Lampiran 1

FORMAT PENDOKUMENTASIAN MANAJEMEN KEBIDANAN PADA IBU HAMIL

Hari/ Tanggal :
Jam : 17 : 00 WIB

Biodata Ibu Ayah

Nama : Ny. M Tn. A
Umur : 25 Tahun 27 Tahun
Agama : Islam Islam
Suku Bangsa : Aceh/ Indonesia Aceh/ Indonesia
Pendidikan : SMA SMA
Pekerjaan : IRT Buruh
Alamat : Krung Cut Krung Cut

I. DATA SUBJEKTIF

1. Kunjungan saat ini : Kunjungan Ulang

Keluhan Utama : Tidak ada
2. Riwayat Perkawinan
Kawin : 1 kali
3. Riwayat Menstruasi
Menarche : Umur 17 tahun. Siklus 28 hari. Teratur
Lama 7 Hari. Sifat darah : Encer. Tidak Bau. Fluor albus : Tidak
Dismenorroe :tidak. Banyaknya 50 cc
HPHT ………………………………. TTP .................................................................
4. Riwayat Kehamilan ini
a. Riwayat ANC
ANC sejak umur kehamilan 5 Minggu. ANC di Bidan Praktik Mandiri
Frekuensi : Trimester I : 1 kali
 Trimester II : 1 kali
b. Pergerakan janin yang pertama pada umur kehamilan 20 minggu, pergerakan janin
dalam 24 jam terakhir 20 Kali
c. Keluhan yang dirasakan
Sering buang air kecil dimalam hari
d. Pola nutrisi Makan Minum
Frekuensi 2-3 x/ hari 8-9 x/hari
Macam Nasi, lauk pauk sayur dan ikan Air putih
Jumlah 36 sendok 3 liter
Keluhan Tidak ada Tidak ada
Pola Eliminasi BAB BAK
Frekuensi 2x/hari 4-8 x/hari
Warna Kuning Kuning jernih
Bau Berbau Amis
Konsistensi Lunak Cair
Jumlah Normal 1,8 liter
Pola aktivitas
Kegiatan sehari-hari : Ibu Rumah tangga.
Istirahat/tidur : Tidur siang 1 jam tidur malam6-8 jam / hari
Seksualitas : Frekuensi 2x/minggu
Keluhan tidak ada
e. Personal Hygiene
Kebiasaan mandi : 2 kali/hari
Kebiasaan membersihkan alat kelamin : Setiap setelah BAB/BAK
Kebiasaan mengganti pakaian dalam : 3x sehari
Jenis pakaian dalam yang digunakan : Katun
f. Imunisasi
TT 1 tanggal : 02 Juli 2019
TT 2 tanggal : 01 Agustus 2019
TT 3 tanggal : 31 Januari 2020
 5. Riwayat kehamilan, persalinan dan nifas yang lalu
G1 P0 A0
6. Riwayat Kesehatan
a. Penyakit sistematik yang pernah/sedang diderita : Tidak ada
b. Penyakit yang pernah/sedang diderita : Tidak ada
c. Riwayat keturunan kembar : Tidak ada
d. Kebiasaan-kebiasaan
Merokok : Tidak ada
Minum jamu-jamuan : Tidak ada
Minum-minuman keras : Tidak ada
Makan/minum pantang : Tidak ada
Perubahan pola makan (termasuk ngidam, nafsu makan turun, dan lain) : Tidak ada
7. Keadaan Psiko Sosial Spiritual
a. Kelahiran ini : Diinginkan
b. Pengetahuan ibu tentang kehamilan dan keadaan sekarang :
Ibu mengetahui dan senang dengan kehamilannya
c. Penerimaan ibu terhadap kehamilan saat ini
Ibu sangat menantikan kehamilannya yang sekarang
d. Tanggapan keluarga terhadap kehamilan
Keluarga mendukung atas kehamilan ini
e. Ketaatan ibu dalam beribadah
Lebih taat dalam beribadah
II. DATA OBJEKTIF
1. Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan umum : Baik Kesadaran : Composmentis
b. Tanda vital
Tekanan darah : 120/70 mmHg
Nadi : 80 kali per menit
Pernafasan : 20 kali per menit
Suhu : 36,5 oC
c. TB : 156 cm
 BB : Sebelum hamil 50kg, BB sekarang 56 kg
d. Kepala dan leher
Edema wajah : Tidak ada
Cloasma gravidarum : Tidak ada
Mata : Konjungtiva : merah, sklera : putih
Mulut : Gigi tidak berlubang
Leher : Tidak ada pembengkakan kelenjar thyroid
Payudara
Bentuk : Simetris
Aerola Mammae : Hiperpigmentasi
Putting susu : Menonjol
Colostrum : Belum ada
e. Abdomen
Bentuk : Membesar
Bekas luka : Tidak ada
Striae gravidarum : Ada
Palpasi Leopold
Leopold I : 24 cm, bagian fundus teraba bulat, lunak tidak melenting
(bokong)
Leopold II : PUKA (bagian kanan terasa keras memanjang seperti
papan/punggung, bagian kiri teraba bagian kecil janin
Leopold III : Bagian bawah teraba bulat, keras, melenting (kepala)
Leopold IV : Belum masuk PAP
Osborn test : Tidak ada
TBJ : 1.860 gram
Aukultasi DJJ : Punctum maksimum : PUKA
Frekuensi : 143 kali per menit
f. Ekstremitas :
Oedema : Tidak ada
Varices : Tidak ada
Refleks patella : Kanan/kiri (+/+)
 Kuku : Normal tidak pucat
g. Genetalia luar
Tanda chadwich : Ada, warna merah keunguan
Varices : Tidak ada
Bekas luka : Tidak ada
Kelenjar bartholini : Tidak ada
Pengeluaran : Tidak ada
h. Anus
Haemoroid : Tidak ada
2. Pemeriksaan Penunjang
HB : 11,5 gr%
III. ASSESSMENT
1. Diagnosis Kebidanan
Ny. M berusia 25 tahun G1 P0 A0 usia kehamilan 24 minggu janin tunggal hidup letak
memanjang puka dengan kehamilan normal
2. Masalah : Tidak ada
3. Kebutuhan : Menjaga pola makan dan istirahat yang cukup
4. Diagnosis Potensial : tidak ada
5. Masalah Potensial : tidak ada
6. Kebutuhan Tindakan Segera Berdasarkan Kondisi Klien
a.Mandiri :
 memberikan edukasi tentang nutrisi pada ibu hamil
 memberikan vitamin untuk ibu dan janin
b.Kolaborasi : tidak ada
c.Merujuk : tidak ada

