplikasi JK BB Bayi Laktasi Komplikasi
kehamilan persalinan Lahir
Hamil
ini

7. Riwayat kontrasepsi yang digunakan

Jenis
Pasang Lepas
Kontrasepsi
No
Tanggal Oleh Tempat Keluhan Tanggal Oleh Tempat Alasan

Ibu mengatakan
tidak pernah
menggunakan
alat kontrasepsi
apapun

8. Riwayat Kehamilan sekarang

a. HPHT : 14-02-2012 HPL : 21-11-2012
b. ANC pertama umur kehamilan : 16 +3minggu
c. Kunjungan ANC UK : 395 minggu

Trimester I : Frekuensi : 1 kali

Tempat : BPS
Oleh : Bidan
Keluhan : Mual muntah
Komplikasi : tidak ada
 Terapi : tablet Fe dan asam folat
Trimester II : Frekuensi : 2 kali
Tempat : BPS
Oleh : Bidan
Keluhan : tidak ada
Komplikasi : Tidak ada
Terapi : tablet Fe dan calk
Trimester III : Frekuensi : 2 kali
Tempat : BPS
Oleh : Bidan
Keluhan : Susah BAB
Komplikasi : tidak ada
Terapi : tablet fe dan calk

d. Imunisasi TT
TT 1 : Usia kehamilan 16 minggu
TT 2 : Usia kehamilan 20 minggu
TT 3 : Belum di lakukan
TT 4 : Belum di lakukan
TT 5 : Belum di lakukan

e. Pergerakan janin selama 24 jam (dalam sehari)

Ibu mengatakan merasakan gerakan janin ± 12 kali dalam 24 jam

9. Riwayat Kesehatan
a. Penyakit yang pernah/sedang diderita (menular, menurun, dan menahun)
Ibu mengatakan tidak pernah/sedang menderita penyakit menular
(Hepatitis,HIVAIDS),menurun(DM,Hipertensi),menahun(TBC, Jantung)
b. Penyakit yang pernah/sedang diderita keluarga (menular,menurun, dan menahun)
Ibu mengatakan keluarga tidak pernah/sedang menderita penyakit
menular(Hepatitis,HIVAIDS),menurun(DM,Hipertensi),menahun(TBC, Jantung)
c. Riwayat keturunan kembar
Ibu mengatakan tidak mempunyai keturunan kembar baik dari pihak ibu maupun suami
d. Riwayat Operasi
Ibu mengatakan tidak pernah operasi apapun
e. Riwayat Alergi Obat
Ibu mengatakan tidak mempunyai alergi obat apapun

10. Pola Pemenuhan Kebutuhan Sehari-hari

a. Pola Nutrisi
Sebelum hamil Selama hamil
- Makan
Frekuensi : 3 x/hari Frekuensi : 3 x/hari
Porsi : 1 piring Porsi : 1 piring
Jenis : Nasi, sayur, lauk Jenis : Nasi,sayur,lauk
Pantangan : Tidak ada Pantangan: Tidak ada
Keluhan : Tidak ada Keluhan : Tidak ada

- Minum
 Frekuensi : 5 x/hari Frekuensi : 5 x/hari
Porsi : 1 gelas Porsi : 1 gelas
Jenis : Air putih, teh Jenis : Air putih
Pantangan : Tidak ada Pantangan : Tidak ada
Keluhan : Tidak ada Keluhan : Tidak ada

b. Pola Eliminasi
- BAB
Frekuensi : 2 x/hari Frekuensi : 2 x/hari
Konsistensi : Lunak Konsistensi : Lunak
Warna : Kuning Warna : Kuning
Bau : Khas feses Bau : Khas feses
Keluhan : Tidak ada Keluhan : Tidak ada
- BAK
Frekuensi : 5 x/hari Frekuensi : 7 x/hari
Konsistensi : Cair Konsistensi : Cair
Warna : Kuning jernih Warna :Kuning jernih

Bau : Khas urin Bau : Khas urin

Keluhan : Tidak ada Keluhan : Tidak ada

c. Pola Istirahat
- Tidur siang
Lama : 1 jam Lama : 1 jam
Keluhan : Tidak ada Keluhan : Tidak ada
- Tidur malam
Lama : 5 jam Lama : 5 jam
Keluhan : Tidak ada Keluhan : Tidak ada

d. Personal hygiene
Mandi : 1 x/hari Mandi : 1 x/hari
Ganti pakaian : 2 x/hari Ganti pakaian : 2 x/hari
Gosok gigi : 2 x/hari Gosok gigi : 2 x/hari
Keramas : 2 x/minggu Keramas : 2 x/minggu
e. Pola seksualitas
Frekuensi : 2x/minggu Frekuensi : 2x/minggu
Keluhan : Tidak ada Keluhan : Tidak ada

f. Pola pemenuhan kebutuhan terakhir

Makan,tanggal 21-11-2012,pukul 12.00 WIB, jenis nasi dan tempe
Minum,tanggal 21-11-2012,pukul 13.00 WIB, jenis air putih
BAK,tanggal 21-11-2012,pukul 13.30 WIB
BAB,tanggal 21-11-2012,pukul 13.45 WIB
Istirahat/tidur,tanggal 21-11-2012,lama 4 jam

11. Kebiasaan yang mengganggu kesehatan (merokok, minum jamu, minuman beralkohol)
Ibu mengatakan tidak mempunyai kebiasaan yang dapat mengganggu kesehatan seperti
merokok,minum jamu,minuman beralkohol.

