Anda di halaman 1dari 26

FORMAT DOKUMENTASI ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU HAMIL

(ANTENATAL )
No Register / Rekam Medik :
Tanggal masuk / tanggal kunjungan :
Tanggal / Jam pengkajian :
Pengkaji :
Tempat :

BIODATA
Nama Ibu : Nama Suami :
Umur : Umur :
Agama : Agama :
Pendidikan : Pendidikan :
Pekerjaan : Pekerjaan :
Golongan Darah : Golongan Darah :
Alamat : Alamat :
I. PENGKAJIAN
ANAMNESA
A. ALASAN PERIKSA
Keluhan Utama......... Sejak pukul ............................
B. RIWAYAT MENSTRUASI
Menarche usia........siklus.........hari, teratur/tidak teratur,lamanya..........,
konsistensi darah............., ganti pembalut.........sehari, Dysmenorhoe.....
(ya/tidak), keluhan lain........
C. RIWAYAT PERNIKAHAN
Menikah.........kali, usia pertama nikah........tahun, lamanya pernikahan.......tahun
D. RIWAYAT KEHAMILAN SEKARANG
G.......P........A......... HPHT: ................. TP:.....................
PP Test :............... Tanggal :.....................
Ibu merasa hamil...............bulan, pemeriksaan kehamilan
di.............berapa...........kali
TT 1: kapan/dimana, TT2 : kapan/dimana
Obat-obatan yang dikonsumsi...............( Fe, B6, B12, Vit A dll)..............
(keterangan)
Pergerakan janin dirasakan pertama kali pada umur kehamilan................bulan
Pergerakan janin dalam 24 jam terakhir...........kali
Penyulit dalam kehamilan ini (bila ada jelaskan ) :
Pergerakan janin tidak dirasakan..............................................................................
Oedema pada wajah dan tangan...............................................................................
Sakit kepala lebih dari biasa.....................................................................................
Gangguan penglihatan..............................................................................................
Rasa lelah..................................................................................................................
Mual dan muntah yang berlebihan............................................................................
Nyeri perut..............................................................................................................
Perdarahan
pervaginam............................banyaknya................................lamanya............
Panas.................................................................................................................
Lain-lain...............................................................................................................
Keluhan utama :
Mules :.........................Sejak.....................frekuensi...........................
Lamanya..........................Kekuatannya......................Pengeluaran
pervaginam........... ,
air ketuban/darah dan lendir............jumlah:....................warna dan bau...............
E. RIWAYAT KEHAMILAN, PERSALINAN DAN NIFAS LALU
Persalinan Anak
N Anak
Penyulit J B P Nifas
O ke Tgl/ Usia
Tempat Jenis Penolong kehamilan& Keadaan
tahun kehamilan K B B
persalinan

Ket: Untuk anak yang pertama cukup ditulis narasi tidak usah pakai tabel, untuk
anak yang terlalu banyak cukup ditulis anak dengan BB yang terkecil dan BB
yang terbesar
F. RIWAYAT GINEKOLOGI
Pernah menderita penyakit yang berhubungan dengan organ reproduksi.................
(ya/tidak) misal : kista ovarium, Ca Cerviks, mioma, mola dll
G. RIWAYAT PENYAKIT
Mempunyai penyakit yang dapat memperberat dan diperberat oleh kehamilan misal : DM,
Asma, hipertensi, jantung dll
H. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA
Keluarga menderita penyakit keturunan........................Penyakit
menular....................
Bila ada jelaskan...............
I. RIWAYAT SEKSUAL
Frekuensi, Posisi., keluhan dalam hubungan sexsual selama hamil.
J. RIWAYAT KONTRASEPSI
Jenis KB yang dipakai sebelum hamil..............sejak
kapan..............lamanya............tahun
Alasan ganti KB....................alasan berhenti........................rencana KB yang akan digunakan
setelah melahirkan......................
K. RIWAYAT PSIKOSOSIAL
Respon ibu thdp kehamilan..............Ibu tinggal dengan.....................dukungan
keluarga thdp kehamilan......................pengambilan keputusan dlm
keluarga...............adat istiadat dlm keluarga selama kehamilan............rencana
persalinan dimana/ditolong siapa...........
L. RIWAYAT NUTRISI
Pola makan..................jenis makanan yang dikonsumsi.....................makanan yg
dipantang perubahan pola makan..................alergi terhadap
makanan....................maanan yang terakhir
dimakan...................jam..........................
M. RIWAYAT AKTIFITAS
Aktifitas sehari-hari..................................beban
kerja...................................................
Pola istirahat.......................(teratur/tidak teratur), Tidur siang....................tidur
malam....
Terakhir istirahat (cukup/kurang)............................
N. RIWAYAT ELIMINASI
BAB: Frekwensi...................konsistensi...................keluhan..............terakhir BAB
...jam
BAK:
Frekwensi....................warna.................bau................jumlah............keluhan.........
O. RIWAYAT PENGGUNAAN OBAT-OBATAN DAN BAHAN LAIN
KEBIASAAN HIDUP SEHAT:
Merokok, minum-minuman keras, mengkonsumsi obat-obatan
terlarang...........ya/tidak
Minum jamu-jamuan selama hamil............................ Suami perokok, minum-
minuman keras dan mengkonsumsi obat-obatan terlarang (ya/tidak)....................
Pemeriksaan Fisik
A. KEADAAN UMUM :
B. KESADARAN : (sebutkan tingkat kesadaran dan tanda-tandanya)
C. TANDA-TANDA VITAL : TD :
Pulse/nadi :
Respirasi :
Suhu :
D. BB sebelum hamil: BB sesudah hamil
TB: LILA:
• Kepala :
• Kulit : bersih, lesi, benjolan
Rambut : warna, kebersihan, distribusi.
Muka : Oedema
Mata : konjungtiva (anemis/tidak), Sklera (ikterus/tidak)
Hidung : Polip, nyeri tekan, pengeluaran
Telinga : Benjolan, , nyeri tekan, pengeluaran, kebersihan, Fungsi pendengaran
Mulut : Bibir kering/lembab, warna, stomatitis
Gigi karies, berlubang, gigi palsu, lidah
Leher : Pembesaran kel. Lymfe, pembesaran vena jugularis, pembesaran kel.
Thyroid, refleks menelan
• Dada :
Paru-paru : Pergerakan nafas, bunyi pernafasan vesikuler, ronchi, wheezing
Jantung : Redup, mur-mur, galop
Irama jantung, frekuensi
Payudara : Bentuk, ukuran simetris/tidak, puting susu menonjol/tidak, colostrum, benjolan,
nyeri tekan, pembesaran kelenjar axiler, retraksi/dimpling
• Abdomen : Luka bekas operasi / SC, striae gravidarum, linea alba, linea nigra,
lesi, benjolan abnormal, nyeri tekan
Leopold I : TFU: .......cm , teraba................
Leopold II : Bagian kanan teraba :
Bagian Kiri teraba :
Leopold III : Bagian bawah teraba :
Leopold IV : Konvergen/divergen, perlimaan ( Skala
penurunan janin)
DJJ : ( -/+ )...............x/m, reguler/tidak
• AnoGenital : Pengeluaran pervaginam, warna, jumlah, konsistensi, bau
Vulva : Lesi, varises
Anus : Haaemorhoid, Varises
• Extremitas :
Extremitas atas : Oedem, kepucatan pd kuku, turgor, refleks
Extremitas bawah : Oedema, kepucatan pada kuku, turgor, varices, Refleks
F. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. LABORATORIUM :
a. Darah : HB ...........gr %
b. Urine : Protein
Glukosa
c. Lain-lain :
2. USG
III. INTREPETASI DATA DASAR
IV. MENGIDENTIFIKASI DIAGNOSA ATAU MASALAH POTENSIAL
V. MENETAPKAN KEBUTUHAN TERHADAP TINDAKAN SEGERA/KOLABORASI
VI. INTERVENSI
VII. IMPLEMENTASI
VIII. EVALUASI
PENDOKUMENTASIAN
TANGGAL: JAM :
S:………………………………………………………………………………………………
O:………………………………………………………………………………………………
A:………………………………………………………………………………………………
P:……………………………………………………………………………………………….
II. FORMAT DOKUMENTASI ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU
BERSALIN ( INTRANATAL )
No Register / Rekam Medik :
Tanggal masuk / tanggal kunjungan :
Tanggal / Jam pengkajian :
Pengkaji :
Tempat :

