SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN

MERCUBAKTIJAYA PADANG

Kampus I : Jalan Jamal Jamil Pondok Kopi Siteba Padang 25152 telp. (0751) 442295-7573628
Fax (0751) 442285 website. www.mercubaktijaya

No. Register :

MANAJEMEN ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU HAMIL

I. Pengkajian (Pengumpulan Data Dasar)
A. Identitas / Biodata
Nama

: .......................................

Nama suami : ......................................

Umur

: .......................................

Umur

: ......................................

Suku / Bangsa : .......................................

Suku / Bangsa : ......................................

Agama

: .......................................

Agama

: ......................................

Pendidikan

: .......................................

Pendidikan

: ......................................

Pekerjaan

: .......................................

Pekerjaan

: ......................................

Alamat: kantor: .......................................

Alamat Kantor: ......................................

........................................

......................................

No. Telp

: .......................................

No. Telp

: .....................................

Alamat rumah : .......................................

No. Telp

: .......................................

Keluarga terdekat yang mudah dihubungi :

Nama

: .......................................

Alamat

: .......................................

No. Telp

: .......................................

B. Anamnesa (Data Subjektif)

1. Pada tanggal

: ....................................... pukul : ............................

Alasan kunjungan ini

: .......... pertama .......... rutin ........ ada keluhan

Keluhan-keluhan

: ............................................................................ ......

2. Riwayat Menstruasi
Menarche

: Umur...... tahun

Lamanya

: ...............

Siklus

: ............... hari

Dismenorrhoe : ...............

Banyaknya

: ...............

3. Riwayat kehamilan, persalinan dan nifas yang lalu

N
o

Tgl
lahir

Usia
keha
milan

Jenis
persalinan

Tempat
persalinan

Komplikasi
Ibu

Bayi

Penolong

Bayi
PB/ BB/
JK

4. Kontrasepsi yang pernah digunakan, : .......................................

Prodi D III Kebidanan STIKes MERCUBAKTIJAYA Padang

Keada an

Nifas
Lochea

Laktasi

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN

MERCUBAKTIJAYA PADANG

Kampus I : Jalan Jamal Jamil Pondok Kopi Siteba Padang 25152 telp. (0751) 442295-7573628
Fax (0751) 442285 website. www.mercubaktijaya

lama dan keluhannya

5. Riwayat kehamilan sekarang
a. Hari pertama haid terakhir

: .......................................

b. Keluhan-keluhan pada
Trimester I

: .......................................

Trimester II

: .......................................

Trimester III

: .......................................

c. Kapan

pergerakan janin pertama kali dirasakan ibu : ...akhir desember

2010...................................
d. Pergerakan janin dalam 24 jam terakhir

: .......................................

e. Keluhan-keluhan yang dirasakan ibu

5L

: .......................................

Mual dan muntah terus menerus

: .......................................

Nyeri perut

: .......................................

Demam tinggi

: .......................................

Sakit kepala berat

: .......................................

Penglihatan kabur

: .......................................

Rasa nyeri/panas BAK

: .......................................

Gatal pada vulva

: .......................................

Pengeluaran pervaginam

: .......................................

Nyeri & kemerahan pada tungkai

: .......................................

Bengkak pada wajah, tangan & kaki : .......................................

f.

Obat/suplemen termasuk jamu-

: .......................................

jamuan yang dikonsumsi

g. Imunisasi
TT 1

TT 2

TT 3

TT 4

6. Riwayat kesehatan ibu

a. Riwayat penyakit yang pernah diderita

Jantung

: ...................

Asma

: ...................

Hipertensi : ...................

TBC

: ...................

Ginjal

: ...................

Epilepsi

: ...................

DM

: ...................

PMS/IMS : ...................

b. Riwayat alergi
Jenis makanan

: .......................................

Jenis obat-obatan

: .......................................

c. Riwayat transfusi darah

: .......................................

d. Riwayat operasi dinding rahim

: .......................................

Prodi D III Kebidanan STIKes MERCUBAKTIJAYA Padang

TT 5

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN

MERCUBAKTIJAYA PADANG

Kampus I : Jalan Jamal Jamil Pondok Kopi Siteba Padang 25152 telp. (0751) 442295-7573628
Fax (0751) 442285 website. www.mercubaktijaya

e. Riwayat pernah mengalami kelainan jiwa: .......................................

7. Riwayat kesehatan keluarga
a. Riwayat penyakit keturunan
Jantung

: ................... DM

: ................... Epilepsi : ...................

Hipertensi : ................... Asma : ...................

b. Riwayat keturunan kembar

: ................................

8. Riwayat psikososial
a. Kehamilan ini

: Direncanakan / tidak direncanakan

b. Respon ibu terhadap kehamilan ini

: .......................................................

c. Respon suami & keluarga terhadap

: .......................................................

kehamilan ibu
d. Hubungan dengan suami/keluarga

: ......................................................

f. Hubungan dengan tetangga & masyarakat : ..........................................................

g. Kekhawatiran-kekhawatiran khusus

: ......................................................

9. Riwayat perkawinan
Kawin I umur

: ............. tahun

Setelah kawin berapa lama baru hamil : ..............

10. Keadaan ekonomi
Penghasilan per bulan

: ..........................................................

Jumlah anggota keluarga yang ditanggung : .........................................................

Penghasilan per kapita

: ..........................................................

