ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU BERSALIN NORMAL

NY. R UMUR 24 TAHUN G2P1A0 USIA KEHAMILAN 39 MINGGU

DI PUSKESMAS MACUAN

Tanggal pengkajian : 20 April 2022

Jam : 11.00 WIT
No register :

A. Data Subjektif
1. Biodata
Nama klien :Ny. R Namasuami :Tn.D
Umur : 24 th Umur : 26 th
Agama : Islam Agama : Islam
Pendidikan : SD Pendidikan : SMA
Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Swasta
Alamat : Kampung Macuan

1.Keluhan utama
Ibu mengatakan bernama Ny.R ,berumur 24 tahun,hamil anak ke dua,masih
merasakan gerakan janin, mules- mules di bagian perut bagian bawah sejak tadi
pagi jam 09.00 WIT dan mengeluarkan lendir darah  jam  09.30 WIT, sudah ingin mengedan
2.Riwayat Kesehatan
a.Penyakit yang lalu
Ibu mengatakan tidak pernah menderita penyakit kronis,menahun dan menurun
b.Penyakit sekarang
Ibu mengatakan tidak pernah menderita penyakit kronis,menahun dan menurun.
c.Penyakit Keluarga
Ibu mengatakan tidak pernah menderita penyakit kronis,menahun dan menurun
3.Riwayat Obstetri
Riwayat menstruasi
Amenorhoe : Dismenorhoe :
 Menarche :14 Tahun Fluoralbus : tidak ada
Lama : 5 hari HPHT :06 -07-2021
Banyak :2-3 x ganti pembalut TP/HP : 13-04-2022
Siklus : 28 hari
Teratur/tidak :Teratur
d. Riwayat Kehamilan, Persalinan dan Nifas yang Lalu
Ha Tahun Umur Jenis Penolong Tempat Komplikas JK/BB Kead Laktasi Penyulit
mil lahir Khmln Persalinan i /PB S skrng Nifas
ke-
1. 2018 38 mgg Normal Bidan PK Tidak L/ Ba 4 Tidakad
M ada 3kg/ Nor tahun a
2. Hamil 49 mal
ini

e.Riwayat Kehamilan dan persalinan sekarang

Ibu mengatakan ini kehamilan ke 2 Dengan usia kehamilan 9 bulan
ANC TM I : 1x kali
Keluhan : mual
Hasil pemeriksaan :
TFU 2 jari diatas simfisis ,ball (+),PP test (+)
Terapi : Sf 1x1
ANC TM II : 2x kali
Keluhan : tidak ada

Hasil pemeriksaan :
TFU Setinggi pusat,kepala belum msuk PAP ,punggung kiri,DJJ (+) 144 X/mnt.
Terapi : SF 1x1
ANC TM III : 3 kali
Keluhan :
tidak ada
Hasil pemeriksaan :
3 jari di bawah px ,Kepala sudah masuk PAP,Punggung kiri DJJ (+),DJJ 140 x/menit
Terapi : SF 1X1
Gerak anak sejak 4 bulan,
 gerak 24 jam terakhir 12 X/hari
Mulai persalinan : Tanggal 20-4-2022 jam 10.00 WIT mengeluh perut terasa mulas dan keluar
lendir bercampur darah di kemaluan ,ibu datang ke Puskesmas jam 11.00 WIT,untuk
memeriksakan kehamilannya.
4.Riwayat KB
Menjadi peserta KB : 1.Thn 2018 s/d 2020
Jenis Kontrasasepsi : suntik
.keluhan : gemuk
alasan berhenti ingin hamil lagi
5.Riwayat Perkawinan
Menikah : 1 kali
Lama :5 th
Usia pertama menikah : 19 th
6.Riwayat Psikososial :
.      Data Psikososiospiritual
     a. Hubungan dengan keluarga        :     Baik
b. Pengambil keputusan                  :     Suami
c.     Tinggal dengan                         :     Suami
d.     Hewan peliharaan                      :     Tidak ada
e.     Cara memasak sayur                 :     Sayur dicuci lalu dipotong
f.      Hubungan dengan masyarakat  :     Baik
g.      Kegiatan ibadah                         :     Baik

7.Riwayat Budaya : Tidak ada pantangan makaan minum

8.Perilaku kesehatan
Jamu : tidak mengkonsumsi jamu
Merokok : Tidak merokok
Minum minuman keras : Tidak mengkonsumsi minuman keras