BIODATA
Nama Ibu : Nama Suami :
Umur : Umur :
Agama : Agama :
Pendidikan : Pendidikan :
Pekerjaan : Pekerjaan :
Golongan Darah : Golongan Darah :
Alamat : Alamat :
I. PENGKAJIAN
ANAMNESA
A. ALASAN PERIKSA
Keluhan Utama......... Sejak pukul ............................
B. RIWAYAT MENSTRUASI
Menarche usia........siklus.........hari, teratur/tidak teratur,lamanya..........,
konsistensi darah............., ganti pembalut.........sehari, Dysmenorhoe.....
(ya/tidak), keluhan lain........
C. RIWAYAT PERNIKAHAN
Menikah.........kali, usia pertama nikah........tahun, lamanya pernikahan.......tahun
D. RIWAYAT KEHAMILAN SEKARANG
G.......P........A......... HPHT: ................. TP:.....................
PP Test :...................... Tanggal :..............................
Ibu merasa hamil...............bulan, pemeriksaan kehamilan
di.............berapa...........kali
TT 1: kapan/dimana, TT2 : kapan/dimana
Obat-obatan yang dikonsumsi...............( Fe, B6, B12, Vit A dll)..............
(keterangan)
Pergerakan janin dirasakan pertama kali pada umur kehamilan................bulan
Pergerakan janin dalam 24 jam terakhir...........kali
Penyulit dalam kehamilan ini (bila ada jelaskan ) :
Pergerakan janin tidak dirasakan............................................................................
Oedema pada wajah dan tangan.............................................................................
Sakit kepala lebih dari biasa...............................................................................
Gangguan penglihatan............................................................................................
Rasa lelah.................................................................................................................
Mual dan muntah yang berlebihan............................................................................
Nyeri perut...............................................................................................................
Perdarahan
pervaginam............................banyaknya................................lamanya............
Panas........................................................................................................................
Lain-lain..................................................................................................................
Keluhan utama :
Mules :.........................Sejak.....................frekuensi...........................
Lamanya................Kekuatannya..................Pengeluaran
pervaginam.........................
air ketuban darah dan lendir............jumlah:....................warna dan bau.................
E. RIWAYAT KEHAMILAN, PERSALINAN DAN NIFAS LALU
Persalinan Anak
N Anak
Penyulit J B P Nifas
O ke Tgl/ Usia
Tempat Jenis Penolong kehamilan& Keadaan
tahun kehamilan K B B
persalinan