IV. PLANNING (Termasuk Pendokumentasian Implentasi dan Evaluasi)

Jam 17.10 WIB : Memberitahui hasil pemeriksaan pada ibu bahwa ibu dan janinnya sehat
dengan hasil pemeriksaan TD : 120/70 mmHg, N : 80 x/menit, R : 20
x/menit, T : 36,5 º C dan DJJ : 143 x/menit
- Ibu mengerti
Jam 17.12 WIB : Memberitahu ibu bahwa keluhan yang dialami ibu dikarenakan usia
kehamilannya yang semakin membesar sehingga uterus terdorong
kebawah dan membuat ibu sering merasakan ingin buang air kecil.
- Ibu mengerti kondisinya sekarang
Jam 17.14 WIB : Menganjurkan ibu untuk memperbanyak minum disiang hari minimal 8
gelas / hari
- Ibu bersedia
Jam 17.15 WIB : Menjelaskan ketidaknyamanan trimester II kehamilan seperti : sakit
pinggang, kram pada kaki, nyeri ulu hati dan sendawa
- Ibu mengerti
Jam 17.16 WIB : Menganjurkan ibu untuk istirahat yang cukup maksimal 8 jam/ hari
- Ibu bersedia
Jam 17.17 WIB : Menganjurkan ibu untuk mengkonsumsi makanan yang bergizi seperti
ikan, sayur-sayuran, buah-buahan, telur, daging, tempe dan lain
sebagainya
- Ibu mengerti dan bersedia
Jam 17.20 WIB : Menganjurkan ibu untuk menjaga kebersihan diri, seperti sering
mengganti celana dalam saat ibu merasa basah dan berbau
- Ibu mengerti dan bersedia
Jam 17.22 WIB : Menganjurkan ibu untuk berolahraga ringan seperti jalan santai dipagi
hari
- Ibu bersedia
Jam 17.23 WIB : Menganjurkan ibu untuk rutin mengkonsumsi tablet Fe
- Ibu bersedia
Jam 17.25 WIB : Memberitahu ibu tanda bahaya kehamilan seperti : pendarahan, ketuban
pecah dini, persalinan premature, dan gerakan janin berkurang
- Ibu mengerti
Jam 17.27 WIB : Menganjurkan ibu untuk kunjungan ulang berikutnya 2 minggu
kemudian atau jika ibu ada keluhan
- Ibu bersedia
Jam 17.28 WIB : Membuat pendokumentasian

TT CI. Klinik RB/RS Tanda Tangan

( Yusniar, SST ) ( Ainul Risdawati )

Lampiran 2

FORMAT PENDOKUMENTASIAN MANAJEMEN KEBIDANAN PADA IBU HAMIL

Hari/ Tanggal : Senin, 12 Juli 2021

Jam : 17 : 00 WIB

Biodata Ibu Ayah

Nama : Ny. S Tn. P
Umur : 19 Tahun 23 Tahun
Agama : Islam Islam
Suku Bangsa : Aceh/ Indonesia Aceh/ Indonesia
Pendidikan : SMA SMA
Pekerjaan : IRT Buruh
Alamat : Baet Baet

I. DATA SUBJEKTIF

1. Kunjungan saat ini : Kunjungan Ulang

Keluhan Utama : tidak ada
2. Riwayat Perkawinan
Kawin : 1 kali
3. Riwayat Menstruasi
Menarche : umur 16 tahun. Siklus 28 hari. Teratur
Lama 7 Hari. Sifat darah : encer. Tidak Bau. Fluor albus : tidak
Dismenorroe : Tidak. Banyaknya 50 cc
HPHT 05-02-2021 TTP 12-11-2021
4. Riwayat Kehamilan ini
Riwayat ANC
ANC sejak umur kehamilan 12 Minggu. ANC di Bidan Praktik Mandiri
 Frekuensi : Trimester I : 1 kali
Trimester II : 1 kali
a. Pergerakan janin yang pertama pada umur kehamilan 20 minggu, pergerakan
janin dalam 24 jam terakhir 20 Kali
b. Keluhan yang dirasakan
Sakit pinggang
c. Pola nutrisi Makan Minum
Frekuensi 2-3 x/ hari 8-9 x/hari
Macam nasi, lauk pauk sayur dan ikan air putih
Jumlah 36 sendok 3 liter
Keluhan Tidak ada Tidak ada
Pola Eliminasi BAB BAK
Frekuensi 2x/hari 4-8 x/hari
Warna Kuning Kuning jernih
Bau Berbau Amis
Konsistensi Lunak Cair
Jumlah normal 1,8 liter
Pola aktivitas
Kegiatan sehari-hari : Ibu Rumah tangga.
Istirahat/tidur : tidur siang 2 jam tidur malam 6-8 jam / hari
Seksualitas : Frekuensi 2x/minggu
Keluhan tidak ada
d. Personal Hygiene
Kebiasaan mandi : 2 kali/hari
Kebiasaan membersihkan alat kelamin : Setiap setelah BAB/BAK
Kebiasaan mengganti pakaian dalam : 3x sehari
Jenis pakaian dalam yang digunakan : Katun
e. Imunisasi
TT 1 tanggal : 19 Februari 2019
TT 2 tanggal : 17 Maret 2019
5. Riwayat kehamilan, persalinan dan nifas yang lalu
 G1 P0 A0
Hamil Penulisan Nifas
ke Tgl Umur Jenis Penolong Komplikasi Jenis BB Laktasi Komplikasi
Lahir Kehamilan Persalinan Ibu Bayi Kelamin Lahir