11. Kebiasaan hidup sehari-hari

a. Personal hygiene
Mandi

: .......................................

Sikat gigi

: .......................................

Keramas

: .......................................

Ganti pakaian dalam : .......................................

b. Pola makan dan minum

Sebelum hamil :

Saat kehamilan sekarang :

Pagi

Pagi

Siang

Siang :

Malam

Malam :

Masalah gangguan pencernaan

: .......................................

Perubahan pola makan yang dialami pada kehamilan (termasuk ngidam, nafsu makan,
dan lain-lain) ..............................................................................................
c. Pola eliminasi :

Prodi D III Kebidanan STIKes MERCUBAKTIJAYA Padang

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN

MERCUBAKTIJAYA PADANG

Kampus I : Jalan Jamal Jamil Pondok Kopi Siteba Padang 25152 telp. (0751) 442295-7573628
Fax (0751) 442285 website. www.mercubaktijaya

BAK

BAB

Frek

: ...............................

Frek

: ...............................

Warna

: ...............................

Warna

: ...............................

Keluhan : ...............................

Konsistensi : ...............................
Keluhan

: ...............................

d. Pola istirahat
Istirahat siang

: ...............................

Istirahat malam

: ...............................

e. Aktivitas sehari-hari
Beban kerja

: ......................................................................................

Olah raga

: ......................................................................................

Kegiatan spiritual : ......................................................................................

f.

Hubungan seksual: .......................................................................................

g. Kebiasaan yang merugikan kesehatan

Kebiasaan merokok, minuman keras,

: ........................................................

konsumsi obat-obatan terlarang

Budaya yang merugikan kesehatan

: .......................................................

12. Persiapan untuk kegawatdaruratan

a. Pengambil keputusan yang berhubungan : ......................................................
dengan kesehatan ibu
b. Tempat persalinan yang diinginkan : ......................................................
c. Petugas kesehatan yang diinginkan

: ......................................................

oleh ibu untuk menolong persalinan

e. Persiapan donor darah

: ......................................................

f. Persiapan biaya persalinan

: ......................................................

g. Persiapan transportasi

: ......................................................

h. Golongan darah

: ......................................................

C. PEMERIKSAAN FISIK (Data Objektif)

1. Pemeriksaan Umum
Kesadaran : ......

Pernafasan

: ......x/menit

TD

: ..........mmHg

BB sebelum hamil

: ...... Kg

Nadi

: .........x/menit

BB setelah hamil

: ...... Kg

Suhu

: ......C

TB

: .... cm

2. Pemeriksaan Khusus
a.

Inspeksi

Prodi D III Kebidanan STIKes MERCUBAKTIJAYA Padang

LiLA : ... cm

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN

MERCUBAKTIJAYA PADANG

Kampus I : Jalan Jamal Jamil Pondok Kopi Siteba Padang 25152 telp. (0751) 442295-7573628
Fax (0751) 442285 website. www.mercubaktijaya

Kepala

: ........................................................

Rambut

: ........................................................

Mata

: ........................................................

Muka

: ........................................................

Mulut

: ........................................................

Gigi

: ........................................................

Leher

: ........................................................

Payudara

: Simetris

: ........................................................

Areola mammae

: ........................................................

Papilla mammae

: ........................................................

Kolostrum/cairan lain: ........................................................

Abdomen

: Bekas luka operasi : ........................................................

Genitalia

Pembesaran perut

: ........................................................

Striae

: ........................................................

Linea alba

: ........................................................

: Kemerahan

: ........................................................

Pembengkakan

: ........................................................

Varices

: ........................................................

Oedema

: ........................................................

Ekstremitas
Atas

Bawah

Oedema

: .............

Oedema

: .............

Sianosis

: .............

Varices

: .............

Pergerakan

: .............

Pergerakan : .............
b.

Palpasi

Leopold

Leopold

: .................................................................................................
.................................................................................................

.................................................................................................

Leopold

II

: .................................................................................................
.................................................................................................
.................................................................................................

Leopold
: .................................................................................................

Prodi D III Kebidanan STIKes MERCUBAKTIJAYA Padang

III

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN

MERCUBAKTIJAYA PADANG

Kampus I : Jalan Jamal Jamil Pondok Kopi Siteba Padang 25152 telp. (0751) 442295-7573628
Fax (0751) 442285 website. www.mercubaktijaya

.................................................................................................

Leopold

IV

: .................................................................................................
.................................................................................................
Mc. Donald
TBBJ
c.

: ........................................................
: ........................................................

Auskultasi

BJJ

: ........................................................

Frekuensi/irama

: ........................................................

Intensitas

: ........................................................

d.

Perkusi

Reflek patella kanan : ........................................................

Reflek patella kiri
e.

: ........................................................

Pemeriksaan panggul luar

Distansia spinarum : ........................................................

f.

Distansia cristarum

: ........................................................

Conjugata eksterna

: ........................................................

Lingkaran panggul

: ........................................................

Pemeriksaan penunjang
Laboratorium

Hb

: ........................................................

Protein Urine

: ........................................................

Glukosa Urine

: ........................................................

USG

: ........................................................

CTG

: ........................................................:

........................, ..................... 20
Petugas Kesehatan

........................................................

Prodi D III Kebidanan STIKes MERCUBAKTIJAYA Padang

Klien/Keluarga

......................................................