12. Psikososiospiritual (persiapan menghadapi persalinan)

 Ibu, suami, dan keluarga sangat senang dengan persalinan ini
Ibu mengatakan Ibadahnya lancar
Ibu mengatakan suami sebagai tulang punggung keluarga
Ibu mengatakan keadaan ekonominya cukup untuk memenuhi kebutuhan rumah tangga
Ibu mengatakan hubungan dengan tetangga baik-baik saja

13. Pengetahuan ibu (tentang kehamilan, persalinan, dan nifas)

Ibu mengatakan belum mengetahui tentang persalinan, dan nifas

14. Lingkungan yang berpengaruh (sekitar rumah dan hewan peliharaan)Ibu mengatakan
lingkungan di sekitar rumah bersih,dan ibu tidak mempunyai hewan peliharaan apapun.

B. DATA OBYEKTIF
1. Pemeriksaan Umum
Keadaan Umum : Baik
Kesadaran : Composmentis
Tanda vital Sign
Tekanan Darah : 110/70 mmHg Nadi :81x/menit
Pernafasan : 21 x/menit Suhu :37,2 °C
Berat badan sebelum hamil : 53 kg
Tinggi badan : 158 cm
Berat badan saat hamil : 64 kg

2. Pemeriksaan Fisik
1) Kepala
Bentuk :Mesocephal,tidak ada Massa,tidak ada bekas operasi.
b. Warna kulit : Putih bersih
c. Nyeri tekan : Tidak ada

2) Rambut
a. Bentuk : Lurus
b. Bau rambut : Tidak berbau
c. Warna rambut : Hitam

3) Muka
a. Bentuk : Oval
b. Oedem : Tidak ada
c. Cloasma gravidarum : Tidak ada

4) Mata
a. Kesimetrisan : Simetris
b. Konjungtiva : Merah muda
c. Sklera : Tidak ikterik,bersih,tidak ada sekret

5) Hidung
a. Kesimetrisan : Simetris
b. Polip : Tidak ada
c. Infeksi : Tidak ada
 d. Serumen : Tidak ada

6) Mulut
a. Kesimetrisan : Simetris
b. Keadaan bibir : Lembab
c. Keadaan gigi : Tidak ada caries
d. Keadaan gusi : Tidak ada perdarahan
Tidak ada pembengkakan
e.Keadaan Lidah : Bersih
f. Kelenjar Tonsil : Tidak ada pembengkakan

7) Telinga
a. Kesimetrisan : Simetris
b. Lubang Telinga : Ada
c. Gendang Telinga : Baik
d. Pendengaran : Baik
e. Serumen : Tidak ada

8) Leher
a. Tidak ada Pembesaran kelenjar tiroid
b. Tidak ada Pembesaran kelenjar limfe
c. Tidak ada Pembesaran kelenjar parotis
d. Tidak ada Pembesaran vena jugularis

9) Dada
a. Lukas bekas Operasi : Tidak ada
b. Kesimetrisan : Simetris
c. Mengi : Tidak ada
d. Retraksi dinding dada : Tidak ada
e. Bunyi jantung : Normal

10) Payudara
a. Simetris : Simetris
b. Hiperpigmentasi : Ada
c. Massa : Tidak ada
d. Pembesaran : Ada
e. Puting susu : Menonjol
f. Kolustrum : Ada

11) Abdomen
a. Bekas luka : Tidak ada
b. Linea nigra : Tidak ada
c. Striae gravidarum : Ada
Palpasi Leopold
- Leopold I
TFU 2 jari bawah px, pada fundus teraba satu bagian bulat, lunak (bokong).
- Leopold II
Bagian kanan ibu teraba memanjang seperti papan, ada tahanan dan keras (punggung)
 Bagian kiri ibu teraba kecil-kecil, banyak, (ekstremitas)
 Leopold III
Bagian terendah janin teraba satu bagian bulat, keras (kepala).
 Leopold IV
Kedua tangan tidak bertemu /divergen(sudah masuk panggul)
Osborn test : Tidak dilakukan
TFU menurut Mc. Donald :32 cm,
TBJ :(32-11) x155=2150gram
His :4x/10 menit,selama 45 detik
Auskultasi DJJ :148 x/menit, irama teratur kuat

12) Ekstremitas atas

Simetris,gerakan aktif,tidak sianosis,tidak odema.
Ekstremitas bawah
Simetris,gerakan aktif,tidak sianosis,tidak odema.

13) Genetalia luar

Tidak ada odema,tidak ada pembesaran kelenjar bartolini

14) Anus
Tidak ada haemorroid

15) Pemeriksaan dalam Tanggal 21-11-2012, Pukul 15.00 WIB

Indikasi : keluar air ketuban dan kenceng-kenceng teratur
Tujuan : untuk mengetahui ibu sudah masuk persalinan atau belum
Hasil : Vulva uretra tenang,dinding vagina licin, porsio tidak teraba, pembukaan 10 cm,selaput
ketuban(-), air ketuban jernih, presentasi kepala, UUK pada jam 12.00, Kepala di Hodge III

3. Pemeriksaan Penunjang
Tidak ada

4. Data Penunjang
Tidak ada

II. INTERPRETASI DATA

A. Diagnosa Kebidanan
Seorang ibu Ny.”V” umur 25 tahun G1 P0 A0 Ah0 UK 39+5 minggu janin tunggal, hidup,
intra uteri dengan persalinan kala II.