Pola kebiasaan sehari-hari

Pola Kebiasaan sehari – hari
No Pola Kebiasaan Sebelum Hamil Hamil
1 Nutrisi
 Makan
Frekuensi 3 kali sehari 3 kali sehari
Macam Nasi, Lauk Pauk Nasi, Lauk Pauk
Jumlah 1 Porsi 1 Porsi
Keluhan Tidak ada Mual
 Minum
Frekuensi 6 – 8 gelas/hari 6 – 8 gelas/hari
Macam Air Putih Air Putih
Jumlah 1500 – 2000 ml 1500 – 2000 ml
Keluhan Tidak ada Tidak ada
2 Eliminasi
 BAB
Frekuensi 1 kali/ hari 1 kali/ hari
Warna Kuning Kecoklatan Kuning Kecoklatan
Bau Khas Khas
Konsistensi Lunak Lunak
Jumlah Normal Normal
Keluhan Tidak ada Tidak ada
Eliminasi
 BAK
Frekuensi 6 – 7 kali/ hari 6 – 7 kali/ hari
Warna Kuning Jernih Kuning Jernih
Bau Amoniak Amoniak
Konsistensi Cair Cair
Jumlah Normal Normal
Keluhan Tidak ada Tidak ada
3 Pola Aktifitas Sebagai Ibu Rumah Tangga Sebagai Ibu Rumah
Tangga

4 Istirahat/ Tidur
 Frekuensi ± 8 jam /hari ± 8 jam /hari
 Keluhan Tidak ada Tidak ada
5 Seksualitas
 Frekuensi Kadang – kadang Kadang – kadang
 Keluhan Tidak ada Tidak ada
 6 Rekreasi Kadang - kadang Kadang - kadang
7 Personal Hygiene
Kebiasaan Mandi 2 kali/hari
Kebiasaan mengganti pakaian dalam 3 kali/ hari
Kebiasaan membersihkan alat kelamin setelah BAB/BAK
Jenis pakaian dalam yang digunakan Catun

B. Data Objektif
1.      Pemeriksaan Umum               :     
a.       Keadaan Umum                     :      Baik
b.      Kesadaran                              :      Composmentis
c.       Tanda-tanda Vital                  :     
1)        Tekanan darah                 :      120/80 mmHg
2)        Suhu                                :      37oC
3)        Respirasi                          :      24x/menit
4)        Nadi                                :      80x/menit
d.      BB sebelum hamil    : 45 kg,BB sekarang : 55 kg,TB: 153
cm,LILA: 23,5 cm
2.      Pemeriksaan Fisik
 Inspeksi
a.    Muka                          :      tidak oedema,tidak pucat
b.    Rambut                       :      bersih,tidak rontok
c.      Mata                           :      simetris,konjungtiva merah,sklera putih
d.      Hidung                       :      bersih,tidak ada secret / serumen
e.      Telinga                        :      bersih, tidak ada serumen
f.       Mulut                          :bibir tidak pucat, tidak ada carries gigi
g.      Leher                          : tidak ada pembesaran kelenjar
h.      Dada                           : simetris, tidak ada tarikan dinding dada
i.       Payudara                     : simetris,puting susu menonjol
j.       Ketiak                         : tidak ada benjolan abnormal
k.      Abdomen                    : tidak ada bekas operasi
l.       Ekstrimitas atas          : simetris,tidak oedema
m.    Ekstrimitas bawah     : simetris,tidak oedema
n.      Genetalia                    : terdapat lendir darah,tidak ada pembengkakan kelenjar
bartolini        
o.      Anus                           : tidak ada haemorroid

 Palpasi
1)      Payudara              : simetris,puting susu menonjol,asi keluar
 2)      Abdomen             :     
a)    Leopold I    :  teraba bulat, lunak, tidak melenting,(bokong).
TFU setengah px dan pusat
Variasi :. Mc. Donnald : 34 cm
b)   Leopold II       :  perut ibu bagian kanan : teraba ada ruang dan bagian
bagian kecil ( ekstremitas) Perut ibu bagian kiri : teraba
keras memanjang seperti
papan (punggung).
c)    Leopold III     : teraba bulat,keras dan melenting(kepala),kepala sudah
tidak bisa digoyang,sudah masuk PAP.
d)   Leopold IV    : kepala sudah masuk PAP 5/5 bagian.
e)    Tinggi Fundus Uteri : 31cm
f)    Tafsiran Berat Janin : 3100  gram
 Auskultasi
1)      DJJ                             : Frekuensi : 144x/menit
2)      Punctum maximum    : kuadran kiri perut ibu bagian bawah

 Perkusi
Reflek Patella   :    kanan dan kiri (+)

e.Pemeriksaan Dalam
Oleh : Siti Masithoh
jam.11.00 WIT
v/v : bersih, dinding vagina licin,porsi tidak teraba
Ø : penurunan kepala
Eff : tipis 50%
Ketuban : utuh
Presentasi : presentasi kepala
Hodge : IV
Denominator : 10 cm
Bagian kecil janin :tidak ada
Cairan pd sarung tangan :.blood slim (+)
B.            Data Penunjang
1.    Pemeriksaan Lab             :         Hb 11 gram%......... Tgl 7 Februari 2022
2.    Pemeriksaan USG           :         -
3.    Pemeriksaan Lain            :         tidak ada
C. ASSASMENT
Tanggal      :   20-4-2022                                           Jam      : 11.00 WIT
Ny.R. Umur 24 Tahun G2P1A0  Umur Kehamilan 39 minggu dengan janin tunggal hidup intra
uteri presentasi kepala di Hodge IV dalam persalinan kala II