F. RIWAYAT GINEKOLOGI
Pernah menderita penyakit yang berhubungan dengan organ reproduksi.................
(ya/tidak) misal : kista ovarium, Ca Cerviks, mioma, mola dll
G. RIWAYAT PENYAKIT
Mempunyai penyakit yang dapat memperberat dan diperberat oleh kehamilan misal : DM,
Asma, hipertensi, jantung dll
H. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA
Keluarga menderita penyakit keturunan........................ Penyakit
menular....................Bila ada jelaskan...............
I. RIWAYAT SEKSUAL
Frekuensi......................... Posisi.............keluhan dalam hubungan sexsual selama
hamil...................
J. RIWAYAT KONTRASEPSI
Jenis KB yang dipakai sebelum hamil..............sejak
kapan..............lamanya............tahun
Alasan ganti KB....................alasan berhenti........................rencana KB yang akan digunakan
setelah melahirkan......................
K. RIWAYAT PSIKOSOSIAL
Respon ibu thdp kehamilan..............Ibu tinggal dengan.....................dukungan
keluarga thdp kehamilan......................pengambilan keputusan dlm
keluarga...............adat istiadat dlm keluarga selama kehamilan............rencana
persalinan dimana/ditolong siapa...........
L. RIWAYAT NUTRISI
Pola makan..................jenis makanan yang dikonsumsi.....................makanan yg
dipantang perubahan pola makan..................alergi terhadap
makanan....................makanan yang terakhir
dimakan...................jam..........................
M. RIWAYAT AKTIFITAS
Aktifitas sehari-hari..................................beban kerja..............................................
Pola istirahat.............(teratur/tidak teratur), Tidur siang..................tidur malam....
Terakhir istirahat (cukup/kurang)............................
N. RIWAYAT ELIMINASI
BAB: Frekwensi.............konsistensi...............keluhan..............terakhir BAB ...jam
BAK:
Frekwensi....................warna.................bau................jumlah............keluhan.........
O. RIWAYAT PENGGUNAAN OBAT-OBATAN DAN BAHAN LAIN
KEBIASAAN HIDUP SEHAT:
Merokok, minum-minuman keras, mengkonsumsi obat-obatan
terlarang...........ya/tidak
Minum jamu-jamuan selama hamil............................ Suami perokok, minum-
minuman keras dan mengkonsumsi obat-obatan terlarang (ya/tidak)....................
PEMERIKSAAN FISIK
A. KEADAAN UMUM :
B. KESADARAN : (sebutkan tingkat kesadaran dan tanda-tandanya)
C. TANDA-TANDA VITAL : TD :
Pulse/nadi :
Respirasi :
Suhu :
D. BB sebelum hamil : BB Sekarang: TB:
TB: LILA:
• Kepala :
• Kulit : bersih, lesi, benjolan
Rambut : warna, kebersihan, distribusi.
Muka : Oedema
Mata : konjungtiva (anemis/tidak), Sklera (ikterus/tidak)
Hidung : Polip, nyeri tekan, pengeluaran
Telinga : Benjolan, , nyeri tekan, pengeluaran, kebersihan, Fungsi pendengaran
Mulut : Bibir kering/lembab, warna, stomatitis
Gigi karies, berlubang, gigi palsu, lidah
Leher : Pembesaran kel. Lymfe, pembesaran vena jugularis, pembesaran kel.
Thyroid, refleks menelan
• Dada :
Paru-paru : Pergerakan nafas, bunyi pernafasan vesikuler, ronchi, wheezing
Jantung : Redup, mur-mur, galop
Irama jantung, frekuensi
Payudara : Bentuk, ukuran simetris/tidak, puting susu menonjol/tidak, colostrum, benjolan,
nyeri tekan, pembesaran kelenjar axiler, retraksi/dimpling
• Abdomen : Luka bekas operasi / SC, striae gravidarum, linea alba, linea nigra,
lesi, benjolan abnormal, nyeri tekan
Leopold I : TFU: .......cm , teraba................
Leopold II : Bagian kanan teraba :
Bagian Kiri teraba :
Leopold III : Bagian bawah teraba :
Leopold IV : Konvergen/divergen, perlimaan ( Skala
penurunan janin)
DJJ : ( -/+ )...............x/m, reguler/tidak
Kontraksi : ( -/+ ) frekuensi...x/m, durasi.............detik,
kekuatan....
Lingkaran Bandl..........ada/tidak
TBF............gram ( TFU – 12 x 155 )
• AnoGenital : Pengeluaran pervaginam, warna, jumlah, konsistensi, bau
Vulva : Lesi, varises
Pemeriksaan Dalam pukul........................WIB
- vagina : Lesi, varises, pembengkakan kel bartholini
- Portio : Tipis, lunak/tebal, kaku/tebal, lunak )
- Pembukaan serviks: ........cm
- Ketuban : Utuh/ tidak, jernih atau keruh, berbau/tidak, mekonium
- Presentasi janin : Kepala, bokong, kaki, tangan dll
- Moulage : ( ada/tidak )
- Penurunan bagian terendah: ......... (hodge )
- Teraba bagian kecil janin :.......tali pusat, tangan
Anus : Haaemorhoid, Varises
• Extremitas :
Extremitas atas : Oedem, kepucatan pd kuku, turgor, refleks
Extremitas bawah : Oedema, kepucatan pada kuku, turgor, varices, Refleks
F. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. LABORATORIUM :
a. Darah : HB ...........gr %
b. Urine : Protein
Glukosa
c. Lain-lain :
2. USG
II. INTREPETASI DATA DASAR
III.
IV.
V. INTERVENSI
VI. IMPLEMENTASI
VII. EVALUASI
PENDOKUMENTASIAN
TANGGAL: JAM :
S:………………………………………………………………………………………………
O:………………………………………………………………………………………………
A:………………………………………………………………………………………………
P:……………………………………………………………………………………………….
III. FORMAT DOKUMENTASI ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU
NIFAS ( POSTNATAL )
No Register / Rekam Medik :
Tanggal masuk / tanggal kunjungan :
Tanggal / Jam pengkajian :
Pengkaji :
Tempat :