DS : Ibu mengatakan berusia 25 tahun

Ibu mengatakan ini kehamilan pertama
Ibu mengatakan tidak pernah keguguran
Ibu mengatakan HPHT tanggal 14-02-2012

DO : KU : baik
Kesadaran : composmentis
Vital sign :TD : 110/70 mmHg N : 81 x/menit
S : 37,2 °C RR : 21 x/menit
BB : 64 kg TB : 158 cm
Px. Leopold : Leopold I : TFU 2 jari bawah px, teraba bokong
 Leopold II : PUKA
Leopold III : Kepala
Leopold IV : Divergen
TFU mc Donald: 32 cm TBJ : 2150 gram
DJJ : 148 x/menit
Kontraksi : 4x dalam 10 menit lamanya 45 detik
T :Vulva uretra tenang,dinding vagina licin, porsio tidak teraba, pembukaan 10 cm,selaput
ketuban(-), air ketuban jernih, presentasi kepala, UUK pada jam 12.00, Kepala di Hodge III
B. Masalah
Ibu cemas menghadapi persalinan
Data subjektif : ibu mengatakan takut menghadapi persalinan
Data Objektif : ibu tampak kesakitan

III. IDENTIFIKASI DIAGNOSA/MASALAH POTENSIAL

Tidak ada

IV. ANTISIPASI TINDAKAN SEGERA

A. Mandiri
Tidak ada

B. Kolaborasi
Tidak ada

C. Merujuk
Tidak ada

V. PERENCANAAN Tanggal : 21-11-2012, Pukul : 15.00WIB, Oleh:Elis

1. Beritahu ibu tentang hasil pemeriksaan.
2. Atur posisi ibu senyaman mungkin
3. Libatkan suami dan keluarga dalam persalinan
4. Beri pasien makan dan minum
5. Siapkan partus set, pakaian ibu, dan pakaian bayi
6. Jaga kebersihan pasien
7. Beri pasien massase dan sentuhan

VI. PELAKSANAAN Tanggal : 21-11-2012, Pukul:15.00WIB, Oleh:Elis

1. Memberitahu ibu mengenai hasil pemeriksaan bahwa pembukaan sudah lengkap dan saatnya
untuk ibu bersallin
2. Mengatur posisi pasien dengan nyaman tanpa membahayakan janin dengan posisi setengah
duduk.
3. Melibatkan suami dan keluarga untuk mendukung ibu, suami dan keluarga mendampingi ibu
saat bersalin.
4. Memberi ibu makan dan minum agar ibu tidak lemas dalam mengejan.
5. Menyiapkan partus set, APD, pakaian ibu dan pakaian bayi.
6. Menjaga kebersihan pasien agar tidak terjadi infeksi
7. Memberikan massase dan sentuhan kepada ibu dengan mengelus-elus tangan dan perut ibu.

VII. EVALUASI Tanggal : 21-11-2012, Pukul:15.00 WIB, Oleh:Elis

1. Ibu sudah mengetahui hasil pemeriksaan yang sudah memasuki masa persalinan
2. Ibu sudah memilih posisi setengah duduk dalam proses persalinannya
3. Ibu ingin didampingi suami dalam menghadapi persalinannya
4. Ibu bersedia untuk makan dan minum supaya tidak lemas
5. Ibu sudah mempersiapkan pakaiannya dan pakaian bayinya
6. Ibu sudah mengetahui bahwa kebersihan itu dapat mencegah terjadinya infeksi.
7. Ibu merasa nyaman dan rasa nyerinya berkurang
 PERKEMBANGAN
KALA II

A. DATA SUBJEKTIF, Tanggal :21-11-2012, Pukul :15.00 WIB

Ibu mengatakan kenceng-kenceng semakin sering dan ia tidak mampu lagi menahan
keinginan untuk meneran.

B. DATA OBJEKTIF, Tanggal :21-11-2012, jam :15.00 WIB

 Vital Sign
Tekanan Darah : 110/70 mmHg Nadi : 81x/menit
Pernafasan : 21 x/menit Suhu : 37,2 °C
 Inspeksi
Tekanan pada anus, perineum menonjol, vulka membuka
 Auskultasi
DJJ : 148x/ menit
Irama : Teratur
 Palpasi
His : 4x dalam 10 menit lamanya 45 detik
Sifat : Kuat dan teratur
Penurunan kepala : 2/5 bagian
 Pemeriksaan dalam
 Indikasi : keluar air ketuban dan kenceng-kenceng teratur
 Tujuan : untuk mengetahui ibu sudah masuk persalinan atau belum
Hasil : Vulva uretra tenang,dinding vagina licin, porsio tidak teraba, pembukaan 10 cm,selaput
ketuban(-), air ketuban jernih, presentasi kepala, UUK pada jam 12.00, Kepala di Hodge
III

