SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN

MERCUBAKTIJAYA PADANG

Kampus I : Jalan Jamal Jamil Pondok Kopi Siteba Padang 25152 telp. (0751) 442295-7573628
Fax (0751) 442285 website. www.mercubaktijaya

No. Register :

MANAJEMEN ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU HAMIL
I. Pengkajian (Pengumpulan Data Dasar)
A. Identitas / Biodata
Nama

: .......................................

Nama suami : ......................................

Umur

: .......................................

Umur

: ......................................

Suku / Bangsa : .......................................

Suku / Bangsa : ......................................

Agama

: .......................................

Agama

: ......................................

Pendidikan

: .......................................

Pendidikan

: ......................................

Pekerjaan

: .......................................

Pekerjaan

: ......................................

Alamat: kantor: .......................................

Alamat Kantor: ......................................

........................................

......................................

No. Telp

: .......................................

No. Telp

: .....................................

Alamat rumah : .......................................
No. Telp

: .......................................

Keluarga terdekat yang mudah dihubungi :
Nama

: .......................................

Alamat

: .......................................

No. Telp

: .......................................

B. Anamnesa (Data Subjektif)
1. Pada tanggal

: ....................................... pukul : ............................

Alasan kunjungan ini

: .......... pertama .......... rutin ........ ada keluhan

Keluhan-keluhan

: ............................................................................ ......

2. Riwayat Menstruasi
Menarche

: Umur...... tahun

Lamanya

: ...............

Siklus

: ............... hari

Dismenorrhoe : ...............

Banyaknya

: ...............

3. Riwayat kehamilan, persalinan dan nifas yang lalu
N
o

Tgl
lahir

Usia
keha
milan

Jenis
persalinan

Tempat
persalinan

Komplikasi
Ibu

Bayi

Penolong

Bayi
PB/ BB/
JK

4. Kontrasepsi yang pernah digunakan, : .......................................

Prodi D III Kebidanan STIKes MERCUBAKTIJAYA Padang

Keada an

Nifas
Lochea

Laktasi

...... Epilepsi : ............................ Penglihatan kabur : ..... tangan & kaki : ........ Prodi D III Kebidanan STIKes MERCUBAKTIJAYA Padang TT 5 .................... Riwayat operasi dinding rahim : .................... c....................................SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN MERCUBAKTIJAYA PADANG Kampus I : Jalan Jamal Jamil Pondok Kopi Siteba Padang 25152 telp............................................................mercubaktijaya lama dan keluhannya 5....................................................................... www........... Pengeluaran pervaginam : .................................................... d........ Riwayat transfusi darah : .. c........................... Nyeri & kemerahan pada tungkai : ...... Keluhan-keluhan yang dirasakan ibu 5L : ..... d....... Demam tinggi : ...................................... Riwayat penyakit yang pernah diderita Jantung : ....................................................... Asma : ... e............. Jenis obat-obatan : ............. Riwayat kehamilan sekarang a........ Sakit kepala berat : ............. Hari pertama haid terakhir : ............................ b........... Riwayat kesehatan ibu a.............akhir desember 2010............................................................... Mual dan muntah terus menerus : ............................... Riwayat alergi Jenis makanan : ........................................ Ginjal : ........... Hipertensi : .. Nyeri perut : .. Bengkak pada wajah..................... TBC : . Pergerakan janin dalam 24 jam terakhir : .... Keluhan-keluhan pada Trimester I : .. b..... (0751) 442295-7573628 Fax (0751) 442285 website... Obat/suplemen termasuk jamu- : ........ Rasa nyeri/panas BAK : ............................... Imunisasi TT 1 TT 2 TT 3 TT 4 6.. Kapan pergerakan janin pertama kali dirasakan ibu : ..... Gatal pada vulva : ................ PMS/IMS : ................................................... jamuan yang dikonsumsi g............................................. Trimester III : ............... f.......................................................... Trimester II : .......... DM : ..................................

............. c........ 8. Riwayat pernah mengalami kelainan jiwa: ...... 9.................. Kekhawatiran-kekhawatiran khusus : .................... nafsu makan.......................... tahun Setelah kawin berapa lama baru hamil : ..... Pola eliminasi : Prodi D III Kebidanan STIKes MERCUBAKTIJAYA Padang ................................... b.... 11......... Kebiasaan hidup sehari-hari a....... Respon ibu terhadap kehamilan ini : ............................................ Ganti pakaian dalam : ............................... Kehamilan ini : Direncanakan / tidak direncanakan b...................... Jumlah anggota keluarga yang ditanggung : ....... Riwayat perkawinan Kawin I umur : . Keadaan ekonomi Penghasilan per bulan : ...... DM : ... b..mercubaktijaya e. Perubahan pola makan yang dialami pada kehamilan (termasuk ngidam...... Hubungan dengan suami/keluarga : ............................ Penghasilan per kapita : .............. g........................................ Respon suami & keluarga terhadap : ....... Hubungan dengan tetangga & masyarakat : ............... Keramas : ................................................................................................................ Riwayat penyakit keturunan Jantung : ............................. Epilepsi : ....................... Hipertensi : ....... Personal hygiene Mandi : .... Sikat gigi : .................... 7........................................................ www.......... Pola makan dan minum Sebelum hamil : Saat kehamilan sekarang : Pagi : Pagi Siang : Siang : Malam : Malam : Masalah gangguan pencernaan : : .............................. dan lain-lain) ....... Riwayat keturunan kembar : .. c..... f............. kehamilan ibu d.............................................. Riwayat kesehatan keluarga a.............................................................. Asma : .................................... 10... Riwayat psikososial a.............SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN MERCUBAKTIJAYA PADANG Kampus I : Jalan Jamal Jamil Pondok Kopi Siteba Padang 25152 telp...................................................................... (0751) 442295-7573628 Fax (0751) 442285 website...........................