1 24 Aterm Normal Bidan Tidak Tida Laki- 3.000 Asi Tidak ada
Mei (40 mgg) ada k ada laki gram Ada
2020
2 Hami
l saat
ini

6. Riwayat kontrasepsi
No Jenis Mulai Memakai Berhenti/Ganti Cara
kontrasepsi Tanggal Oleh Tempat Keluhan Tanggal Oleh Tempat Keluhan
Tidak ada

7. Riwayat Kesehatan
a. Penyakit sistematik yang pernah/sedang diderita : Tidak ada
b. Penyakit yang pernah/sedang diderita : Tidak ada
c. Riwayat keturunan kembar : Tidak ada
d. Kebiasaan-kebiasaan
Merokok : Tidak ada
Minum jamu-jamuan : Tidak ada
 Minum-minuman keras : Tidak ada
Makan/minum pantang :Tidak ada
Perubahan pola makan (termasuk ngidam, nafsu makan turun, dan lain) : Tidak ada
8. Keadaan Psiko Sosial Spiritual
a. Kelahiran ini : Diinginkan
b. Pengetahuan ibu tentang kehamilan dan keadaan sekarang :
Ibu mengetahui dan senang dengan kehamilannya
c. Penerimaan ibu terhadap kehamilan saat ini
Ibu sangat menantikan kehamilannya yang sekarang
d. Tanggapan keluarga terhadap kehamilan
Keluarga mendukung atas kehamilan ini
e. Ketaatan ibu dalam beribadah
Lebih taat dalam beribadah
II. DATA OBJEKTIF
1. Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan umum : baik Kesadaran : composmentis
b. Tanda vital
Tekanan darah : 110/70 mmHg
Nadi : 80 kali per menit
Pernafasan : 20 kali per menit
Suhu : 36,4 oC
c. TB : 150 cm
BB : sebelum hamil 48 kg, BB sekarang 53 kg
d. Kepala dan leher
Edema wajah : tidak ada
Cloasma gravidarum : tidak ada
Mata : konjungtiva : merah, sklera : putih
Mulut : gigi tidak berlubang
Leher : tidak ada pembengkakan kelenjar thyroid
Payudara
Bentuk : simetris
 Aerola Mammae : hiperpigmentasi
Putting susu : menonjol
Colostrum : belum ada
e. Abdomen
Bentuk : membesar
Bekas luka : tidak ada
Striae gravidarum : ada
Palpasi Leopold
Leopold I : 20 cm, bagian fundus teraba bulat, lunak tidak melenting
(bokong)
Leopold II : PUKA(bagian kanan terasa keras memanjang
seperti papan/punggung, bagian kiri teraba bagian kecil
janin
Leopold III : bagian bawah belum teraba kepala
Leopold IV : belum masuk PAP
Osborn test : tidak ada
TBJ : 1.240 gram
Aukultasi DJJ : Punctum maksimum : PUKA
Frekuensi : 136 kali per menit
f. Ekstremitas :
Edema : tidak ada
Varices : tidak ada
Refleks patella : kanan/kiri (+/+)
Kuku : normal tidak pucat
g. Genetalia luar
Tanda chadwich : ada, warna merah keunguan
Varices : tidak ada
Bekas luka : tidak ada
Kelenjar bartholini : tidak ada
Pengeluaran : tidak ada
 h. Anus
Haemoroid : tidak ada
2. Pemeriksaan Penunjang
HB : 11 gr %
III. ASSESSMENT
1. Diagnosis Kebidanan
Ny. S berusia 19 tahun G2 P1 A0 usia kehamilan 22 minggu janin tunggal hidup letak
memanjang puka dengan kehamilan normal
2. Masalah : Tidak ada
3. Kebutuhan : Menjaga pola makan dan istirahat yang cukup
4. Diagnosis Potensial : Tidak ada
5. Masalah Potensial : Tidak ada
6. Kebutuhan Tindakan Segera Berdasarkan Kondisi Klien
a. Mandiri :
 memberikan edukasi tentang nutrisi pada ibu hamil
 memberikan vitamin untuk ibu dan janin
b. Kolaborasi : tidak ada
c. Merujuk : tidak ada

IV. PLANNING (Termasuk Pendokumentasian Implentasi dan Evaluasi)

Jam 17.10 WIB : Memberitahu hasil pemeriksaan pada ibu bahwa ibu dan janinnya
dalam keadaan sehat dengan hasil pemeriksaan : usia kehamilan
ibu 22 minggu TFU 20 cm sesuai dengan usia kehamilan, DJJ
normal 136 x/menit, TD : 110/70 mmHg, Respirasi : 20 x/menit,
Nadi : 80 x/menit dan suhu 36, 4 ºC

- Ibu mengerti
Jam 17. 12 WIB : Memberitahu ibu bahwa keluhan yang dialami ibu disebabkan
karena ibu kurang minum air putih dan pola aktivitas ibu,
menganjurkan ibu untuk minum air putih minimal 2 liter/ hari, dan
menganjurkan ibu untuk tidak melakukan pekerjaan yang berat
 - Ibu mengerti
Jam 17.15 WIB : Menjelaskan ketidaknyamanan trimester II kehamilan, seperti
nyeri pinggang dan pergelangan tangan, nyeri ulu hati dan
sendawa, serta kram pada kaki

- Ibu mengerti kondisinya sekarang

Jam 17.17 WIB : Menganjurkan ibu untuk mengkonsumsi makanan yang bergizi
seperti ikan, sayur-sayuran, buah-buahan, telur, daging, tempe dan
lain sebagainya

- Ibu mengerti dan bersedia

Jam 17. 20 WIB : Memberitahu ibu tanda bahaya kehamilan trimester II, seperti
pendarahan, persalinan premature dan ketuban pecah dini

- Ibu mengerti
Jam 17.21 WIB : Menganjurkan ibu untuk berolahraga ringan seperti jalan santai
dipagi hari