C. ASESSMENT
1. Diagnosa kebidanan
Seorang Ibu “Ny. V” Umur 25 tahun G1 P0 A0 Ah0 hamil 39+5 minggu dengan inpartu kala II.
Data Subjektif :
Ibu mengatakan berumur 25 tahun
Ibu mengatakan ini kehamilan pertama
Ibu mengatakan tidak pernah keguguran
Ibu mengatakan HPHT tanggal 14-02-2012
Data Objektif :
 Inspeksi
Tekanan pada anus, perineum menonjol, vulka membuka
 Auskultasi
DJJ : 148x/ menit
Irama : Teratur

 Palpasi
His : 4x dalam 10 menit lamanya 45 detik
Sifat : Kuat dan teratur
Penurunan kepala : 2/5 bagian

2. Diagnosa masalah
 Tidak Ada

D. PENATALAKSANAAN, Tanggal:21-11-2012 , Pukul:15.20WIB

1. Memberitahu Ibu hasil pemeriksaan baik bahwa pembukaan lengkap dan Ibu sudah masuk
masa persalinan,ibu sudah mengetahui hasil pemeriksaan dan mengetahui ibu memasuki
masa persalinan.
2. Menghadirkan suami, keluarga saat bersalin untuk mendampingi Ibu dan suami serta
keluarga bersedia mendampingi ibu.
3. Mengatur posisi Ibu setengah duduk dan ibu sudah memilih posisi setengah duduk
4. Melakukan persalinan sesuai 58 langkah APN :
 Tanda gejala kala 2 : doran, teknus, perjol, vulka
 Meminta keluarga untuk membantu proses meneran
 Membimbing ibu untuk memeran
 Persiapan pertolongan kelahiran bayi
 Pasang handuk diatas perut ibu
 Pakai sarung tangan
 Pasang kain 1/3 pada bokong
 Lindungi perineum ibu
 Mengecek apakah ada lilitan tali pusat
 Tunggu bayi melakukan putaran paksi luar
 Tangan biparietal untuk melahirkan bahu
 Sanggah bahu bayi
 Susuri badan bayi sampai ke tungkai
 Nilai sepintas lalu letakkan di atas perut ibu
 Keringkan bayi dengan seksama
 PERKEMBANGAN
KALA III

A. DATA SUBJEKTIF, Tanggal :21-11-2012 , Pukul :15.25 WIB

Ibu mengatakan bahagia karena bayinya telah lahir
Ibu mengatakan merasa lelah karena merenan
Ibu mengatakan perutnya masih mules

B. DATA OBJEKTIF, Tanggal :21-11-2012 , Pukul :15.25 WIB

Lahir spontan jam 15.30 , jenis kelamin laki-laki, menangis kuat, kulit kemerahan.
Plasenta belum lahir, uterus teraba bulat dan keras, TFU setinggi pusat.

C. ASESSMENT
1. Diagnosa kebidanan
Seorang Ibu “Ny. V” P1 A0 Ah1 dalam inpartu kala III.
Data Subyektif :
Ibu mengatakan lega karena bayinya telah lahir dan masih merasa mules di perut bagian
bawah.

Data Obyektif :
Bayi lahir spontan tanggal 21-11-2012, jam 15.20 WIB, jenis kelamin laki-laki, bayi
menangis kuat, warna kulit kemerahan, VU kosong, TFU setinggi pusat.

5. Diagnosa masalah
Tidak ada.

D. PENATALAKSANAAN, Tanggal :21-11-2012 , Pukul:15.25WIB

1. Memberitahu Ibu bahwa keadaan ibu dalam keadaan baik dan ibu sudah mengetahui
keadaannya dan keadaan bayinya dalam keadaan baik.
1. Melakukan MAK III :
a. Memakai sarung tangan
b. Memeriksa kembali uterus dengan meraba abdomen untuk memastikan tidak ada janin kedua
c. Menjelaskan dan memberitahu ibu akan disuntik agar uterus berkontraksi dengan baik.
d. Dalam waktu 1 menit setelah bayi lahir, berikan injeksi Oksitoxin IM 1/3 paha atas bagian
distal lateral
e. Melakukan IMD(Inisiasi Menyusu Dini)
f. Memindahkan klem tali pusat 5-10 cm dari vulva
g. Melakukan PTT(Peregangan Tali Pusat Terkendali)
h. Tangan kiri melakukan dorsocranial hingga plasenta lepas dan tangan kanan melakukan PTT
i. Saat plasenta muncul di introitus vagina, lahirkan plasenta dengan kedua tangan pegang dan
putar plasenta hingga selpaut ketuban terpilin, kemudian lahirkan dan tempatkan plasenta
pada wadahnya
j. Lakukan masasse uterus sampai uterus berkontraksi dengan baik
k. Evalusi laserasi jalan lahir pada vagina dan perineum
l. Pastikan uterus berkontraksi dengan baik dan tidak terjadi perdarahan
m. Cuci sarung tangan dengan larutan klorin dan rendam dalam keadaan terbalik
n. Cuci tangan dengan sabun dan air mengalir
o. Plasenta lahir spontan tanggal :21-11-2012 ,jam :15.25 WIB
 PERKEMBANGAN
KALA IV

A. DATA SUBJEKTIF, Tanggal :21-11-2012, Pukul :15.40 WIB

Ibu mengatakan perutnya masih merasa mules.