.... oleh ibu untuk menolong persalinan e.......... Golongan darah : ... e............................. www..................... Pemeriksaan Umum Kesadaran : ........................... (0751) 442295-7573628 Fax (0751) 442285 website...................... c. Kebiasaan yang merugikan kesehatan Kebiasaan merokok.............. Aktivitas sehari-hari Beban kerja : ........................................................ Kg Nadi : .....x/menit TD : .......... Pernafasan : ..................... Konsistensi : . d..... Frek : ......................................................SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN MERCUBAKTIJAYA PADANG Kampus I : Jalan Jamal Jamil Pondok Kopi Siteba Padang 25152 telp.............................................................. Pengambil keputusan yang berhubungan : .................................... Tempat persalinan yang diinginkan : .......... Hubungan seksual: .. dengan kesehatan ibu b.......... Warna : ................. : ....... Warna : ......... g. Inspeksi Prodi D III Kebidanan STIKes MERCUBAKTIJAYA Padang LiLA : ........................ minuman keras......... g................................................... PEMERIKSAAN FISIK (Data Objektif) 1................................. h. f........................ Pola istirahat Istirahat siang : ... Persiapan transportasi : ........................... Kegiatan spiritual : .. Persiapan donor darah : ....... Persiapan untuk kegawatdaruratan a................................................................ Pemeriksaan Khusus a......... Keluhan : ......................................................... f....°C TB : .................................... Olah raga : ..... Petugas kesehatan yang diinginkan : ................... 12.................. Keluhan : .................................................................. cm ................... cm 2................................................. Istirahat malam : ..........mercubaktijaya • BAK • BAB Frek : ....... konsumsi obat-obatan terlarang Budaya yang merugikan kesehatan : ..................................................................... C................................. Persiapan biaya persalinan : ..............mmHg BB sebelum hamil : ................................ Kg Suhu : ............................................................x/menit BB setelah hamil : ..

............... ........... ....... Mata : .................... Sianosis : ................... Rambut : ....... Genitalia Pembesaran perut : ................................................ (0751) 442295-7573628 Fax (0751) 442285 website.................................... ......................................................................................................................... Pembengkakan : ......... www................. Varices : ....................................................................................................................................... Ekstremitas Atas Bawah Oedema : ....... Kolostrum/cairan lain: ................ Papilla mammae : ...................................... • Leopold : ... Pergerakan : ............................................................................................ • Leopold II : ........... Varices : ............................................................. b......................................... Muka : ................. ....................................................................................... : Kemerahan : ......... ...................................................... Striae : ................................................. Oedema : ..................................................................................................................... ................................................................................................. Prodi D III Kebidanan STIKes MERCUBAKTIJAYA Padang III ........................... Pergerakan : ............................ Gigi : ...................................... Leher : ....................................................................................................... Payudara : Simetris : ............................................................................................. Abdomen : Bekas luka operasi : ......................................................................SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN MERCUBAKTIJAYA PADANG Kampus I : Jalan Jamal Jamil Pondok Kopi Siteba Padang 25152 telp...................................................................................................... Linea alba : ....................... Areola mammae : ................................... Oedema : ..................... Mulut : ........................................................................................... Palpasi Leopold • Leopold I : .......... .....................mercubaktijaya Kepala : .......................

...................... Frekuensi/irama : ..................................... www..... Reflek patella kiri e..... Distansia cristarum : .................................................................................................................................................................................... Donald TBBJ c....................................................................... : .......SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN MERCUBAKTIJAYA PADANG Kampus I : Jalan Jamal Jamil Pondok Kopi Siteba Padang 25152 telp......................................................: ...... - Protein Urine : .................................. : ............................................................. f........................... Perkusi Reflek patella kanan : .......................................................................................................... (0751) 442295-7573628 Fax (0751) 442285 website.................................... • Leopold IV : .. CTG : ........................................................................ ...................... Conjugata eksterna : ....... ................................................................................................................................................................................. Intensitas : ..............................................mercubaktijaya .. Auskultasi BJJ : ........................................ Mc.... d..................................... USG : ........ : .................................................................................. 20 Petugas Kesehatan ..................................... Lingkaran panggul : ................................... Prodi D III Kebidanan STIKes MERCUBAKTIJAYA Padang Klien/Keluarga ........ - Glukosa Urine : ................... Pemeriksaan penunjang Laboratorium : - Hb : ................................................. Pemeriksaan panggul luar Distansia spinarum : ............................................. .........

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful