PEMERINTAH KABUPATEN SIMALUNGUN

PUSKESMAS SIMPANG BAH JAMBI

JLN ASAHAN KM 17
KECAMATAN GUNUNG MALELA
KABUPATEN SIMALUNGUN
email : puskesmassimpangbahjambi@gmail.com No HP:081260710219 KODE POS : 21153

FORMAT DOKUMENTASI ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU NIFAS

( POSTNATAL )
No Register / Rekam Medik :
Tanggal masuk / tanggal kunjungan :
Tanggal / Jam pengkajian :
Pengkaji :
Tempat :

BIODATA
Nama Ibu : Nama Suami :
Umur : Umur :
Agama : Agama :
Pendidikan : Pendidikan :
Pekerjaan : Pekerjaan :
Golongan Darah : Golongan Darah :
Alamat : Alamat :
I. PENGKAJIAN

ANAMNESA
A. ALASAN PERIKSA
Keluhan Utama......... Sejak pukul ............................
B. RIWAYAT PERSALINAN SEKARANG
P........A.........
Persalinan ditolong oleh : Dokter, Bidan, paraji dll
Tempat persalinan :...................................Cara persalinan :...................................
Penyulit pada persalinan :...............................
Jenis kelamin anak :................. BB :.......................... PB :.................................
Penyulit pada anak :
C. RIWAYAT KEHAMILAN, PERSALINAN DAN NIFAS LALU
Persalinan Anak
N Anak
Penyulit J B P Nifas
ke Tgl/ Usia
O Tempat Jenis Penolong kehamilan& Keadaan
tahun kehamilan
persalinan K B B

1
 D. RIWAYAT GINEKOLOGI
Pernah menderita penyakit yang berhubungan dengan organ reproduksi.................(ya/tidak)
misal : kista ovarium, Ca Cerviks, mioma, mola dll
E. RIWAYAT PENYAKIT
Mempunyai penyakit yang dapat memperberat dan diperberat oleh kehamilan misal : DM, Asma,
hipertensi, jantung dll
F. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA
Keluarga menderita penyakit keturunan........................Penyakit menular....................
Bila ada jelaskan...............
G. RIWAYAT SEKSUAL
Frekuensi......................... Posisi.............keluhan dalam hubungan sexsual selama
hamil...................
H. RIWAYAT KONTRASEPSI
Jenis KB yang dipakai sebelum hamil..............sejak kapan..............lamanya............tahun
Alasan ganti KB....................alasan berhenti........................rencana KB yang akan digunakan setelah
melahirkan......................
I. RIWAYAT PSIKOSOSIAL
Respon ibu thdp kehamilan..............Ibu tinggal dengan.....................dukungan keluarga
thdp kehamilan......................pengambilan keputusan dlm keluarga...............adat istiadat
dlm keluarga selama kehamilan............rencana persalinan dimana/ditolong siapa...........
J. RIWAYAT NUTRISI
Pola makan..................jenis makanan yang dikonsumsi.....................makanan yg dipantang
perubahan pola makan..................alergi terhadap makanan....................maanan yang
terakhir dimakan...................jam..........................
K. RIWAYAT AKTIFITAS
Aktifitas sehari-hari..................................beban kerja...................................................
Pola istirahat.......................(teratur/tidak teratur), Tidur siang....................tidur malam....
Terakhir istirahat (cukup/kurang)............................
L. RIWAYAT ELIMINASI
BAB: Frekwensi...................konsistensi...................keluhan..............terakhir BAB ...jam
BAK: Frekwensi....................warna.................bau................jumlah............keluhan.........
M. RIWAYAT PENGGUNAAN OBAT-OBATAN DAN BAHAN LAIN
KEBIASAAN HIDUP SEHAT:
Merokok, minum-minuman keras, mengkonsumsi obat-obatan terlarang...........ya/tidak
Minum jamu-jamuan selama hamil............................ Suami perokok, minum-minuman
keras dan mengkonsumsi obat-obatan terlarang (ya/tidak)....................

PEMERIKSAAN FISIK
A. KEADAAN UMUM :
B. KESADARAN : (sebutkan tingkat kesadaran dan tanda-tandanya)
C. TANDA-TANDA VITAL : TD :
Pulse/nadi :

2
 Respirasi :
Suhu :
D. BB sebelum persalinan : kg BB sekarang :

Kepala :
Rambut : warna, kebersihan, benjolan, lesi.
Muka : Oedema
Mata : konjungtiva (anemis/tidak), Sklera (ikterus/tidak)
Hidung : Polip, nyeri tekan, pengeluaran
Telinga : Benjolan, , nyeri tekan, pengeluaran, kebersihan, Fungsi pendengaran
Mulut : Bibir kering/lembab, warna, stomatitis
Gigi karies, berlubang, gigi palsu
Leher : Pembesaran kel. Lymfe, pembesaran vena jugularis, pembesaran kel. Thyroid,
refleks menelan

Dada :
Paru-paru : Pergerakan nafas, bunyi pernafasan vesikuler, ronchi, wheezing
Jantung : Redup, mur-mur, galop
Irama jantung, frekuensi
Payudara : Bentuk, ukuran simetris/tidak, puting susu menonjol/tidak, colostrum, lecet puting susu,
benjolan, nyeri tekan, pembesaran kelenjar axiler, retraksi/dimpling

Abdomen : Luka bekas operasi / SC....... benjolan abnormal.......nyeri tekan

Diastasis recti.....................,Kontraksi Uterus.............................
Tfu..............................Blaas.......................

AnoGenital : Pengeluaran pervaginam/lochea......... warna............ jumlah...........

konsistensi................. bau..........................
Vulva : Oedema, Lesi, varises
Luka Episiotomi : Infeksi, pus
Anus : Haaemorhoid, Varises

Extremitas :
Extremitas atas : Oedem, kepucatan pd kuku, turgor, refleks
Extremitas bawah : Oedema, kepucatan pada kuku, turgor, varices, Refleks, Tanda
Homans :
F. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. LABORATORIUM :
a. Darah : HB ...........gr %
b. Urine : Protein
Glukosa
c. Lain-lain :
2. USG
II. INTREPETASI DATA DASAR

3
III.
IV.
V. INTERVENSI
VI. IMPLEMENTASI
VII. EVALUASI

PENDOKUMENTASIAN
TANGGAL: JAM :
S:
O:
A:
P:.