B. DATA OBJEKTIF, Tanggal :21-11-2012 , Pukul :15.40 WIB

Kontraksi uterus baik, TFU 4 jari di bawah pusat, KU baik, Kesadaran composmentis
Tanda Vital : TD : 110/70 mmHg , suhu 370C, nadi 82x/menit, dan respirasi 24x/menit
VU kosong, darah yang keluar 10 cc

C. ASESSMENT
1. Diagnosa kebidanan
Seorang Ibu “Ny. V” Umur 25 tahun P1 A0 Ah1 dalam inpartu kala IV.

Data Subyektif :
Ibu mengatakan lemas
Ibu mengatakan perutnya masih merasa mules

Data Obyektif :
Kontraksinya baik, TFU 2 jari di bawah pusat, darah yang keluar 10cc.

D. PENATALAKSANAAN, Tanggal :21-11-2012 , Pukul:15.40WIB

1. Memeriksa kelengkapan plasenta dari sisi maternal kotiledon lengkap,dari sisi fetal tali pusat
disentralis,terdapat 2 arteri 1 vena,selaput corion utuh.
2. Memeriksa TFU ibu,yaitu TFU ibu 2 jari di bawah pusat.
3. KU baik,Kesadaran Komposmentis,TD 110/70 mmHg,Suhu 37C,Nadi 82x/menit,respirasi
24x/menit,perdarahan 15cc.
4. Melakukan penimbangan dan mengukuran antropomentri pada bayi.
5. Memberikan salep mata antibiotik profilaksis.
6. Memberikan Injeksi Vitamin K1 IM 10 mg di paha kiri anterolateral.
7. Memberikan injeksi Imunisasi Hepatitis B di paha kanan anterolaateral secara IM.
8. Melakukan pemanatauan kontraksi uterus 2-3x dalam 15menit pertama, setiap 15 menit pada
jam pertama, dan setiap 30 menit pada jam keduapascapersalinan,dan hasilnya kontraksi
uterus ibu baik.
9. Mengajarkan Ibu dan keluarga cara masase uterus dengan telapak tangan searah jarum jam
sampai kontraksi,dan ibu serta keluarga sudah bisa melakukan massase sehingga kontraksi
uterus ibu baik.
 10. Melakukan observasi jumlah perdarahan pada ibu,dan perdarahan ibu dalam batas normal.
11. Melakukan observasi nadi dan kandung kemih ibu tiap 15 menit pada jam pertama
pascapersalinan dan 30 menit pada jam kedua pascapersalinan,nadi ibu 81x/menit dan
kandung kemihnya kosong.
12. Melakukan pemeriksaan ulang kondisi bayi untuk memastikan kondisi bayi bernafas dengan
baik dan suhu dalam batas normal,dan kondisi bayi dalam keadaan baik serta bernafas secara
teratur.
13. Membersihkan ibu dengan air DTT menggunakan waslap memakaikan pembalut dan kain
bersih,ibu sudah terlihat nyaman.
14. Memberikan makanan dan minuman kepada ibu untuk menggantikan cairan yang hilang
selama persalinan,dan ibu sudah mau minum serta makan.

LEMBAR OBSERVASI

No. Reg : 333/12/2012 Nama pasien : Umur: Nama suami: G P A Ah Alamat :

Masuk tgl/ jam : WIB
Ketuban pecah sejak jam : WIB Mules sejak jam : WIB

HIS LAIN-LAIN
NADI SUHU
JAM DJJ Frek. Durasi Kekuatan (TD,Ketuban,PD,Px,
( x menit ) (C)
(x 10 menit) ( detik ) Penunjang)
 Alfi Aurora Khoirotun Mazidah
Indahkan Perbedaan Satukan Persahabatan Salam Satu Hati dan Salam Satu Jiwa ....

Rabu, 20 November 2013

CONTOH ASKEB BBL (BAYI BARU LAHIR)

ASUHAN KEBIDANAN PADA BAYI ”Ny. A”USIA 1 HARI

DENGAN BERAT BADAN LAHIR NORMAL

I. PENGKAJIAN
No.Register : 13141501
Tanggal Pengkajian : 10 November 2013 Jam : 08.00 WIB
Tempat Pengkajian : BPM ”Aurora Husada”
Oleh : Bidan Alfi Aurora Kh. M
A.Data Subyektif
1. Identitas
Nama : Bayi ” A ”
Tanggal lahir : 09 November 2013
Jam : 05.30 WIB
Jenis kelamin : Laki laki
Umur : 1 hari
Anak Ke : Pertama
Nama Suami : Tn. “ R “
Umur : 27 tahun
Agama : Islam
Pendidikan : S1
Pekerjaan : Swasta
Suku / bangsa : Jawa