- Ibu bersedia
Jam 17.22 WIB : Menganjurkan ibu untuk rutin mengkonsumsi tablet Fe

- Ibu bersedia
Jam 17.23 WIB : Menganjurkan ibu untuk menjaga kebersihan diri, seperti sering
mengganti celana dalam saat ibu merasa basah dan berbau

- Ibu mengerti
Jam 17.25 WIB : Menganjurkan ibu untuk istirahat yang cukup maksimal 8 jam/ hari

- Ibu mengerti
Jam 17.26 WIB : Memberikan therapy : Vetonal 1x1, Kal. 1x1 dan menjelaskan cara
mengkonsumsinya

- Ibu bersedia
Jam 17.28 WIB : Mengingatkan ibu untuk kunjungan ulang dua minggu kemudian
atau jika ada keluhan

- Ibu bersedia.
Jam 17.32 WIB : Membuat pendokumentasian

TT CI. Klinik RB/RS Tanda Tangan

( Yusniar, SST ) ( Ainul Risdawati )

Lampiran 3

FORMAT PENDOKUMENTASIAN MANAJEMEN KEBIDANAN PADA IBU HAMIL

Hari/ Tanggal : Sabtu, 21 Agustus 2021

Jam : 17 : 00 WIB

Biodata Ibu Ayah

Nama : Ny. R Tn. R
Umur : 24 Tahun 28 Tahun
Agama : Islam Islam
Suku Bangsa : Aceh/ Indonesia Aceh/ Indonesia
Pendidikan : SMA SMA
Pekerjaan : IRT Swasta
Alamat : Alue Naga Alue Naga

I. DATA SUBJEKTIF

1. Kunjungan saat ini : Kunjungan Ulang

Keluhan Utama : tidak ada
Riwayat Perkawinan
Kawin : 1 kali
2. Riwayat Menstruasi
Menarche : umur 17 tahun. Siklus 28 hari. Teratur
Lama 7 Hari. Sifat darah : encer. Tidak Bau. Fluor albus : tidak
Dismenorroe : Tidak. Banyaknya 50 cc
HPHT 05-06-2021 TTP 12-03-2022
3. Riwayat Kehamilan ini
Riwayat ANC :
 ANC sejak umur kehamilan 4 Minggu. ANC di Bidan Praktik Mandiri
Frekuensi : Trimester I : 2 kali
a. Pergerakan janin belum terasa
b. Keluhan yang dirasakan
Mual muntah
c. Pola nutrisi Makan Minum
Frekuensi 2 x/ hari 8-9 x/ hari
Macam nasi, lauk pauk sayur air putih
Jumlah 20 sendok 2 liter
Keluhan Tidak ada Tidak ada
Pola Eliminasi BAB BAK
Frekuensi 2x/ hari 4-8 x/hari
Warna Kuning Kuning jernih
Bau Berbau Amis
Konsistensi Lunak Cair
Jumlah normal 1,8 liter
Pola aktivitas
Kegiatan sehari-hari : Ibu Rumah tangga.
Istirahat/tidur : tidur siang 2 jam tidur malam 6-8 jam / hari
Seksualitas : Tidak dianjurkan dulu
Keluhan tidak ada
d. Personal Hygiene
Kebiasaan mandi : 2 kali/hari
Kebiasaan membersihkan alat kelamin : Setiap setelah BAB/BAK
Kebiasaan mengganti pakaian dalam : 3x sehari
Jenis pakaian dalam yang digunakan : Katun
e. Imunisasi
TT 1 tanggal : 19 Maret 2019
TT 2 tanggal : 17 April 2019

5. Riwayat kehamilan, persalinan dan nifas yang lalu

 G1 P0 A0
Hamil Penulisan Nifas
ke Tgl Umur Jenis Penolon Komplikasi Jenis BB Laktasi Komplikasi
Lahir Kehamilan Persalinan g Ibu Bayi Kelamin Lahir

1 Hami
l saat
ini

6. Riwayat kontrasepsi
No Jenis Mulai Memakai Berhenti/Ganti Cara
kontrasepsi Tanggal Oleh Tempat Keluhan Tanggal Oleh Tempat Keluhan
Tidak ada

7. Riwayat Kesehatan
a. Penyakit sistematik yang pernah/sedang diderita : Tidak ada
b. Penyakit yang pernah/sedang diderita : Tidak ada
c. Riwayat keturunan kembar : Tidak ada
d. Kebiasaan-kebiasaan
Merokok : Tidak ada
Minum jamu-jamuan : Tidak ada
Minum-minuman keras : Tidak ada
 Makan/minum pantang :Tidak ada
Perubahan pola makan (termasuk ngidam, nafsu makan turun, dan lain) : Tidak ada
8. Keadaan Psiko Sosial Spiritual
a. Kelahiran ini : Diinginkan
b. Pengetahuan ibu tentang kehamilan dan keadaan sekarang :
Ibu mengetahui dan senang dengan kehamilannya
c. Penerimaan ibu terhadap kehamilan saat ini
Ibu sangat menantikan kehamilannya yang sekarang
d. Tanggapan keluarga terhadap kehamilan
Keluarga mendukung atas kehamilan ini
e. Ketaatan ibu dalam beribadah
Lebih taat dalam beribadah
II. DATA OBJEKTIF
a. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan umum : baik Kesadaran : composmentis
Tanda vital
Tekanan darah : 120/ 80 mmHg
Nadi : 80 kali per menit
Pernafasan : 19 kali per menit
Suhu : 36,7 oC
2. TB : 155 cm
BB : sebelum hamil 49 kg, BB sekarang 51 kg
3. Kepala dan leher
Edema wajah : tidak ada
Cloasma gravidarum : tidak ada
Mata : konjungtiva : merah, sklera : putih
Mulut : gigi tidak berlubang
Leher : tidak ada pembengkakan kelenjar thyroid
Payudara
Bentuk : simetris
Aerola Mammae : hiperpigmentasi
 Putting susu : menonjol
Colostrum : belum ada
4. Abdomen
Bentuk : membesar
Bekas luka : tidak ada
Striae gravidarum : ada
Palpasi Leopold
Leopold I : belum teraba
Leopold II : belum teraba
Leopold III : belum teraba
Leopold IV : belum masuk PAP
Osborn test : tidak ada
TBJ :-
Aukultasi DJJ : belum terdengar
Frekuensi :-
5. Ekstremitas :
Edema : tidak ada
Varices : tidak ada
Refleks patella : kanan/kiri (+/+)
Kuku : normal tidak pucat
6. Genetalia luar
Tanda chadwich : ada, warna merah keunguan
Varices : tidak ada
Bekas luka : tidak ada
Kelenjar bartholini : tidak ada
Pengeluaran : tidak ada
Anus
Haemoroid : tidak ada
b. Pemeriksaan Penunjang
HB : 12 gr %
III. ASSESSMENT
1. Diagnosis Kebidanan
Ny. R berusia 24 tahun G1 P0 A0 usia kehamilan 11 minggu janin tunggal hidup
dengan kehamilan normal
2. Masalah : Tidak ada
3. Kebutuhan : Menjaga pola makan dan istirahat yang cukup
4. Diagnosis Potensial : Tidak ada
5. Masalah Potensial : Tidak ada
6. Kebutuhan Tindakan Segera Berdasarkan Kondisi Klien
a. Mandiri :
 memberikan edukasi tentang nutrisi pada ibu hamil
 memberikan vitamin untuk ibu dan janin
b. Kolaborasi : tidak ada
c. Merujuk : tidak ada

IV. PLANNING (Termasuk Pendokumentasian Implentasi dan Evaluasi)

Jam 17.10 WIB : Memberitahu hasil pemeriksaan pada ibu bahwa ibu dan
janinnya dalam keadaan sehat dengan hasil pemeriksaan : usia
kehamilan ibu 11 minggu TFU belum teraba, TD : 120/80 mmHg,
Respirasi : 19 x/menit, Nadi : 80 x/menit dan suhu 36, 7 ºC

- Ibu mengerti
Jam 17. 12 WIB : Memberitahu ibu bahwa keluhan yang dialami ibu disebabkan
karena faktor fisiologis kehamilan yang menyebabkan hormon
dalam tubuh ibu tidak seimbang

- Ibu mengerti
Jam 17.15 WIB : Menjelaskan tanda bahaya kehamilan trimester I seperti, mual
muntah, pendarahan, nyeri kepala yang hebat dan lain sebagainya.

- Ibu mengerti kondisinya sekarang

Jam 17.17 WIB : Menganjurkan ibu untuk tetap makan dengan frekuensi sedikit
tetapi sering agar perut ibu tidak kosong dan berangin. Ibu dapat
mengkonsumsi sayur-sayuran, buah-buahan, telur, daging, tempe,
ikan dan lain sebagainya

- Ibu mengerti dan bersedia

Jam 17. 20 WIB : Menganjurkan ibu untuk istirahat yang cukup maksimal 8 jam/ hari

- Ibu mengerti
Jam 17.22 WIB : Menganjurkan ibu untuk rutin mengkonsumsi tablet Fe

- Ibu bersedia
Jam 17.23 WIB : Menganjurkan ibu untuk menjaga kebersihan diri, seperti sering
mengganti celana dalam saat ibu merasa basah dan berbau

- Ibu mengerti
Jam 17.25 WIB : Memberikan therapy : Vetonal Genio 1x1, Kal. 1x1, B.Com 1x1 dan
menjelaskan cara mengkonsumsinya

- Ibu mengerti
Jam 17.28 WIB : Mengingatkan ibu untuk kunjungan ulang bulan depan atau jika
ada keluhan

- Ibu bersedia.
Jam 17.29 WIB : Membuat pendokumentasian

TT CI. Klinik RB/RS Tanda Tangan

 ( Yusniar, SST ) ( Ainul Risdawati )

Lampiran 4

FORMAT PENDOKUMENTASIAN MANAJEMEN KEBIDANAN PADA IBU HAMIL

Hari/ Tanggal : Jum’at, 10 September 2021

Jam : 17 : 00 WIB

Biodata Ibu Ayah

Nama : Ny. M Tn. Z
Umur : 29 Tahun 32 Tahun
Agama : Islam Islam
Suku Bangsa : Aceh/ Indonesia Aceh/ Indonesia
Pendidikan : SMA SMA
Pekerjaan : IRT Swasta
Alamat : Kajhu Kajhu

I. DATA SUBJEKTIF

1. Kunjungan saat ini : Kunjungan Ulang

Keluhan Utama : tidak ada
Riwayat Perkawinan
Kawin : 1 kali
2. Riwayat Menstruasi
Menarche : umur 16 tahun. Siklus 28 hari. Teratur
Lama 7 Hari. Sifat darah : encer. Tidak Bau. Fluor albus : tidak
Dismenorroe : Tidak. Banyaknya 50 cc
HPHT 01-02-2021 TTP 08-11-2021
d. Riwayat Kehamilan ini
Riwayat ANC :
ANC sejak umur kehamilan 12 Minggu. ANC di Bidan Praktik Mandiri
Frekuensi : Trimester I : 1 kali
Trimester II : 1 kali
Trimester III : 1 kali
a. Pergerakan janin yang pertama pada umur kehamilan 20 minggu, pergerakan janin
dalam 24 jam terakhir 20 Kali
b. Keluhan yang dirasakan
Perut berangin
c. Pola nutrisi Makan Minum
Frekuensi 2-3 x/ hari 8-9 x/hari
Macam nasi, lauk pauk sayur dan ikan air putih
Jumlah 36 sendok 3 liter
Keluhan Tidak ada Tidak ada
Pola Eliminasi BAB BAK
Frekuensi 2x/hari 4-8 x/hari
Warna Kuning Kuning jernih
Bau Berbau Amis
Konsistensi Lunak Cair
Jumlah normal 1,8 liter
Pola aktivitas
Kegiatan sehari-hari : Ibu Rumah tangga.
Istirahat/tidur : tidur siang 2 jam tidur malam 6-8 jam / hari
Seksualitas : Frekuensi 2x/minggu
Keluhan tidak ada
d. Personal Hygiene
Kebiasaan mandi : 2 kali/hari
Kebiasaan membersihkan alat kelamin : Setiap setelah BAB/BAK
Kebiasaan mengganti pakaian dalam : 3x sehari
Jenis pakaian dalam yang digunakan : Katun
 e. Imunisasi
TT 1 tanggal : 19 Januari 2018
TT 2 tanggal : 17 Februari 2018

