SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN

MERCUBAKTIJAYA PADANG

Kampus I : Jalan Jamal Jamil Pondok Kopi Siteba Padang 25152 telp. (0751) 442295-7573628
Fax (0751) 442285 website. www.mercubaktijaya

No. Register :

MANAJEMEN ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU HAMIL
I. Pengkajian (Pengumpulan Data Dasar)
A. Identitas / Biodata
Nama

: .......................................

Nama suami : ......................................

Umur

: .......................................

Umur

: ......................................

Suku / Bangsa : .......................................

Suku / Bangsa : ......................................

Agama

: .......................................

Agama

: ......................................

Pendidikan

: .......................................

Pendidikan

: ......................................

Pekerjaan

: .......................................

Pekerjaan

: ......................................

Alamat: kantor: .......................................

Alamat Kantor: ......................................

........................................

......................................

No. Telp

: .......................................

No. Telp

: .....................................

Alamat rumah : .......................................
No. Telp

: .......................................

Keluarga terdekat yang mudah dihubungi :
Nama

: .......................................

Alamat

: .......................................

No. Telp

: .......................................

B. Anamnesa (Data Subjektif)
1. Pada tanggal

: ....................................... pukul : ............................

Alasan kunjungan ini

: .......... pertama .......... rutin ........ ada keluhan

Keluhan-keluhan

: ............................................................................ ......

2. Riwayat Menstruasi
Menarche

: Umur...... tahun

Lamanya

: ...............

Siklus

: ............... hari

Dismenorrhoe : ...............

Banyaknya

: ...............

3. Riwayat kehamilan, persalinan dan nifas yang lalu
N
o

Tgl
lahir

Usia
keha
milan

Jenis
persalinan

Tempat
persalinan

Komplikasi
Ibu

Bayi

Penolong

Bayi
PB/ BB/
JK

4. Kontrasepsi yang pernah digunakan, : .......................................

Prodi D III Kebidanan STIKes MERCUBAKTIJAYA Padang

Keada an

Nifas
Lochea

Laktasi

......... Hipertensi : ................. b............................. Kapan pergerakan janin pertama kali dirasakan ibu : ......... tangan & kaki : ............................................. Hari pertama haid terakhir : .... jamuan yang dikonsumsi g.......mercubaktijaya lama dan keluhannya 5... Trimester II : .................................................... Prodi D III Kebidanan STIKes MERCUBAKTIJAYA Padang TT 5 ...........................SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN MERCUBAKTIJAYA PADANG Kampus I : Jalan Jamal Jamil Pondok Kopi Siteba Padang 25152 telp......... Trimester III : ..................................... Pergerakan janin dalam 24 jam terakhir : ......... Riwayat kehamilan sekarang a......... (0751) 442295-7573628 Fax (0751) 442285 website................. Riwayat transfusi darah : ... Bengkak pada wajah.... Riwayat alergi Jenis makanan : .......... Epilepsi : .... c............................ Riwayat operasi dinding rahim : ......................... Pengeluaran pervaginam : ............................. TBC : ....................................... www............................... Sakit kepala berat : ................................... Penglihatan kabur : .............. Ginjal : ...................... DM : ...... c.................................. Rasa nyeri/panas BAK : .......................... Demam tinggi : ................................akhir desember 2010.......................................... PMS/IMS : ....... Obat/suplemen termasuk jamu- : .... e........................................... d............ d............................... Asma : .... Imunisasi TT 1 TT 2 TT 3 TT 4 6.......................... Keluhan-keluhan yang dirasakan ibu 5L : ......... Mual dan muntah terus menerus : ............................ Gatal pada vulva : ............................... Nyeri perut : .............................. b..... Riwayat penyakit yang pernah diderita Jantung : .................................... Riwayat kesehatan ibu a..................... f... Keluhan-keluhan pada Trimester I : ................... Jenis obat-obatan : ............ Nyeri & kemerahan pada tungkai : .......................................

.......... www............mercubaktijaya e.................................SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN MERCUBAKTIJAYA PADANG Kampus I : Jalan Jamal Jamil Pondok Kopi Siteba Padang 25152 telp........ Keramas : ........... (0751) 442295-7573628 Fax (0751) 442285 website.................... Epilepsi : ............................... Riwayat psikososial a..................................................................................................................... DM : . Hipertensi : ....................... 8..................................... f............... 11.......................................... Jumlah anggota keluarga yang ditanggung : .. Riwayat perkawinan Kawin I umur : ............... tahun Setelah kawin berapa lama baru hamil : ........... Pola eliminasi : Prodi D III Kebidanan STIKes MERCUBAKTIJAYA Padang ......... Kebiasaan hidup sehari-hari a........................ 7............................................................ 9.... Sikat gigi : .......... 10...... Riwayat pernah mengalami kelainan jiwa: ..... Riwayat kesehatan keluarga a.................... Keadaan ekonomi Penghasilan per bulan : ....................................................... Respon suami & keluarga terhadap : .. Penghasilan per kapita : .................. Riwayat penyakit keturunan Jantung : . Hubungan dengan tetangga & masyarakat : ...... Asma : ........... nafsu makan.......... c... Perubahan pola makan yang dialami pada kehamilan (termasuk ngidam.................................... Riwayat keturunan kembar : ......................... dan lain-lain) .............................................................. Kekhawatiran-kekhawatiran khusus : ............... c................. Pola makan dan minum Sebelum hamil : Saat kehamilan sekarang : Pagi : Pagi Siang : Siang : Malam : Malam : Masalah gangguan pencernaan : : .. Kehamilan ini : Direncanakan / tidak direncanakan b........................................... Ganti pakaian dalam : .................................. b............... kehamilan ibu d...... Personal hygiene Mandi : .................................... b.... Hubungan dengan suami/keluarga : .. Respon ibu terhadap kehamilan ini : ............... g..........