BIODATA
Nama Ibu : Nama Suami :
Umur : Umur :
Agama : Agama :
Pendidikan : Pendidikan :
Pekerjaan : Pekerjaan :
Golongan Darah : Golongan Darah :
Alamat : Alamat :
I. PENGKAJIAN
ANAMNESA
A. ALASAN PERIKSA
Keluhan Utama......... Sejak pukul ............................
B. RIWAYAT PERSALINAN SEKARANG
P........A.........
Persalinan ditolong oleh : Dokter, Bidan, paraji dll
Tempat persalinan :...................................Cara persalinan :...................................
Penyulit pada persalinan :...............................
Jenis kelamin anak :................. BB :.......................... PB :.................................
Penyulit pada anak :
C. RIWAYAT KEHAMILAN, PERSALINAN DAN NIFAS LALU
Persalinan Anak
N Anak
Penyulit J B P Nifas
O ke Tgl/ Usia
Tempat Jenis Penolong kehamilan& Keadaan
tahun kehamilan K B B
persalinan

D. RIWAYAT GINEKOLOGI
Pernah menderita penyakit yang berhubungan dengan organ reproduksi.................
(ya/tidak) misal : kista ovarium, Ca Cerviks, mioma, mola dll
E. RIWAYAT PENYAKIT
Mempunyai penyakit yang dapat memperberat dan diperberat oleh kehamilan misal : DM,
Asma, hipertensi, jantung dll
F. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA
Keluarga menderita penyakit keturunan........................Penyakit
menular....................
Bila ada jelaskan...............
G. RIWAYAT SEKSUAL
Frekuensi......................... Posisi.............keluhan dalam hubungan sexsual selama
hamil...................
H. RIWAYAT KONTRASEPSI
Jenis KB yang dipakai sebelum hamil..............sejak
kapan..............lamanya............tahun
Alasan ganti KB....................alasan berhenti........................rencana KB yang akan digunakan
setelah melahirkan......................
I. RIWAYAT PSIKOSOSIAL
Respon ibu thdp kehamilan..............Ibu tinggal dengan.....................dukungan
keluarga thdp kehamilan......................pengambilan keputusan dlm
keluarga...............adat istiadat dlm keluarga selama kehamilan............rencana
persalinan dimana/ditolong siapa...........
J. RIWAYAT NUTRISI
Pola makan..................jenis makanan yang dikonsumsi.....................makanan yg
dipantang perubahan pola makan..................alergi terhadap
makanan....................maanan yang terakhir
dimakan...................jam..........................
K. RIWAYAT AKTIFITAS
Aktifitas sehari-hari..................................beban
kerja...................................................
Pola istirahat.......................(teratur/tidak teratur), Tidur siang....................tidur
malam....
Terakhir istirahat (cukup/kurang)............................
L. RIWAYAT ELIMINASI
BAB: Frekwensi...................konsistensi...................keluhan..............terakhir BAB
...jam
BAK:
Frekwensi....................warna.................bau................jumlah............keluhan.........
M. RIWAYAT PENGGUNAAN OBAT-OBATAN DAN BAHAN LAIN
KEBIASAAN HIDUP SEHAT:
Merokok, minum-minuman keras, mengkonsumsi obat-obatan
terlarang...........ya/tidak
Minum jamu-jamuan selama hamil............................ Suami perokok, minum-
minuman keras dan mengkonsumsi obat-obatan terlarang (ya/tidak)....................
PEMERIKSAAN FISIK
A. KEADAAN UMUM :
B. KESADARAN : (sebutkan tingkat kesadaran dan tanda-tandanya)
C. TANDA-TANDA VITAL : TD :
Pulse/nadi :
Respirasi :
Suhu :
D. BB sebelum persalinan : kg BB sekarang :
• Kepala :
Rambut : warna, kebersihan, benjolan, lesi.
Muka : Oedema
Mata : konjungtiva (anemis/tidak), Sklera (ikterus/tidak)
Hidung : Polip, nyeri tekan, pengeluaran
Telinga : Benjolan, , nyeri tekan, pengeluaran, kebersihan, Fungsi pendengaran
Mulut : Bibir kering/lembab, warna, stomatitis
Gigi karies, berlubang, gigi palsu
Leher : Pembesaran kel. Lymfe, pembesaran vena jugularis, pembesaran kel.
Thyroid, refleks menelan
• Dada :
Paru-paru : Pergerakan nafas, bunyi pernafasan vesikuler, ronchi, wheezing
Jantung : Redup, mur-mur, galop
Irama jantung, frekuensi
Payudara : Bentuk, ukuran simetris/tidak, puting susu menonjol/tidak, colostrum, lecet puting
susu, benjolan, nyeri tekan, pembesaran kelenjar axiler, retraksi/dimpling
• Abdomen : Luka bekas operasi / SC....... benjolan abnormal.......nyeri tekan
Diastasis recti.....................,Kontraksi
Uterus.............................
Tfu..............................Blaas.......................
• AnoGenital : Pengeluaran pervaginam/lochea......... warna............ jumlah...........
konsistensi................. bau..........................
Vulva : Oedema, Lesi, varises
Luka Episiotomi : Infeksi, pus
Anus : Haaemorhoid, Varises
• Extremitas :
Extremitas atas : Oedem, kepucatan pd kuku, turgor, refleks
Extremitas bawah : Oedema, kepucatan pada kuku, turgor, varices, Refleks,
Tanda Homan’s :
F. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. LABORATORIUM :
a. Darah : HB ...........gr %
b. Urine : Protein
Glukosa
c. Lain-lain :
2. USG
II. INTREPETASI DATA DASAR
III.
IV.
V. INTERVENSI
VI. IMPLEMENTASI
VII. EVALUASI
PENDOKUMENTASIAN
TANGGAL: JAM :
S:………………………………………………………………………………………………
O:………………………………………………………………………………………………
A:………………………………………………………………………………………………
P:……………………………………………………………………………………………….
IV. FORMAT DOKUMENTASI ASUHAN KEBIDANAN PADA BAYI
BARU LAHIR
No Register / Rekam Medik :
Tanggal masuk / tanggal kunjungan :
Tanggal / Jam pengkajian :
Pengkaji :
Tempat :