Nama : Ny. “ A “
Umur : 25 tahun
Agama : Islam
 Pendidikan : D3
Pekerjaan : IRT
Suku / bangsa : Jawa
Alamat : Tajinan Alamat : Tajinan
2. Keluhan Utama
Bayi ”Ny. A” usia 1 hari dengan berat badan lahir normal
3. Riwayat Antenatal
TM I : Anc 1 kali di polindes, keluhan mual muntah
Terapi : Folac, BC
TM II : Anc 3 kali di polindes
Keluhan tidak ada, terapi : Folac, BC, Fe
TM III : Anc 4 kali di polindes
Keluhan tidak ada, terapi : Fe, BC, Alinamin
HPHT : 29 Januari 2013
TP : 05 November 2013
4. Riwayat Natal
Ibu mengatakan melahirkan bayinya yang pertama pada tanggal 09 November 2013 jam
05.30 WIB, jenis kelamin laki laki, BB 3100 gram, PB 49 cm
5. Riwayat Neonatal
Kriteria Menit 1 Menit 5
Warna kulit 2 2
Frekuensi jantung 2 2
Tenus otot 1 2
Reflek 2 2
Frekuensi pernafasan 2 2

Jumlah 9 10
6. Riwayat Kesehatan Keluarga
Menurun : Ibu mengatakan dalam keluarganya tidak ada yang menderita
darah tinggi,kencing manis, asma, malaria hipertensi dll.
Menahun : Ibu mengatakan dalam keluarganya tidak ada yang menderita
gagal ginjal,jantung lemah,paru paru basah,dll.
Menular : Ibu mengatakan dalam keluarganya tidak ada yang menderita
Asma,Hiv/aids,batuk rejan, batuk rejan, HIV/AIDS, TBC dll.
7. Pola Kebiasaan Sehari-hari
Nutrisi : Bayi minum ASI ± 60 cc tiap 2 – 3 jam
Eliminasi : BAB 2 x, mekonium BAK + 8-9x sehari
 Istirahat : Bayi dalam keadaan tidur
Higiene : Mengganti popok tiap BAB atau BAK, dan kasa tali pusat 2x/hari
B. Data Objektif
1. Pemeriksaan Fisik Umum
Kesadaran : Compos mentis
Keadaan Umum : Baik
PB : 49 cm
BB : 3100 gram
Lingkar kepala : 33 cm
Lingkar dada : 30 cm
TTV
Detak jantung : 130x/mnt
Suhu : 36 °c
RR : 40x/mnt
A-S : 9-10
Jenis Kelamin : Perempuan
2. Pemeriksaan Fisik Khusus
a. Inspeksi
Kepala : Bersih, tidak ada caput sucsedaneum, tidak ada cephal hematoma, tidak ada moulage, tidak
ada perdarahan.
Muka : Bersih, tidak ada paralysis saraf facialis.
Mata : Simetris, bersih, tidak ada secret, tidak ada perdarahan sub konjungtiva, sclera tidak
ikterus, konjungtiva merah muda.
Hidung : Simetris, bersih, tidak ada PCH, tidak ada secret.
Telinga : Simetris, daun telinga sejajar dengan mata.
Mulut : Simetris, bersih, tidak ada labio skizis.
Leher : Simetris, bersih, gerakan aktif.
Perut : Simetris, bersih, tidak ada benjolan sekitar tali pisat saat menangis, tidak ada perdarahan
Punggung : Simetris, bersih, tidak ada spina bifida
Genetalia : Labia mayor sudah menutupi labia minor
Anus : Berlubang
Ekstremitas : Atas : Pergerakan aktif, jumlah jari lengkap
Bawah : Pergerakan aktif, jumlah jari lengkap
Kulit : Warna merah muda, ada lanugo, ada verniks kaseosa
 b.Palpasi
Leher : Tidak ada pembengkakan, tidak ada fraktur klavikula
Perut : Tidak ada penegangan