............................................. 12.....................................mercubaktijaya • BAK • BAB Frek : .............................................................. f..................... www.......... Persiapan transportasi : ........... (0751) 442295-7573628 Fax (0751) 442285 website........ Keluhan : ....................... Warna : ............... Kg Nadi : ..x/menit TD : ........................................ g...................... Aktivitas sehari-hari Beban kerja : ........... Petugas kesehatan yang diinginkan : .................................................................................................................°C TB : . Pengambil keputusan yang berhubungan : ....................... oleh ibu untuk menolong persalinan e.......... Pola istirahat Istirahat siang : ........ Frek : ......... Hubungan seksual: .. Persiapan biaya persalinan : ................ c..... konsumsi obat-obatan terlarang Budaya yang merugikan kesehatan : ....................................................... Keluhan : ................. Istirahat malam : ................................................. g........ Warna : ...............SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN MERCUBAKTIJAYA PADANG Kampus I : Jalan Jamal Jamil Pondok Kopi Siteba Padang 25152 telp........................... f..................................... d..... Kegiatan spiritual : ....... e.................mmHg BB sebelum hamil : . dengan kesehatan ibu b............... Konsistensi : ........................................... PEMERIKSAAN FISIK (Data Objektif) 1.......... Inspeksi Prodi D III Kebidanan STIKes MERCUBAKTIJAYA Padang LiLA : ............................................... Pemeriksaan Khusus a. Kg Suhu : ......... Persiapan untuk kegawatdaruratan a.................... cm ............... C.......... minuman keras..................... : .................x/menit BB setelah hamil : .. cm 2.............................. Persiapan donor darah : ............. h........................... Tempat persalinan yang diinginkan : ....................... Pernafasan : ...... Kebiasaan yang merugikan kesehatan Kebiasaan merokok................................................. Golongan darah : ...................... Olah raga : ...................................................................... Pemeriksaan Umum Kesadaran : .........

............................................... Kolostrum/cairan lain: ........................ Genitalia Pembesaran perut : ........ ......................SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN MERCUBAKTIJAYA PADANG Kampus I : Jalan Jamal Jamil Pondok Kopi Siteba Padang 25152 telp........... b.................... Pergerakan : ................... Mata : .............................................................mercubaktijaya Kepala : ................................................................................................................................................................................... Varices : ........................... : Kemerahan : ................................................ Pembengkakan : .................................. Leher : ...................................................................................................................................... Varices : ............................................................................................. www............ (0751) 442295-7573628 Fax (0751) 442285 website.............................................................................. • Leopold II : ......................................... .......... ... .................. Gigi : .................................................................................. Prodi D III Kebidanan STIKes MERCUBAKTIJAYA Padang III ................................................................ Muka : ............................................ Areola mammae : .. Palpasi Leopold • Leopold I : .............................................................. Payudara : Simetris : ................... Ekstremitas Atas Bawah Oedema : ............................................................................................................... Pergerakan : ...... ........ Abdomen : Bekas luka operasi : .......... Papilla mammae : ............................... .......... Striae : .... • Leopold : .................... Oedema : ........................................................................... Oedema : ....................................................................................................... Linea alba : ................................ ................................................................................................................................................ Sianosis : .................... Rambut : ...................................... Mulut : .......................................................

........ - Protein Urine : ............................................................................................... d.......................................................... ........................ Perkusi Reflek patella kanan : ............... Distansia cristarum : ........ Donald TBBJ c.............. Prodi D III Kebidanan STIKes MERCUBAKTIJAYA Padang Klien/Keluarga ..................................................................... Reflek patella kiri e......................................................................................................................................................................................................................................................................... Auskultasi BJJ : .............................................................................................................. Lingkaran panggul : ..................................................................................................................... CTG : ......................................... : ................................................................: .... ....... ................... f... Frekuensi/irama : ........................... Pemeriksaan penunjang Laboratorium : - Hb : ................mercubaktijaya .. Intensitas : .............. : .................... : ................. - Glukosa Urine : ........................ USG : ..................... Pemeriksaan panggul luar Distansia spinarum : ......................................................... • Leopold IV : .. (0751) 442295-7573628 Fax (0751) 442285 website................. 20 Petugas Kesehatan .........................................................................SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN MERCUBAKTIJAYA PADANG Kampus I : Jalan Jamal Jamil Pondok Kopi Siteba Padang 25152 telp...... www..... Conjugata eksterna : ........... Mc.......................................................................................................................

Master your semester with Scribd & The New York Times

Special offer for students: Only $4.99/month.

Master your semester with Scribd & The New York Times

Cancel anytime.