BIODATA
IDENTITAS BAYI
Nama Bayi :
Tanggal lahir/hari/jam :
Jenis Kelamin :
BB :
PB :
No Identitas :
IDENTITAS ORANG TUA
Nama Ibu : Nama Suami :
Umur : Umur :
Agama : Agama :
Pendidikan : Pendidikan :
Pekerjaan : Pekerjaan :
Golongan Darah : Golongan Darah :
Alamat : Alamat :
I. PENGKAJIAN
ANAMNESE
A. ALASAN PERIKSA
Keluhan Utama......... Sejak pukul ............................
B. RIWAYAT KEHAMILAN SEKARANG
G.......P........A.........
Usia kehamilan, Penggunaan obat-obatan selama kehamilan, Imunisasi TT
lengkap/tidak, pemeriksaan penunjang selama kehamilan, komplikasi/ penyakit
selama hamil, Penanganan.
C. RIWAYAT PERSALINAN SEKARANG
Penolong persalinan :...........................Tempat persalinan :............................
Cara persalinan :......................BB lahir :.........................PB :.........................
Presentasi : kepala/sungsang/lintang
Ketuban pecah : spontan/amniotomi/KPD warna: putih/keruh/meconeal
Komplikasi persalinan:
Keadaan tali pusat : lilitan tali pusat/ dll
Obat-obatan yang diberikan:
D. KEADAAN BAYI SAAT LAHIR
 Resusitasi :
 Obat-obatan :
 Pemberian O2 :
 Keadaan Umum :
Pernafasan :
Spontan / tidak
Frekuensi
Teratur/tidak
Suara nafas bersih / berbunyi
Menangis kuat / merintih
Nadi :
Suhu :
Warna Kulit :
E. Intake Cairan :
1. ASI :
2. Pasi :
3. Infus :
F. Riwayat penyakit keluarga :
Penyakit keturunan, penyakit menular
G. Eliminasi :
1. BAK
2. BAB
H. Istirahat dan tidur :
Waktu x/hr, lamanya jam, keadaan waktu tidur ..... tenang/gelisah
I. Psikososial :
Hubungan ibu dengan bayi..................
Hubungan keluarga dengan bayi.................
PEMERIKSAAN FISIK
• Keadaan Umum :
• Berat Badan :
• Panjang Badan :
• Suhu :
• Denyut Jantung :
• Pernafasan :
• Pemeriksaan Fisik :
• Kepala :
Ubun-ubun kecil
Sutura : Molage, pelebaran
Caput Succedaneum :
Cephal Hematoma :
Ukuran Lingkar Kepala:
C. Sub occ-bregmatika: cm
C. Fronto occ : cm
C. Marto occ : cm
Kelainan :
• Mata : simetris, kotoran, konjuntiva, sklera, bentuk, pus, bengkak, kelainan.
• Hidung : Lubang hidung, cuping hidung, pernapasan cuping hidung, sekret,
kelainan
• Bibir & Mulut : Warna sianosis/tidak, sumbing/tidak, simetris/tidak
Palatum, lidah, gusi, Reflek Sucking, Reflek Rooting
Kelainan :
• Telinga : Simetris,pengeluaran cairan, daun telinga tulang
rawan lentur/tidak
• Leher : pembengkakan kelenjar getah bening, kel. Thyroid
Reflek tonik neck, pergerakan, kelainan :
• Dada : Bentuk dada simetris/tdk, lingkar dada, gerakan dada
Tonjolan puting, bunyi jantung tambahan, tulang
rusuk / sternum terlihat atau tidak
• Abdomen : Bentuk, bising usus, pembesaran hepar, keadaan tali
Pusat, kelainan
• Genitalia : a. Laki-laki : lubang urethra, testis, kelainan
b. Wanita : Labia minora, labia mayora,lubang vagina
Lubang urethra, sekret vagina, Kelainan
• - Keadaan punggung : Spina bifida/amirocell: ada tidak
- Kelainan :
• Anus : ada/tidak, kelainan
• Ektremitas atas : gerakan tangan : baik, kaku, lemah, Refleks Moro
Jari-jari tangan, kelainan
• Ektremitas bawah : gerakan : baik, kaku, lemah, Refleks Babinski,
Grasfing Reflek, kelainan
F. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. LABORATORIUM :
a. Darah : HB ...........gr %
b. Urine : Protein
Glukosa
c. Faeces
d. Lain-lain :
V. FORMAT DOKUMENTASI ASUHAN KEBIDANAN TUMBUH
KEMBANG BALITA
No Register / Rekam Medik :
Tanggal masuk / tanggal kunjungan :
Tanggal / Jam pengkajian :
Pengkaji :
Tempat :