9. Riwayat kehamilan, persalinan dan nifas yang lalu

G2 P1 A0
Hami Penulisan Nifas
l ke Tgl Umur Jenis Penolon Komplikasi Jenis BB Laktas Komplikas
Lahir Kehamila Persalina g Ibu Bayi Kelamin Lahir i i
n n
02 3.10
Aterm Tida Tida Perempua Asi
1 Mei Normal Bidan 0 Tidak ada
(40 mgg) k ada k ada n Ada
2019 gram
Hami
2 l saat
ini

10. Riwayat kontrasepsi

No Jenis Mulai Memakai Berhenti/Ganti Cara
kontrasepsi Tanggal Oleh Tempat Keluhan Tanggal Oleh Tempat Keluhan
10
04 Juli Tidak Tidak
1 Pil Kb Bidan BPM Desember Bidan BPM
2019 ada ada
2020
11. Riwayat Kesehatan
a. Penyakit sistematik yang pernah/sedang diderita : Tidak ada
b. Penyakit yang pernah/sedang diderita : Tidak ada
c. Riwayat keturunan kembar : Tidak ada
d. Kebiasaan-kebiasaan
Merokok : Tidak ada
Minum jamu-jamuan : Tidak ada
Minum-minuman keras : Tidak ada
Makan/minum pantang :Tidak ada
Perubahan pola makan (termasuk ngidam, nafsu makan turun, dan lain) : Tidak ada
12. Keadaan Psiko Sosial Spiritual
a. Kelahiran ini : Diinginkan
b. Pengetahuan ibu tentang kehamilan dan keadaan sekarang :
Ibu mengetahui dan senang dengan kehamilannya
c. Penerimaan ibu terhadap kehamilan saat ini
Ibu sangat menantikan kehamilannya yang sekarang
d. Tanggapan keluarga terhadap kehamilan
Keluarga mendukung atas kehamilan ini
e. Ketaatan ibu dalam beribadah
Lebih taat dalam beribadah
I. DATA OBJEKTIF
b. Pemeriksaan Fisik
2. Keadaan umum : baik Kesadaran : composmentis
Tanda vital
Tekanan darah : 115/80 mmHg
Nadi : 80 kali per menit
Pernafasan : 20 kali per menit
Suhu : 36,1 oC
7. TB : 152 cm
BB : sebelum hamil 50 kg, BB sekarang 59 kg
8. Kepala dan leher
Edema wajah : tidak ada
Cloasma gravidarum : tidak ada
Mata : konjungtiva : merah, sklera : putih
Mulut : gigi tidak berlubang
Leher : tidak ada pembengkakan kelenjar thyroid
Payudara
Bentuk : simetris
Aerola Mammae : hiperpigmentasi
Putting susu : menonjol
Colostrum : belum ada
9. Abdomen
Bentuk : membesar
Bekas luka : tidak ada
Striae gravidarum : ada
Palpasi Leopold
Leopold I : 28 cm, bagian fundus teraba bulat, lunak tidak melenting
(bokong)
Leopold II : PUKA(bagian kanan terasa keras memanjang seperti
papan/ punggung, bagian kiri teraba bagian kecil janin
Leopold III : bagian bawah teraba kepala
Leopold IV : belum masuk PAP
Osborn test : tidak ada
TBJ : 2.480 gram
Aukultasi DJJ : Punctum maksimum : PUKA
Frekuensi : 139 kali per menit
10. Ekstremitas :
Edema : tidak ada
Varices : tidak ada
Refleks patella : kanan/kiri (+/+)
Kuku : normal tidak pucat
 11. Genetalia luar
Tanda chadwich : ada, warna merah keunguan
Varices : tidak ada
Bekas luka : tidak ada
Kelenjar bartholini : tidak ada
Pengeluaran : tidak ada
Anus
Haemoroid : tidak ada
c. Pemeriksaan Penunjang
HB : 12,9 gr %
II. ASSESSMENT
1. Diagnosis Kebidanan
Ny. M berusia 28 tahun G2 P1 A0 usia kehamilan 30 minggu janin tunggal hidup
letak memanjang puka dengan kehamilan normal
2. Masalah : Tidak ada
3. Kebutuhan : Menjaga pola makan dan istirahat yang cukup
4. Diagnosis Potensial : Tidak ada
5. Masalah Potensial : Tidak ada
6. Kebutuhan Tindakan Segera Berdasarkan Kondisi Klien
a. Mandiri :
 memberikan edukasi tentang nutrisi pada ibu hamil
 memberikan vitamin untuk ibu dan janin
b. Kolaborasi : tidak ada
c. Merujuk : tidak ada

III. PLANNING (Termasuk Pendokumentasian Implentasi dan Evaluasi)

Jam 17.10 WIB : Memberitahu hasil pemeriksaan pada ibu bahwa ibu dan
janinnya dalam keadaan sehat dengan hasil pemeriksaan : usia
kehamilan ibu 30 minggu TFU 28 cm sesuai dengan usia
kehamilan, DJJ normal 139 x/menit, TD : 115/80 mmHg,
Respirasi : 20 x/menit, Nadi : 80 x/menit dan suhu 36, 1 ºC
 - Ibu mengerti
Jam 17. 12 WIB : Memberitahu ibu bahwa keluhan yang dialami ibu disebabkan
karena jenis makanan yang dikonsumsi ibu sehingga membuat
perut ibu berangin

- Ibu mengerti
Jam 17.14 WIB : Menganjurkan ibu untuk istirahat yang cukup maksimal 8 jam/ hari

