SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN

MERCUBAKTIJAYA PADANG

Kampus I : Jalan Jamal Jamil Pondok Kopi Siteba Padang 25152 telp. (0751) 442295-7573628
Fax (0751) 442285 website. www.mercubaktijaya

No. Register :

MANAJEMEN ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU HAMIL
I. Pengkajian (Pengumpulan Data Dasar)
A. Identitas / Biodata
Nama

: .......................................

Nama suami : ......................................

Umur

: .......................................

Umur

: ......................................

Suku / Bangsa : .......................................

Suku / Bangsa : ......................................

Agama

: .......................................

Agama

: ......................................

Pendidikan

: .......................................

Pendidikan

: ......................................

Pekerjaan

: .......................................

Pekerjaan

: ......................................

Alamat: kantor: .......................................

Alamat Kantor: ......................................

........................................

......................................

No. Telp

: .......................................

No. Telp

: .....................................

Alamat rumah : .......................................
No. Telp

: .......................................

Keluarga terdekat yang mudah dihubungi :
Nama

: .......................................

Alamat

: .......................................

No. Telp

: .......................................

B. Anamnesa (Data Subjektif)
1. Pada tanggal

: ....................................... pukul : ............................

Alasan kunjungan ini

: .......... pertama .......... rutin ........ ada keluhan

Keluhan-keluhan

: ............................................................................ ......

2. Riwayat Menstruasi
Menarche

: Umur...... tahun

Lamanya

: ...............

Siklus

: ............... hari

Dismenorrhoe : ...............

Banyaknya

: ...............

3. Riwayat kehamilan, persalinan dan nifas yang lalu
N
o

Tgl
lahir

Usia
keha
milan

Jenis
persalinan

Tempat
persalinan

Komplikasi
Ibu

Bayi

Penolong

Bayi
PB/ BB/
JK

4. Kontrasepsi yang pernah digunakan, : .......................................

Prodi D III Kebidanan STIKes MERCUBAKTIJAYA Padang

Keada an

Nifas
Lochea

Laktasi

....... Nyeri & kemerahan pada tungkai : ... e........ Asma : ........... Mual dan muntah terus menerus : ................................................................... Kapan pergerakan janin pertama kali dirasakan ibu : .............. jamuan yang dikonsumsi g............................................. d................... c.......... Riwayat kehamilan sekarang a..................................... Riwayat penyakit yang pernah diderita Jantung : .............. c. f............. (0751) 442295-7573628 Fax (0751) 442285 website............ Jenis obat-obatan : ...................................................... Hari pertama haid terakhir : ............SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN MERCUBAKTIJAYA PADANG Kampus I : Jalan Jamal Jamil Pondok Kopi Siteba Padang 25152 telp....................................akhir desember 2010.. d.................. Hipertensi : ........................................................ Trimester II : . PMS/IMS : ...........................................................mercubaktijaya lama dan keluhannya 5......... Obat/suplemen termasuk jamu- : ................................ Demam tinggi : ...... DM : ............. Riwayat kesehatan ibu a......................... Keluhan-keluhan yang dirasakan ibu 5L : ..... Imunisasi TT 1 TT 2 TT 3 TT 4 6......................... b....... Gatal pada vulva : ....................... Pergerakan janin dalam 24 jam terakhir : ........... Rasa nyeri/panas BAK : ....................... TBC : ................................... Keluhan-keluhan pada Trimester I : ... Trimester III : .. Riwayat transfusi darah : ...... b.......................................... tangan & kaki : .... Riwayat alergi Jenis makanan : ................... Epilepsi : ......... Ginjal : ................ Sakit kepala berat : .......... Bengkak pada wajah.......... Pengeluaran pervaginam : ............ www.............................................. Riwayat operasi dinding rahim : ........................... Nyeri perut : ......................... Penglihatan kabur : ............. Prodi D III Kebidanan STIKes MERCUBAKTIJAYA Padang TT 5 ......................................................................

....................... 7....... f. dan lain-lain) ................................... Riwayat kesehatan keluarga a....... Epilepsi : ............................................. Riwayat psikososial a........mercubaktijaya e.. Pola eliminasi : Prodi D III Kebidanan STIKes MERCUBAKTIJAYA Padang .......... Perubahan pola makan yang dialami pada kehamilan (termasuk ngidam.......................... Riwayat perkawinan Kawin I umur : ............................ Riwayat pernah mengalami kelainan jiwa: ................... b........................................... 9............................................ Penghasilan per kapita : ...... DM : ....................... Kebiasaan hidup sehari-hari a................ Keadaan ekonomi Penghasilan per bulan : .......... g....................... Ganti pakaian dalam : ............................. Keramas : .................. kehamilan ibu d................... Personal hygiene Mandi : ......... Kekhawatiran-kekhawatiran khusus : .................... Respon ibu terhadap kehamilan ini : ............................ c................................. nafsu makan........ Pola makan dan minum Sebelum hamil : Saat kehamilan sekarang : Pagi : Pagi Siang : Siang : Malam : Malam : Masalah gangguan pencernaan : : ........... Asma : ................ Jumlah anggota keluarga yang ditanggung : ..... c.......................... (0751) 442295-7573628 Fax (0751) 442285 website. Kehamilan ini : Direncanakan / tidak direncanakan b.................................SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN MERCUBAKTIJAYA PADANG Kampus I : Jalan Jamal Jamil Pondok Kopi Siteba Padang 25152 telp..................... 10.................................................................... Riwayat penyakit keturunan Jantung : ............. Hubungan dengan suami/keluarga : .... Hubungan dengan tetangga & masyarakat : ........ tahun Setelah kawin berapa lama baru hamil : ....... Riwayat keturunan kembar : .............. b..................... 8............................................ Respon suami & keluarga terhadap : .................... Hipertensi : ...................... 11.......................... www...................... Sikat gigi : ................................