D. PLANNING
1. Menginformasikan kepada ibu hasil pemeriksaan
2. Menginformasikan kepada ibu bahwa saat ini ibu dalam proses pembukaan lengkap dan ibu
boleh meneran saat ada his dengan menarik nafas panjang dari hidung memudahkan meneran
tanpa mengeluarkan suara, dagu menempel dada.
3. Menolong kelahiran bayi, menolong kelahiran bayi dengan 60 APN. Bayi lahir lahir spontan
pada jam 12300  JK: perempuan, hidup, menagis kuat, tidak cacat.BBL: 3000gr ,PB: 48 cm.
4. Lakukan penanganan BBL, melakukan : Menilai bayi, lakukan diatas perat ibu, APGAR
score 8/9, menangis kuat, anus berlubang , tidak cacat
5. Melakukan IMD

DATA PERKEMBAGAN I

Kala III
Tanggal : 20 April 2022                                                   jam : 12.35 WIT
Subjektif
: Ibu mengatakan sangat senang dan lega bayinya sudah keluar
     Ibu mengatakan perutnya terasa mules-mules
Objektif
: Ku: baik
    Kesadaran: composmetis
    TD: 110/80 mmhg
    N : 82x/menit
    S : 36,5oc
    R: 24x /menit
Plasenta belum lahir, kontraksi kuat, TFU setinggi pusat, tali pusat bertambah panjang           
keluar semburan darah tiba-tiba.
 Assasment
Ny.R umur 24 tahun P2A0 dengan kala III
 Planning
1. . Lakukan manajemen aktif dengan kala III
  Oksitosin 10 iu degan im
  Melakukan tali pusat terkendali
   Melakukan masase fundu uterus
Plasenta lahir lengkap pervagina jam 12.35 WIT, kotiledon lengkap, selaput sentral pendarahan
20 cc, TFU 2 jari dibawah pusat
   2. Periksa perenium memeriksa perenium degan mendekapkan kasa seteril  diperenium untuk
mengetahui ada tidaknya laserasi jalan lahir, setelah diperiksa terdapat luka jalan lahir derajat 1
dan dilakukan penjahitan perineum
   3. Ajarkan ibu /keluarga pendamping masase fundus uterus, mengajarkan ibu/ keluarga 
pendamping masasse fundus uterus untuk menimbulkan kontraksi yang baik sehingga tidak
terjadi pendarahan, ibu dan keluarga sudah melakukan masasse secara bergantian.
4. Membersihkan ibu,tempat tidur dan membereskan alat

DATA PERKEMBANGAN II
Kala IV
Tanggal :   20 April 2022                                                 jam: 14.30 WIT

S :  ibu mengatakan bahwa perutnya masih mules-mules

O :  KU: baik
Kesadaran: composmetis
TD : 110/80 mmhg R : 24x/menit
N : 84x/menit
S : 36,7oC
A : Ny. R umur 24 th P2A0 degan kala IV
1. Observasi ku, ttv, ppv, komplikasi, pendarahan dan kandung kemih, mengobservasi ku, ttv,
ppt, komplikasi pendarahan dan kandung kemih dengan hasil
Waktu TD N S TFU KONTRAKS KANDUNG PENDARAH
(mmhg) (x/menit)  C I KEMIH AN
Cc
14.45 110/70 85 36,7 2 Jari Kuat Kosong 60
C dibawah
pusat
15.00 110/70 87 2 Jari Kuat Kosong 40
dibawah
pusat
15.15 110/70 90 2 Jari Kuat Kosong 40
dibawah
pusat
15.30 110/70 86 2 Jari Kuat Kosong 30
dibawah
 pusat
16.00 120/80 88 36,5o
2 Jari Kuat Kosong 20
C dibawah
pusat
16.30 120/80 90 2 Jari Kuat Kosong 20
dibawah
pusat

2.  Ibu disibin dan diganti pakaian dengan pakaian yang bersih,ibu sudah disibin dan diganti
pakaiannya.
3. Dekatkan bayi dan ibu untuk disusui,mendekatkan bayi pada ibu untuk
disusui,ibu sudah menyusui bayinya
4. Lengkapi patograf,melengkapi patograf, patograf sudah dilengkapi
5. Pindahkan ibu keruang nifas, memindahkan ibu keruang nifas setelah 2 jam post
partum ,ibu akan dipindahkan keruang nifas  jam 17.00 wit
6. Bersihkan alat alat, tempat dan bersihkan diri,membersihkan alat-alat tempat dan
membersihkan diri sudah dilakukan.

Manokwari, 20 April 2022

Mengetahui :
Kepala Puskesmas Macuan Pembuat Laporan

Maria Goreti E.D. Mahing, A.Md.Gz Siti Masithoh, AM.Keb

NIP. 19740204 200003 2 009 NIP. 19891108 201705 2 009