Ny. “Y” UMUR 25 TAHUN P1 A0 Ah1 DENGAN NYERI LUKA PERINIUM HARI KE 2
Di BPS RIZQA
No. Register : 01XX
Masuk tgl/jam : 20 Desember 2011 / 14.00 WIB
Ruang : R.Nifas
Oleh : Bidan Baiq
SUBYEKTIF
Identitas
Istri Suami
Nama : Ny. A Tn. R
Umur : 25 tahun 29 tahun
Agama : Islam Islam
Pendidikan : SMP SMA
Pekerjaan : IRT Karyawan
Suku/bangsa : Jawa/Indonesia Jawa/Indonesia
Alamat : Serangan Serangan
Telp : 085728xxx 085725xxx
5. Riwayat obstetri
P1 A0 .Ah1
Pola seksual : Selama nifas ibu belum melakukan hubungan seksual dengan suami, Keluhan : tidak
ada
10. Riwayat KB
Ibu mengatakan belum pernah menggunakan alat kontrasepsi jenis apapun
11. Riwayat Kesehatan
- Ibu mengatakan tidak sedang atau pernah menderita penyakit sistemik seperti hipertensi, asma, diabetes
militus, TBC, dan HIV
- Ibu mengatakan bahwa keluarganya tidak sedang atau pernah menderita penyakit sistemik seperti
hipertensi, asma, diabetes militus, TBC, dan HIV
- Ibu mengatakan bahwa tidak memiliki keturunan kembar
h. Genetalia
Varices : tidak ada v
Oedem : tidak ada
a : Bekas luka episiotomi dijahit dengan teknik jahitan jelujur secara mediolateral. Keadaan jahitan
bagus, sedikit bengkak, ada tanda infeksi.
Pengeluaran pervaginam : Lokhea rubra
i. Anus
Tidak ada hemoroid.
B. Pemeriksaan Fisik Bayi
a) Keadaan umum : baik Kesadaran : compo smetis
b) Tanda Vital
Suhu : 36,60C
Pernafasan : 46 kali/menit
Nadi : 144 kali/menit
c) Antropometri
BB : 3100 gram LK : 33 cm
PB : 50 cm LILA : 10,5 cm
LD : 33 cm
d) Kepala : simetris, ukuran normal, tidak ada benjolan abnormal
e) Ubun-ubun : datar, tidak cekung
f) Wajah : tidak pucat, tidak kuning, dan tidak ada bekas luka
g) Mata : simetris, konjungtiva merah muda, sclera tidak ikterik
h) Hidung : simetris, bersih, tidak ada polif
i) Mulut : bersih, tidak pucat, tidak ada trush
j) Leher : tidak ada pembengkakan kelenjar tirod, limfe dan tidak ada pelebaran
vena jugularis.
k) Dada : simetris, tidak ada wheezing
l) Abdomen : saat bayi tenang perut teraba lembek, tidak ada benjolan dan bekas luka
m) Tali Pusat : bersih, tidak ada tanda-tanda infeksi
n) Genitalia : labia mayora menutupi labia minora, lubang uretra positif, vagina
berlubang.
o) Ekstermitas : simetris, gerakan aktif, jumlah jari lengkap
p) Reflek
k. Pemeriksaan Penunjang
tidak dilakukan pemeriksaan penunjang.
i. Riwayat persalinan terakhir
KALA
LAMA
TINDAKAN
PERDARAHAN
KET
II
III
IV
8 jam
1 jam
15 menit
2 jam
Episiotom
Penjahitan laserasi derajat 2 teknik jelujur secara mediolateral dengan benang cutgut
20cc
100cc
100cc
100cc
normal
normal
normal
normal
Jumlah
11 jam 15 menit
320cc
ASSESMENT
Ny. “Y” umur 25 tahun P1 A0 Ah1 dalam masa nifas hari ke 2 normal dengan nyeri luka pada jahitan
perineum.
PLANNING
1. Menjelaskan hasil pemeriksaan pada ibu bahwa keadaan ibu dan bayi dalam keadaan normal
Evaluasi : Ibu mengerti dengan penjelasan yang diberikan bidan dan merasa senang dan lega
2. Bidan menjelaskan pentingnya menjaga kebersihan genetalia dan menganjurkan pada ibu untuk
membersihkan alat genetalia dengan sabun sesudah BAK ataupun BAB dari arah atas menuju anus
Evaluasi : Ibu mengerti penjelasan bidan dan mampu mengulang penjelasan bidan serta ibu
mengatakan akan berusaha melaksanakan anjuran tersebut
3. Bidan menjelaskan dan menganjurkan tentang perawatan perinium pasca penjahitan episiotomi
yaitu dengan mengoles bekas jahitan dengan menggunakan kasa yang diberi betadin setelah
genetalia dibasuh dengan air sabun
Evaluasi : Ibu mengerti penjelasan bidan dan berusaha untuk melakukan anjurannya
4. Bidan menganjurkan pada ibu untuk tidak melakukan hubungan seksual terlebih dahulu selama
masa nifas dan menjelaskan faktor resikonya
Evaluasi : Ibu mengerti penjelasan bidan dan bersedia untuk tidak melakukan hubungan
seksual dengan suaminya selama masa nifas
5. Memberi tahu ibu cara untuk merawat tali pusat dengan kasa yang diberi air hangat
Evaluasi :Ibu mengerti dengan anjuran yang diberikan dan berusaha akan melakukannya
dirumah
6. Menjelaskan pada ibu untuk tetap mempertahankan pemenuhan pola nutrisi yang sudah baik
dilakukan dengan mengkonsumsi makanan yang mengandung gizi seimbang yaitu karbohidrat (nasi,
kentang,roti), protein (tahu, tempe, daging, ikan, telur), vitamin (sayur dan buah). Dan
memperbanyak konsumsi makanan yang mengandung protein untuk mempercepat penyembuhan
luka episiotomi
Evaluasi : Ibu bersedia untuk melakukan pola pemenuhan nutrisi yang sehat dan seimbang terutama
konsumsi protein