.................................................. Pernafasan : .......x/menit BB setelah hamil : ....... Aktivitas sehari-hari Beban kerja : ................................ www...................................................... d............... Persiapan donor darah : ...... f........... Hubungan seksual: ..................... Warna : .................... c...............................................x/menit TD : ................................... Kebiasaan yang merugikan kesehatan Kebiasaan merokok.............................................................. dengan kesehatan ibu b...................................... Warna : ................. minuman keras.......... Golongan darah : .. (0751) 442295-7573628 Fax (0751) 442285 website.................°C TB : .. Kg Suhu : .............. Keluhan : ................................................................................................................ oleh ibu untuk menolong persalinan e.................mercubaktijaya • BAK • BAB Frek : . cm 2................ Olah raga : . 12.......... Persiapan transportasi : ....................... Tempat persalinan yang diinginkan : .................. Persiapan biaya persalinan : ................. h. Istirahat malam : ...................... Pemeriksaan Khusus a.............. cm .............. konsumsi obat-obatan terlarang Budaya yang merugikan kesehatan : ..........mmHg BB sebelum hamil : ....................... Pengambil keputusan yang berhubungan : .. Keluhan : .................SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN MERCUBAKTIJAYA PADANG Kampus I : Jalan Jamal Jamil Pondok Kopi Siteba Padang 25152 telp........................... e........................................ Frek : . PEMERIKSAAN FISIK (Data Objektif) 1........................... Persiapan untuk kegawatdaruratan a........ g........... Kg Nadi : ..... Konsistensi : ................................ Pola istirahat Istirahat siang : ............... Kegiatan spiritual : ....................... : . f.. g............................................................................... Inspeksi Prodi D III Kebidanan STIKes MERCUBAKTIJAYA Padang LiLA : ........... C............................................................................................ Pemeriksaan Umum Kesadaran : ........... Petugas kesehatan yang diinginkan : .....................

.................................................... ................................................ Abdomen : Bekas luka operasi : ........ Oedema : .......................................................................................... . Oedema : .............................................. Prodi D III Kebidanan STIKes MERCUBAKTIJAYA Padang III ..................... Striae : ........ Mata : ..... Mulut : ................................................................................................................................................. ................................................ Varices : .. Varices : .............. Papilla mammae : ......................mercubaktijaya Kepala : ............................................. ..................................................................................................................................................................................................... Rambut : ......................... Palpasi Leopold • Leopold I : ............ ........................... Kolostrum/cairan lain: ............................ Genitalia Pembesaran perut : ............................... Pergerakan : ................................... Pergerakan : .................................... • Leopold II : ............ www.....................................................................................................................SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN MERCUBAKTIJAYA PADANG Kampus I : Jalan Jamal Jamil Pondok Kopi Siteba Padang 25152 telp................................................................................................................ (0751) 442295-7573628 Fax (0751) 442285 website.................................... Sianosis : ...... Areola mammae : ........................................................................................................................ Gigi : ................................................................................................... : Kemerahan : .......... Payudara : Simetris : ...................................................................................... ............................................. Linea alba : .................. Leher : .................................................... ................. b.................................... • Leopold : ................................................ Muka : .......................................... Pembengkakan : ....................... Ekstremitas Atas Bawah Oedema : ....

................... Reflek patella kiri e.......................................................... Mc............................................................................ Conjugata eksterna : ..... Prodi D III Kebidanan STIKes MERCUBAKTIJAYA Padang Klien/Keluarga ............. • Leopold IV : ................................................. : ............................................... ..................................... Pemeriksaan panggul luar Distansia spinarum : ..........................................mercubaktijaya ................... Intensitas : .......................................................... : ............ - Protein Urine : ..................................... USG : ............ Frekuensi/irama : ..................................................................................................................................................: . Perkusi Reflek patella kanan : ......................... f.............. d.................. Lingkaran panggul : ..... (0751) 442295-7573628 Fax (0751) 442285 website................................................................................................... Auskultasi BJJ : ................................................................... ................................................................................................. CTG : ............................ .. 20 Petugas Kesehatan ..................................................................... : ..... Donald TBBJ c..................................................................................................................................... www............................................ Distansia cristarum : .....................................SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN MERCUBAKTIJAYA PADANG Kampus I : Jalan Jamal Jamil Pondok Kopi Siteba Padang 25152 telp..................... Pemeriksaan penunjang Laboratorium : - Hb : ... - Glukosa Urine : ......................................................

Master your semester with Scribd & The New York Times

Special offer for students: Only $4.99/month.

Master your semester with Scribd & The New York Times

Cancel anytime.