c.Auskultasi
Dada : Bunyi jantung teratur, tidak ada rochi, tidak ada wheezing
d.Perkusi
Abdomen : Tidak kembung
e.Pemeriksaan Reflek
Moro reflek (Terkejut) (+)
Grasp reflek (Menggenggam) (+)
Rooting reflek (Mencari) (+)
Sucking reflek (Menghisap) (+)
II. IDENTIFIKASI DIAGNOSA DAN MASALAH
D.X : By.Ny ”A” Hari Ke 1 Dengan Berat Badan Lahir Normal
D.S : Ibu mengatakan bayinya sehat, gerakan aktif dan banyak minum.
D.O : Kesadaran : Composmentis
Keadaan Umum : Baik
PB : 49 cm
BB : 2900 gram
LIKA : 33 cm
LIDA : 30 cm
Denyut jantung : 130x/mnt
Suhu : 36°c
RR : 40x/mnt
AS : 9-10
III. IDENTIFIKASI MASALAH POTENSIAL
Tidak Ada
IV. IDENTIFIKASI TINDAKAN SEGERA
Tidak ada
V. INTERVENSI
Tanggal : 09 November 2013 Jam : 08.15 WIB
D.X : Bayi ”A” usia 1 hari dengan berat badan lahir normal
Tujuan : Setelah dilakukan asuhan kebidanan selama 1x24 jam diharapkan bayi
tetap sehat.
Kriteria Hasil : Keadaan umum baik
Intervensi
1.Lakukan pendekatan terapeutik pada ibu dan keluarga
R/ Untuk menjalin hubungan kerjasama dan saling percaya antara petugas kesehatan dan
pasien.
2. Cuci tangan sebelum dan sesudah kontak dengan bayi
R/ Untuk pecegahan infeksi.
3.Observasi keadaan umum bayi
R/ Untuk memastikan bayi dalam keadaan sehat.
4.Lakukan perawatan tali pusat
R/ Untuk menjaga agar tali pusat tetap bersih dan menghindari terjadi infeksi.
5.Berikan ASI sesuai jadwal
R/ Untuk mencegah hipoglikemi, dan memenuhi kebutuhan nutrisi bayi.
6. Rencanakan kepulangan bayi dan ibunya
R/ Agar semua rencana dapat terlaksana dengan baik.
7.Beritahu ibu jadwal kunjungan ulang
R/ Untuk deteksi dini resiko tinggi dan melihat perkembangan bayi
VI. IMPLEMENTASI
Tanggal : 09 November 2013 Jam : 08.30 WIB
1. Melakukan pendekatan terapeutik pada ibu dan keluarga bayi.
2. Mencuci tangan sebelum sesudah kontak dengan bayi.
3. Mengobservasi keadaan umum bayi
- Kesadaran : baik
- BB : 2900 gram
- PB : 49 cm
- LIKA : 33 cm
- LIDA : 30 cm
- Denyut jantung : 130x/mnt
- RR : 40x/mnt
 - Suhu : 36°c
4. Melakukan perawatan tali pusat
Bersihkan tali pusat dengan kasa betadine kenudian ditutup dengan kasa steril
5. Memberikan ASI sesuai jadwal
ASI tiap 2 jam sekali atau setiap kali bayi lapar.
6. Merencanakan kepulangan bayi dan ibunya
Bayi pulang tanggal Tanggal : 09 November 2013 Jam : 10:00 WIB
7. Memberi konseling pada ibu untuk kunjungan ulang
Satu minggu lagi atau ditemukan keluhan sewaktu waktu
VII.EVALUASI
Tanggal : 09 November 2013 Jam : 09:00 WIB
S : Ibu mengatakan bayinya sehat, gerakannya aktif.
O : Kesadaran : Compos mentis
Keadaan umum : Baik
Denyut jantung : 130x/mnt
RR : 40x/mnt
Suhu : 36 °c
AS : 9-10
A : Bayi ”A” usia 1 hari dengan berat badan lahir normal
P: - Lanjutkan perawatan Neonatus dirumah
- Berikan ASI sesuai jadwal
- Rawat tali pusat
- Kembali periksa setelah 7 hari
Tanggal 17 November 2013
SUHAN KEBIDANAN PADA BAYI BARU
LAHIR NORMAL
Posted on April 24, 2013 by biimii0708
Standar

ASUHAN KEBIDANAN PADA BAYI BARU LAHIR NORMAL

PENGKAJIAN

Hari / tanggal : Senin, 23 April 2013

Jam : 21.00 WIB

No. RMK : 07 95 26

1. DATA SUBJEKTIF
2. Biodata
1. Identitas Bayi

Nama : By. Ny. H

Umur : 3 jam

Tanggal/jam lahir : Senin, 23 April 2013/ 17.22 WIB

Jenis kelamin : Perempuan

1. Identitas Orang Tua

1. Nama Ibu : Ny. H

Umur : 24 tahun

Agama : Islam

Suku/bangsa : Padang/Indonesia

Pendidikan : SMA

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

Alamat : Jl. Citarum

1. Nama Ayah : Tn. S

Umur : 30 tahun
Agama : Islam

Suku/bangsa : Bengkulu/Indonesia

Pendidikan : SMA

Pekerjaan : Swasta

Alamat : Jl. Citarum

1. Alasan

1. Riwayat Kehamilan Sekarang

1. Trimester I
1. Ibu ANC sebanyak 2 kali di BPM.
2. Keluhan : ibu merasa mual, muntah dan pusing.
3. Terapi : vitamin B12 dan SF.

1. Trimester II
1. Ibu ANC sebanyak 3 kali di BPM.
2. Keluhan : ibu masih merasa mual.
3. Terapi : vitamin B12 dan SF.

1. Trimester III
1. Ibu ANC sebanyak 3 kali di BPM.
2. Keluhan : ibu mengeluh sering kencing dan sakit pinggang.
3. Terapi : vitamin B12, xepavit, capivlek.

1. Riwayat Persalinan Sekarang

1. Jenis persalinan : spontan belakang kepala
2. Penolong : bidan
3. Komplikasi persalinan
1. Ibu : tidak ada
2. Bayi : tidak ada
4. Keadaan persalinan
1. Kala I : 5 jam 20 menit (11.50 – 17.10 wib)
2. Kala II : 12 menit (17.10 – 17.22 wib)

 Ketuban :

Pecah : 17.10 wib pada pembukaan 10 cm

Warna : jernih

Bau : amis

1. Kala III : 13 menit

2. Kala IV : perdarahan + 150 cc, kontraksi baik, tinggi
fundus uteri 2 jari bawah pusat

1. DATA OBJEKTIF
2. Pemeriksaan Umum
1. Keadaan Umum : baik, bayi segera menangis, gerakan aktif
2. Tanda-tanda Vital
1. Nadi : 130x/menit
2. Pernafasan : 58x/menit
3. Suhu : 37,1oC
3. Berat badan : 2800 gram
4. Panjang badan : 51 cm
5. APGAR Skor
1. Menit ke-1 : 7
2. Menit ke-5 : 8
3. Menit ke-10 : 9