BIODATA
IDENTITAS BAYI
Nama Anak :
Tanggal lahir :
Jenis Kelamin :
Alamat :
IDENTITAS ORANG TUA
Nama Ibu : Nama Suami :
Umur : Umur :
Agama : Agama :
Pendidikan : Pendidikan :
Pekerjaan : Pekerjaan :
Golongan Darah : Golongan Darah :
Alamat : Alamat :
I. DATA SUBJEKTIF
• ALASAN PERIKSA
Keluhan Utama......... Sejak pukul ............................
• RIWAYAT KEHAMILAN DAN KELAHIRAN
Imunisasi TT, Penyulit kehamilan (perdarahan, diabetes, hipertensi dan lainnya
Kelahiran bayi BB, PB, Keadaan lahir(cukup bulan, kurang bulan, lebih bulan), (tunggal,
kembar, cacat bawaan), proses lahir lancar atau sulit dan lama, cara lahir (spontan,
Operasi, ekstraksi vakum, forcep), letak janin (kepala, sungsang, lintang), tempat lahir,
lubang anus ada/tidak, kelainan.
• KELUHAN
II. DATA OBJEKTIF
• Neonatal (0-28 hr)
BB, PB, Umur....hr,
Menghisap ASI/PASI (baik, lemah, tidak bisa, tidak mau)
Keadaan tali pusat (bersih, kotor, infeksi)
Keadaan umum (aktif menangis, lemah merintih)
Menggerakkan kedua lengan dan kaki (baik, lemah, tidak bisa)
Mata bayi sesekali menatap objek (baik, lemah, tidak bisa)
Mengeluarkan suara (baik, lemah, tidak bisa)
• Umur 1 – 4 tahun
1. Data subjektif
Makanan bayi (ASI saja, PASI saja, ASI+PASI, ASI+PASI+Makanan lembek
Keluhan
2. Data objektif
BB, PB, Umur.....bulan
Menggerakkan kepalanya pada saat telungkup (baik, lemah, tidak bisa)
Menggenggam mainan yang disentuhkan pada telapak tangannya (baik, lemah,
tidak bisa)
Mengikuti gerakan dengan menggerakkan kepalanya dari satu sisi ke sisi lain
(baik, lemah, tidak bisa)
Membalas senyuman (baik, lemah, tidak bisa)
• Umur 4 – 6 tahun
1. Data subjektif
Makanan, keluhan
2. Data objektif
BB, PB, Umur
Berbalik dari telentang ke telungkup atau sebaliknya (baik, lemah, tidak bisa)
Meraih mainan yang ada dalam jangkauan tangannya (baik, lemah, tidak bisa)
Menengok ke arah sumber suara, misalnya kerincingan (baik, lemah, tidak bisa)
Pastikan bahwa bayi tidak melihat waktu ibu memukul gelas (baik, lemah, tidak
bisa)
Mencari benda yang dipindahkan (baik, lemah, tidak bisa)
• Umur 6 – 9 tahun
1. Data subjektif
Makanan, keluhan
2. Data objektif
BB, PB, Umur
Duduk sendiri (baik, lemah, tidak bisa)
Memindahkan benda dari tangan satu ke tangan yang lain (baik, lemah, tidak bisa)
Tertawa atau berteriak bila melihat benda yang menarik (baik, lemah, tidak bisa)
Makan kue tanpa dibantu (baik, lemah, tidak bisa)
• Bayi umur 9 – 12 bulan
1. Data subjektif
Makanan, keluhan
2. Data objektif
BB, PB, Umur
Berjalan dengan berpegangan (baik, lemah, tidak bisa)
Meraup benda-benda kecil seperti kacang dengan jari-jari tangannya (baik, lemah,
tidak bisa)
Menyebutkan satu kata yang sama misalnya ma-ma, da-da (baik, lemah, tidak
bisa)
Membedakan anda dengan orang yang belum dikenal (baik, lemah, tidak bisa)
• Bayi umur 12 – 18 bulan
1. Data subjektif
Makanan, keluhan
2. Data objektif
BB, PB, Umur
Berjalan sendiri tanpa jatuh (baik, lemah, tidak bisa)
Meraup benda-benda kecil seperti kacang dengan ibu jari dan telunjuk (baik,
lemah, tidak bisa)
Mengungkapkan keinginan dengan sederhana (baik, lemah, tidak bisa)
Minum sendiri dari gelas tanpa tumpah (baik, lemah, tidak bisa)
• Bayi umur 18 – 24 bulan
1. Data subjektif
Makanan, keluhan
2. Data objektif
BB, PB, Umur
Berjalan mundur sedikitnya 5 langkah (baik, lemah, tidak bisa)
Mencoret-coret dengan alat tulis (baik, lemah, tidak bisa)
Menunjuk bagian tubuh dan menyebut namanya (baik, lemah, tidak bisa)
Meniru melakukan pekerjaan rumah tangga (baik, lemah, tidak bisa)
• Bayi umur 2 – 3 tahun
1. Data subjektif
Makanan, keluhan
2. Data objektif
BB, PB, Umur
Berdiri dengan satu kaki tanpa berpegangan sedikitnya 2 hitungan (baik, lemah,
tidak bisa)
Meniru membuat garis lurus (baik, lemah, tidak bisa)
Menyatakan keinginan setidaknya dengan dua kata (baik, lemah, tidak bisa)
Melepas pakaiannya sendiri (baik, lemah, tidak bisa)
• Bayi umur 3 – 4 tahun
1. Data subjektif
Makanan, keluhan
2. Data objektif
BB, PB, Umur
Berjalan jinjit (baik, lemah, tidak bisa)
Membuat gambar lingkaran (baik, lemah, tidak bisa)
Mengenal sedikitnya satu warna (baik, lemah, tidak bisa)
Mematuhi peraturan permainan sederhana (baik, lemah, tidak bisa)
• Bayi umur 4 – 5 tahun
1. Data subjektif
Makanan, keluhan
2. Data objektif
BB, PB, Umur
Melompat dengan kaki (baik, lemah, tidak bisa)
Mengancingkan baju (baik, lemah, tidak bisa)
Bercerita sederhana (baik, lemah, tidak bisa)
III.ASSESMENT
IV.PLANNING
VI. FORMAT DOKUMENTASI ASUHAN KEBIDANAN PADA
AKSEPTOR KB
No Register / Rekam Medik :
Tanggal masuk / tanggal kunjungan :
Tanggal / Jam pengkajian :
Pengkaji :
Tempat :