- Ibu mengerti
Jam 17.15 WIB : Menjelaskan tanda bahaya trimester III kehamilan, seperti
pendarahan, gerakan janin berkurang, ketuban pecah dini, dan lain
sebagainya

- Ibu mengerti
Jam 17.17 WIB : Menganjurkan ibu untuk mengkonsumsi makanan yang bergizi
tetapi yang tidak membuat perut ibu berangin seperti : ikan, sayur-
sayuran, buah-buahan, telur, daging, tempe dan lain sebagainya

- Ibu mengerti dan bersedia

Jam 17. 20 WIB : Memberitahu ibu tanda-tanda persalinan yaitu: keluarnya lendir
bercampur darah, rasa ingin meneran, sakit perut yang kuat dengan
frekuensi yang sering

- Ibu mengerti
Jam 17.21 WIB : Menganjurkan ibu untuk berolahraga ringan seperti jalan santai
dipagi hari

- Ibu bersedia
Jam 17.22 WIB : Menganjurkan ibu untuk rutin mengkonsumsi tablet Fe

- Ibu bersedia
Jam 17.23 WIB : Menganjurkan ibu untuk menjaga kebersihan diri, seperti sering
mengganti celana dalam saat ibu merasa basah dan berbau

- Ibu mengerti
Jam 17.25 WIB : Memberitahu ibu untuk mempersiapkan persiapan persalinan
seperti: kain bedong bayi, baju bayi, kain ibu, tempat persalinan,
transportasi, persiapan darah dan lain sebagainya

- Ibu mengerti dan bersedia

Jam 17.26 WIB : Memberikan therapy : Vetonal 1x1, Kal. 1x1 dan menjelaskan cara
mengkonsumsinya

- Ibu bersedia
Jam 17.28 WIB : Mengingatkan ibu untuk kunjungan ulang dua minggu kemudian
atau jika ada keluhan

- Ibu bersedia.
Jam 17.32 WIB : Membuat pendokumentasian

TT CI. Klinik RB/RS Tanda Tangan

( Yusniar, SST ) ( Ainul Risdawati )

Lampiran 5

FORMAT PENDOKUMENTASIAN MANAJEMEN KEBIDANAN PADA IBU HAMIL

Hari/ Tanggal : Kamis, 15 Juli 2021

Jam : 17 : 00 WIB

Biodata Ibu Ayah

Nama : Ny. Z Tn. I
Umur : 20 Tahun 23 Tahun
Agama : Islam Islam
Suku Bangsa : Aceh/ Indonesia Aceh/ Indonesia
Pendidikan : SMA SMA
Pekerjaan : IRT Swasta
Alamat : Cadek Cadek

IV. DATA SUBJEKTIF

e. Kunjungan saat ini : Kunjungan Ulang

Keluhan Utama : tidak ada
Riwayat Perkawinan
Kawin : 1 kali
f. Riwayat Menstruasi
Menarche : umur 17 tahun. Siklus 28 hari. Teratur
Lama 7 Hari. Sifat darah : encer. Tidak Bau. Fluor albus : tidak
Dismenorroe : Tidak. Banyaknya 50 cc
HPHT 09-01-2021 TTP 16-10-2021
g. Riwayat Kehamilan ini
Riwayat ANC :
ANC sejak umur kehamilan 12 Minggu. ANC di Bidan Praktik Mandiri
Frekuensi : Trimester I : 1 kali
Trimester II : 1 kali
a. Pergerakan janin yang pertama pada umur kehamilan 20 minggu, pergerakan janin
dalam 24 jam terakhir 20 Kali
b. Keluhan yang dirasakan
Perut keram
c. Pola nutrisi Makan Minum
Frekuensi 2-3 x/ hari 8-9 x/hari
Macam nasi, lauk pauk sayur dan ikan air putih
Jumlah 36 sendok 3 liter
Keluhan Tidak ada Tidak ada
Pola Eliminasi BAB BAK
Frekuensi 2x/hari 4-8 x/hari
Warna Kuning Kuning jernih
Bau Berbau Amis
Konsistensi Lunak Cair
Jumlah normal 1,8 liter
Pola aktivitas
Kegiatan sehari-hari : Ibu Rumah tangga.
Istirahat/tidur : tidur siang 2 jam tidur malam 6-8 jam / hari
Seksualitas : Frekuensi 2x/minggu
Keluhan tidak ada
d. Personal Hygiene
Kebiasaan mandi : 2 kali/hari
Kebiasaan membersihkan alat kelamin : Setiap setelah BAB/BAK
Kebiasaan mengganti pakaian dalam : 3x sehari
Jenis pakaian dalam yang digunakan : Katun
e. Imunisasi
 TT 1 tanggal : 19 Juli 2019
TT 2 tanggal : 17 Agustus 2019

13. Riwayat kehamilan, persalinan dan nifas yang lalu

G2 P1 A0
Hami Penulisan Nifas
l ke Tgl Umur Jenis Penolon Komplikasi Jenis BB Laktas Komplikas
Lahir Kehamila Persalina g Ibu Bayi Kelamin Lahir i i
n n
1 24 Aterm Normal Bidan Tida Tida Perempua 3.00 Asi Tidak ada
Februar (40 mgg) k ada k ada n 0 Ada
i 2019 gram
2 Hamil
saat ini

14. Riwayat kontrasepsi

No Jenis Mulai Memakai Berhenti/Ganti Cara
kontrasepsi Tanggal Oleh Tempat Keluhan Tanggal Oleh Tempat Keluhan
Tidak ada