Skor
Tanda
Menit Ke-1 Menit Ke-5 Menit Ke-10
Frekuensi Jantung 2 2 2
Usaha Nafas 1 2 2
Tonus Otot 1 1 2
Refleks 1 1 1
Warna Kulit 2 2 2
Jumlah 7 8 9

1. Masa gestasi
1. HPHT : 20 – 7 – 2012
2. TP : 27 – 4 – 2013
3. UK : 38 – 39 minggu

1. Pemeriksaan Fisik
1. Kulit : kemerahan, verniks caseosa sedikit, lanugo ada.
2. Kepala : tidak ada caput suksedaneum, tidak ada cephal

hematoma.

1. Rambut : hitam, besih.

2. Mata : konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik, tidak ada

strabismus.

1. Hidung : tidak ada pernafasan cuping hidung, bernafas spontan.

2. Telinga : bentuk normal, simetris.
3. Mulut : tidak ada sianosis, mukosa mulut basah, reflek isap

ada.

1. Leher : tidak ada kaku kuduk, tidak ada vernik caseosa.

2. Dada : simetris, tidak ada retraksi.
 3. Abdomen : tidak ada perdarahan tali pusat, tali pusat segar, tidak

ada kembung.

1. Genitalia : perempuan, labia membuka.

2. Anus : berlubang, mekonium keluar sesaat setelah bayi lahir.
3. Ekstrimitas: akral hangat, tidak ada edema.

1. Refleks
1. Morro : (+), saat dikejutkan, kedua tangan dan kaki memperli-

hatkan gerakan seperti merangkul.

1. Rooting : (+), saat diberi rangsangan di pipi, langsung menoleh

ke arah rangsangan.

1. Sucking : (+), saat telapak tangan disentuh, bayi menggenggam

dengan cepat.

1. Grasfing : (+),saat diberi minum/dengan memasukkan jari tangan

kita ke dalam mulut bayi, bayi menghisap dengan kuat.

1. Antropometri
1. Lingkar kepala :
1. Sirkumferensia mento oksipitalis (OB) : 40 cm
2. Sirkumferensia fronto oksipitalis (OS) : 32 cm
3. Sirkumferensia suboksipito bregmatika (OK) : 32 cm
4. Lingkar dada : 33 cm
5. Lingkar lengan : 11,5 cm
6. Cap sidik telapak kaki dilakukan

1. Eliminasi
1. BAK/Miksi : -
2. BAB/Defekasi : 1 X, sesaat setelah lahir.

III. ASSESMENT

Bayi baru lahir normal

IV. PLANNING

1. Membersihkan dan membebaskan jalan nafas dengan cara mengusap muka bayi
dengan kain / kasa steril segera setelah kepala bayi lahir dan melakukan penghisapan
lendir pada mulut dan hidung bayi.
2. Melakukan kontak dini ibu dengan bayi dan memberitahukan bahwa keadaan bayi
baik, sehat dan lengkap.
3. Mencegah kehilangan panas dari tubuh bayi dengan cara:
 1. Mengeringkan tubuh bayi dengan handuk bersih.
2. Mengganti handuk yang basah dengan selimut yang kering dan bersih
kemudian dibungkus.
3. Meletakkan bayi dibawah sinar lampu.
4. Tidak memandikan bayi sekurang-kurangnya 6 jam setelah persalinan.
5. Mengukur suhu dan memeriksa anusnya berlubang/tidak dengan memasukkan
termometer ke dalam anus bayi.
6. Melakukan perawatan tali pusat untuk mencegah infeksi dengan
membungkusnya dengan kasa steril (alkafil).
7. Memberikan injeksi vitamin K1 1 mg IM pada 1/3 atas bagian luar paha
sebelah kiri.
8. Memberikan obat tetes mata gentamycin pada masing-masing mata kanan dan
kiri bayi.
9. Meletakkan bayi didekat ibu.
10. Memonitor tanda-tanda infeksi.

CATATAN PERKEMBANGAN

No. Hari/Tanggal Data Perkembangan

Selasa/23 April S : bayi menangis kuat, gerak aktif, reflek isap kuat.
2013

O:

KU : baik

TTV :

 Nadi : 138x/menit
 Suhu : 36,6oC
 Pernafasan : 42x/menit
 SD :0

Eliminasi :

 BAK : 1 x
 BAB : 3x, mekonium
 ASI : bayi sudah menyusu ASI

A :Bayi baru lahir normal hari ke-2.

P:

1. Menjaga kehangatan bayi dengan cara :

1. Mengganti popok yang basah
2. Menyelimuti bayi dengan kain bersih
 3. Membubuhi minyak telon setelah memandikan bayi
2. Melakukan perawatan tali pusat engan membungkus tali pusat dengan kasa steril.
3. Memberi PASI yang cukup + 60 cc.
4.

selasa/24 april 2013Bayi dan ibu sudah dipulangkan dalam keadaan baik dan sehat.

ss