BIODATA
Nama Ibu : Nama Suami :
Umur : Umur :
Agama : Agama :
Pendidikan : Pendidikan :
Pekerjaan : Pekerjaan :
Golongan Darah : Golongan Darah :
Alamat : Alamat :
I. DATA SUBJEKTIF
A. ALASAN KLIEN DATANG KE TEMPAT PELAYANAN
1. Menjadi akseptor KB
2. Kontrol Ulang
3. Ganti metode
4. Ganti Klinik cara sama
5. Ganti klinik ganti cara
Keluhan..........................
B. ALAT KONTRASEPSI YANG DIINGINKAN
...................................alasan................................................
C. RIWAYAT MENSTRUASI
Menarche usia........siklus.........hari, teratur/tidak teratur,lamanya..........,
konsistensi darah............., ganti pembalut.........sehari, Dysmenorhoe.....
(ya/tidak), keluhan lain........
D. RIWAYAT PERNIKAHAN
Menikah.........kali, usia pertama nikah........tahun, lamanya pernikahan.......tahun
E. RIWAYAT KEHAMILAN, PERSALINAN DAN NIFAS LALU
Persalinan Anak
N Anak
Penyulit J B P Nifas
O ke Tgl/ Usia
Tempat Jenis Penolong kehamilan& Keadaan
tahun kehamilan K B B
persalinan

F. RIWAYAT GINEKOLOGI
Pernah menderita penyakit yang berhubungan dengan organ reproduksi............
(ya/tidak) misal : kista ovarium, Ca Cerviks, mioma, mola dll
G. RIWAYAT PENYAKIT
Mempunyai penyakit misal : DM, Asma, hipertensi, jantung dll
H. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA
Keluarga menderita penyakit keturunan........................Penyakit
menular....................
Bila ada jelaskan...............
I. RIWAYAT SEKSUAL
Frekuensi......................... Posisi.............keluhan dalam hubungan sexsual selama
hamil...................
J. RIWAYAT KONTRASEPSI
Jenis KB yang dipakai sebelumnya..............sejak
kapan..............lamanya............tahun
Alasan ganti KB....................alasan berhenti........................
K. RIWAYAT PSIKOSOSIAL
Respon ibu thdp kehamilan..............Ibu tinggal dengan.....................dukungan
keluarga thdp kehamilan......................pengambilan keputusan dlm
keluarga...............adat istiadat dlm keluarga selama kehamilan............rencana
persalinan dimana/ditolong siapa...........
L. RIWAYAT NUTRISI
Pola makan..................jenis makanan yang dikonsumsi.....................makanan yg
dipantang perubahan pola makan..................alergi terhadap
makanan....................maanan yang terakhir
dimakan...................jam..........................
M. RIWAYAT AKTIFITAS
Aktifitas sehari-hari..................................beban
kerja...................................................
Pola istirahat.......................(teratur/tidak teratur), Tidur siang....................tidur
malam....
Terakhir istirahat (cukup/kurang)............................
N. RIWAYAT ELIMINASI
BAB: Frekwensi...................konsistensi...................keluhan..............terakhir BAB
...jam
BAK:
Frekwensi....................warna.................bau................jumlah............keluhan.........
O. RIWAYAT PENGGUNAAN OBAT-OBATAN DAN BAHAN LAIN
KEBIASAAN HIDUP SEHAT:
Merokok, minum-minuman keras, mengkonsumsi obat-obatan
terlarang...........ya/tidak
Minum jamu-jamuan ............................ Suami perokok, minum-minuman keras
dan mengkonsumsi obat-obatan terlarang (ya/tidak)....................
II. DATA OBJEKTIF
A. KEADAAN UMUM :
B. KESADARAN : (sebutkan tingkat kesadaran dan tanda-tandanya)
C. TANDA-TANDA VITAL : TD :
Pulse/nadi :
Respirasi :
Suhu :
D. BB: TB:
E. PEMERIKSAAN FISIK
• Kepala :
Rambut : warna, kebersihan, benjolan, lesi.
Muka : Oedema
Mata : konjungtiva (anemis/tidak), Sklera (ikterus/tidak)
Hidung : Polip, nyeri tekan, pengeluaran
Telinga : Benjolan, , nyeri tekan, pengeluaran, kebersihan, Fungsi pendengaran
Mulut : Bibir kering/lembab, warna, stomatitis
Gigi karies, berlubang, gigi palsu
Leher : Pembesaran kel. Lymfe, pembesaran vena jugularis, pembesaran kel.
Thyroid, refleks menelan
• Dada :
Paru-paru : Pergerakan nafas, bunyi pernafasan vesikuler, ronchi, wheezing
Jantung : Redup, mur-mur, galop
Irama jantung, frekuensi
Payudara : Bentuk, ukuran simetris/tidak, puting susu menonjol/tidak, benjolan, nyeri tekan,
pembesaran kelenjar axiler, retraksi/dimpling
• Abdomen : Luka bekas operasi / SC, Bising Usus
• AnoGenital :
Genitalia eksterna Pengeluaran pervaginam, warna, jumlah, konsistensi, bau
Genitalia interna : Inspeculo ( dinding vagina/darah, luka/lesi, servik)
PD (Pembukaan, neri goyang portio, ukuran, bentuk, posisi, kelunakan portio,
masa
• Extremitas :
Extremitas atas : Oedem, kepucatan pd kuku, turgor, refleks
Extremitas bawah : Oedema, kepucatan pada kuku, turgor, varices, Refleks
F. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. LABORATORIUM :
a. Darah :
b. Urine :
c. Lain-lain :
2. USG
III. ASSESSMEN
IV. PLANNING
VII. FORMAT DOKUMENTASI ASUHAN KEBIDANAN GANGGUAN
SISTEM REPRODUKSI
No Register / Rekam Medik :
Tanggal masuk / tanggal kunjungan :
Tanggal / Jam pengkajian :
Pengkaji :
Tempat :