15. Riwayat Kesehatan

a. Penyakit sistematik yang pernah/sedang diderita : Tidak ada
b. Penyakit yang pernah/sedang diderita : Tidak ada
 c. Riwayat keturunan kembar : Tidak ada
d. Kebiasaan-kebiasaan
Merokok : Tidak ada
Minum jamu-jamuan : Tidak ada
Minum-minuman keras : Tidak ada
Makan/minum pantang :Tidak ada
Perubahan pola makan (termasuk ngidam, nafsu makan turun, dan lain) : Tidak ada
16. Keadaan Psiko Sosial Spiritual
a. Kelahiran ini : Diinginkan
b. Pengetahuan ibu tentang kehamilan dan keadaan sekarang :
Ibu mengetahui dan senang dengan kehamilannya
c. Penerimaan ibu terhadap kehamilan saat ini
Ibu sangat menantikan kehamilannya yang sekarang
d. Tanggapan keluarga terhadap kehamilan
Keluarga mendukung atas kehamilan ini
e. Ketaatan ibu dalam beribadah
Lebih taat dalam beribadah
I. DATA OBJEKTIF
c. Pemeriksaan Fisik
3. Keadaan umum : baik Kesadaran : composmentis
Tanda vital
Tekanan darah : 110/70 mmHg
Nadi : 80 kali per menit
Pernafasan : 20 kali per menit
Suhu : 36,4 oC
7. TB : 150 cm
BB : sebelum hamil 56 kg, BB sekarang 50 kg
8. Kepala dan leher
Edema wajah : tidak ada
Cloasma gravidarum : tidak ada
Mata : konjungtiva : merah, sklera : putih
 Mulut : gigi tidak berlubang
Leher : tidak ada pembengkakan kelenjar thyroid
Payudara
Bentuk : simetris
Aerola Mammae : hiperpigmentasi
Putting susu : menonjol
Colostrum : belum ada
9. Abdomen
Bentuk : membesar
Bekas luka : tidak ada
Striae gravidarum : ada
Palpasi Leopold
Leopold I : 24 cm, bagian fundus teraba bulat, lunak tidak melenting
(bokong)
Leopold II : PUKA(bagian kanan terasa keras memanjang seperti
papan/ punggung, bagian kiri teraba bagian kecil janin
Leopold III : bagian bawah belum teraba kepala
Leopold IV : belum masuk PAP
Osborn test : tidak ada
TBJ : 1.860 gram
Aukultasi DJJ : Punctum maksimum : PUKA
Frekuensi : 135 kali per menit
10. Ekstremitas :
Edema : tidak ada
Varices : tidak ada
Refleks patella : kanan/kiri (+/+)
Kuku : normal tidak pucat
11. Genetalia luar
Tanda chadwich : ada, warna merah keunguan
Varices : tidak ada
Bekas luka : tidak ada
 Kelenjar bartholini : tidak ada
Pengeluaran : tidak ada
Anus
Haemoroid : tidak ada
d. Pemeriksaan Penunjang
HB : 11 gr %
II. ASSESSMENT
1. Diagnosis Kebidanan
Ny. Z berusia 20 tahun G2 P1 A0 usia kehamilan 26 minggu janin tunggal hidup
letak memanjang puka dengan kehamilan normal
2. Masalah : Tidak ada
3. Kebutuhan : Menjaga pola makan dan istirahat yang cukup
4. Diagnosis Potensial : Tidak ada
5. Masalah Potensial : Tidak ada
6. Kebutuhan Tindakan Segera Berdasarkan Kondisi Klien
a. Mandiri :
 memberikan edukasi tentang nutrisi pada ibu hamil
 memberikan vitamin untuk ibu dan janin
b. Kolaborasi : tidak ada
c. Merujuk : tidak ada

III. PLANNING (Termasuk Pendokumentasian Implentasi dan Evaluasi)

Jam 17.10 WIB : Memberitahu hasil pemeriksaan pada ibu bahwa ibu dan
janinnya dalam keadaan sehat dengan hasil pemeriksaan : usia
kehamilan ibu 20 minggu TFU 24 cm sesuai dengan usia
kehamilan, DJJ normal 135 x/menit, TD : 110/70 mmHg,
Respirasi : 20 x/menit, Nadi : 80 x/menit dan suhu 36, 4 ºC

- Ibu mengerti
Jam 17. 12 WIB : Memberitahu ibu bahwa keluhan yang dialami ibu disebabkan
karena ibu kurang minum air putih dan pola aktivitas ibu,
 menganjurkan ibu untuk minum air putih minimal 2 liter/ hari, dan
menganjurkan ibu untuk tidak melakukan pekerjaan yang berat

- Ibu mengerti
Jam 17.15 WIB : Menjelaskan ketidaknyamanan trimester II kehamilan, seperti
nyeri pinggang dan pergelangan tangan, nyeri ulu hati dan
sendawa, serta kram pada kaki

- Ibu mengerti kondisinya sekarang

Jam 17.17 WIB : Menganjurkan ibu untuk mengkonsumsi makanan yang bergizi
seperti ikan, sayur-sayuran, buah-buahan, telur, daging, tempe dan
lain sebagainya

- Ibu mengerti dan bersedia

Jam 17. 20 WIB : Memberitahu ibu tanda bahaya kehamilan trimester II, seperti
pendarahan, persalinan premature dan ketuban pecah dini

- Ibu mengerti
Jam 17.21 WIB : Menganjurkan ibu untuk berolahraga ringan seperti jalan santai
dipagi hari

- Ibu bersedia
Jam 17.22 WIB : Menganjurkan ibu untuk rutin mengkonsumsi tablet Fe

- Ibu bersedia
Jam 17.23 WIB : Menganjurkan ibu untuk menjaga kebersihan diri, seperti sering
mengganti celana dalam saat ibu merasa basah dan berbau

- Ibu mengerti
Jam 17.25 WIB : Menganjurkan ibu untuk istirahat yang cukup maksimal 8 jam/ hari

- Ibu mengerti
Jam 17.26 WIB : Memberikan therapy : Vetonal 1x1, Kal. 1x1 dan menjelaskan cara
mengkonsumsinya

- Ibu bersedia
Jam 17.28 WIB : Mengingatkan ibu untuk kunjungan ulang dua minggu kemudian
atau jika ada keluhan

- Ibu bersedia.
Jam 17.32 WIB : Membuat pendokumentasian

TT CI. Klinik RB/RS Tanda Tangan

( Yusniar, SST ) ( Ainul Risdawati )