BIODATA
Nama Ibu : Nama Suami :
Umur : Umur :
Agama : Agama :
Pendidikan : Pendidikan :
Pekerjaan : Pekerjaan :
Golongan Darah : Golongan Darah :
Alamat : Alamat :
DATA SUBJEKTIF
A. ALASAN PERIKSA
Keluhan Utama......... Sejak pukul ............................
B. RIWAYAT MENSTRUASI
Menarche usia........siklus.........hari, teratur/tidak teratur,lamanya..........,
konsistensi darah............., ganti pembalut.........sehari, Dysmenorhoe.....
(ya/tidak), keluhan lain........
C. RIWAYAT PERNIKAHAN
Menikah.........kali, usia pertama nikah........tahun, lamanya pernikahan.......tahun
D. RIWAYAT KEHAMILAN, PERSALINAN DAN NIFAS LALU
Persalinan Anak
N Anak
Penyulit J B P Nifas
O ke Tgl/ Usia
Tempat Jenis Penolong kehamilan& Keadaan
tahun kehamilan K B B
persalinan

E. RIWAYAT INFERTILITAS
Lamanya Menanti kehamilan....................... usaha-usaha yang
dilakukan.........................
F. RIWAYAT GINEKOLOGI
Pernah menderita penyakit yang berhubungan dengan organ reproduksi............
(ya/tidak) misal : kista ovarium, Ca Cerviks, mioma, mola dll
G. RIWAYAT PENYAKIT
Mempunyai penyakit misal : DM, Asma, hipertensi, jantung dll
H. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA
Keluarga menderita penyakit keturunan........................Penyakit
menular....................
Bila ada jelaskan...............
I. RIWAYAT SEKSUAL
Frekuensi......................... Posisi.............keluhan dalam hubungan sexsual selama
hamil...................
J. RIWAYAT KONTRASEPSI
Jenis KB yang dipakai sebelum hamil..............sejak
kapan..............lamanya............tahun
Alasan ganti KB....................alasan berhenti........................
K. RIWAYAT PSIKOSOSIAL
Ibu tinggal dengan.....................dukungan keluarga..............pengambilan
keputusan dlm keluarga...............adat istiadat ......................
L. RIWAYAT NUTRISI
Pola makan..................jenis makanan yang dikonsumsi................makanan yg
dipantang ................. perubahan pola makan..................alergi terhadap
makanan...............makanan yang terakhir
dimakan...................jam..........................
M. RIWAYAT AKTIFITAS
Aktifitas sehari-hari..................................beban
kerja...................................................
Pola istirahat.......................(teratur/tidak teratur), Tidur siang....................tidur
malam....
Terakhir istirahat (cukup/kurang)............................
N. RIWAYAT ELIMINASI
BAB: Frekwensi...................konsistensi...................keluhan..............terakhir BAB
...jam
BAK:
Frekwensi....................warna.................bau................jumlah............keluhan.........
O. RIWAYAT PENGGUNAAN OBAT-OBATAN DAN BAHAN LAIN
KEBIASAAN HIDUP SEHAT:
Merokok, minum-minuman keras, mengkonsumsi obat-obatan
terlarang...........ya/tidak
Minum jamu-jamuan ............................ Suami perokok, minum-minuman keras
dan mengkonsumsi obat-obatan terlarang (ya/tidak)....................
II. DATA OBJEKTIF
A. KEADAAN UMUM :
B. KESADARAN : (sebutkan tingkat kesadaran dan tanda-tandanya)
C. TANDA-TANDA VITAL : TD :
Pulse/nadi :
Respirasi :
Suhu :
D. BB: TB: LILA:
E. PEMERIKSAAN FISIK
• Kepala :
Rambut : warna, kebersihan, benjolan, lesi.
Muka : Oedema
Mata : konjungtiva (anemis/tidak), Sklera (ikterus/tidak)
Hidung : Polip, nyeri tekan, pengeluaran
Telinga : Benjolan, , nyeri tekan, pengeluaran, kebersihan, Fungsi pendengaran
Mulut : Bibir kering/lembab, warna, stomatitis
Gigi karies, berlubang, gigi palsu
Leher : Pembesaran kel. Lymfe, pembesaran vena jugularis, pembesaran kel.
Thyroid, refleks menelan
• Dada :
Paru-paru : Pergerakan nafas, bunyi pernafasan vesikuler, ronchi, wheezing
Jantung : Redup, mur-mur, galop
Irama jantung, frekuensi
Payudara : Bentuk, ukuran simetris/tidak, puting susu menonjol/tidak, colostrum, benjolan,
nyeri tekan, pembesaran kelenjar axiler, retraksi/dimpling
• Abdomen : Luka bekas operasi / SC, Bising usus
• AnoGenital : Pengeluaran pervaginam, warna, jumlah, konsistensi, bau
Vulva : Lesi, varises
Anus : Haaemorhoid, Varises
• Extremitas :
Extremitas atas : Oedem, kepucatan pd kuku, turgor, refleks
Extremitas bawah : Oedema, kepucatan pada kuku, turgor, varices, Refleks
F. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. LABORATORIUM :
a. Darah :
b. Urine :
c. Lain-lain :
2. USG
III. ASSESSMEN
IV. PLANNING

FORMAT
ASUHAN KEBIDANAN
I. FORMAT DOKUMENTASI ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU
HAMIL (ANTENATAL )
II. FORMAT DOKUMENTASI ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU
BERSALIN ( INTRANATAL )
III. FORMAT DOKUMENTASI ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU
NIFAS ( POSTNATAL )
IV. FORMAT DOKUMENTASI ASUHAN KEBIDANAN PADA BAYI
BARU LAHIR
V. FORMAT DOKUMENTASI ASUHAN KEBIDANAN TUMBUH
KEMBANG BALITA
VI. FORMAT DOKUMENTASI ASUHAN KEBIDANAN PADA
AKSEPTOR KB
VII. FORMAT DOKUMENTASI ASUHAN KEBIDANAN
GANGGUAN SISTEM REPRODUKSI