SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN

MERCUBAKTIJAYA PADANG

Kampus I : Jalan Jamal Jamil Pondok Kopi Siteba Padang 25152 telp. (0751) 442295-7573628
Fax (0751) 442285 website. www.mercubaktijaya

No. Register :

MANAJEMEN ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU HAMIL
I. Pengkajian (Pengumpulan Data Dasar)
A. Identitas / Biodata
Nama

: .......................................

Nama suami : ......................................

Umur

: .......................................

Umur

: ......................................

Suku / Bangsa : .......................................

Suku / Bangsa : ......................................

Agama

: .......................................

Agama

: ......................................

Pendidikan

: .......................................

Pendidikan

: ......................................

Pekerjaan

: .......................................

Pekerjaan

: ......................................

Alamat: kantor: .......................................

Alamat Kantor: ......................................

........................................

......................................

No. Telp

: .......................................

No. Telp

: .....................................

Alamat rumah : .......................................
No. Telp

: .......................................

Keluarga terdekat yang mudah dihubungi :
Nama

: .......................................

Alamat

: .......................................

No. Telp

: .......................................

B. Anamnesa (Data Subjektif)
1. Pada tanggal

: ....................................... pukul : ............................

Alasan kunjungan ini

: .......... pertama .......... rutin ........ ada keluhan

Keluhan-keluhan

: ............................................................................ ......

2. Riwayat Menstruasi
Menarche

: Umur...... tahun

Lamanya

: ...............

Siklus

: ............... hari

Dismenorrhoe : ...............

Banyaknya

: ...............

3. Riwayat kehamilan, persalinan dan nifas yang lalu
N
o

Tgl
lahir

Usia
keha
milan

Jenis
persalinan

Tempat
persalinan

Komplikasi
Ibu

Bayi

Penolong

Bayi
PB/ BB/
JK

4. Kontrasepsi yang pernah digunakan, : .......................................

Prodi D III Kebidanan STIKes MERCUBAKTIJAYA Padang

Keada an

Nifas
Lochea

Laktasi

........SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN MERCUBAKTIJAYA PADANG Kampus I : Jalan Jamal Jamil Pondok Kopi Siteba Padang 25152 telp....... Imunisasi TT 1 TT 2 TT 3 TT 4 6................... c................................................... Riwayat alergi Jenis makanan : .......... (0751) 442295-7573628 Fax (0751) 442285 website....................... Hari pertama haid terakhir : ..................................akhir desember 2010..... Riwayat kesehatan ibu a..................... Obat/suplemen termasuk jamu- : .. Nyeri perut : . tangan & kaki : ......... Ginjal : ............. Kapan pergerakan janin pertama kali dirasakan ibu : ................................ Bengkak pada wajah....................... d............. Jenis obat-obatan : ........mercubaktijaya lama dan keluhannya 5........ Rasa nyeri/panas BAK : ............................... Hipertensi : ................................................................................. c.. Riwayat penyakit yang pernah diderita Jantung : ........................................ Pergerakan janin dalam 24 jam terakhir : ............ Keluhan-keluhan pada Trimester I : ......................... Keluhan-keluhan yang dirasakan ibu 5L : ...................... www.................. DM : .... Prodi D III Kebidanan STIKes MERCUBAKTIJAYA Padang TT 5 ............................................................................................................................ Trimester III : ........... Asma : ................... Penglihatan kabur : ........................................... Riwayat transfusi darah : ............................ f............ Gatal pada vulva : ....... Epilepsi : .................... Riwayat operasi dinding rahim : ..... b..................... PMS/IMS : ................. d.. Riwayat kehamilan sekarang a................ Pengeluaran pervaginam : ....... Demam tinggi : . e................................................................................ jamuan yang dikonsumsi g........ Nyeri & kemerahan pada tungkai : ................................... b... Mual dan muntah terus menerus : ...... Trimester II : ... Sakit kepala berat : .................... TBC : .................

..................SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN MERCUBAKTIJAYA PADANG Kampus I : Jalan Jamal Jamil Pondok Kopi Siteba Padang 25152 telp.... c..................................... nafsu makan... Epilepsi : ........... Ganti pakaian dalam : ................................. Perubahan pola makan yang dialami pada kehamilan (termasuk ngidam...... Riwayat kesehatan keluarga a............................... (0751) 442295-7573628 Fax (0751) 442285 website.... Kebiasaan hidup sehari-hari a............... Respon ibu terhadap kehamilan ini : .......................................................................... Asma : ........................... Riwayat perkawinan Kawin I umur : ..... Keadaan ekonomi Penghasilan per bulan : ........................ Penghasilan per kapita : ........ Riwayat pernah mengalami kelainan jiwa: ...................................................... Hipertensi : ................. Riwayat penyakit keturunan Jantung : ............................................................ 8.................... 9..................... tahun Setelah kawin berapa lama baru hamil : ......................mercubaktijaya e......................... kehamilan ibu d....................... g...... b........... Respon suami & keluarga terhadap : ..................... 10........ Riwayat keturunan kembar : ............... Hubungan dengan suami/keluarga : ... www.... Riwayat psikososial a............................................................................... Jumlah anggota keluarga yang ditanggung : ............ Sikat gigi : ..................... DM : ......................................... b..................... Pola makan dan minum Sebelum hamil : Saat kehamilan sekarang : Pagi : Pagi Siang : Siang : Malam : Malam : Masalah gangguan pencernaan : : ........ Kekhawatiran-kekhawatiran khusus : ............. 7......................... c.......... Keramas : ...... 11....................... dan lain-lain) ..... Hubungan dengan tetangga & masyarakat : .. Kehamilan ini : Direncanakan / tidak direncanakan b........................................ Pola eliminasi : Prodi D III Kebidanan STIKes MERCUBAKTIJAYA Padang .................. Personal hygiene Mandi : ......... f...........

.................SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN MERCUBAKTIJAYA PADANG Kampus I : Jalan Jamal Jamil Pondok Kopi Siteba Padang 25152 telp.................................................. Istirahat malam : ................... Warna : ........................... 12..... Pola istirahat Istirahat siang : ...................... f.. dengan kesehatan ibu b..... Aktivitas sehari-hari Beban kerja : ......................... Persiapan transportasi : ............................................... Olah raga : .......mercubaktijaya • BAK • BAB Frek : ... www................................x/menit BB setelah hamil : ... Kg Nadi : ........ g........................... Kg Suhu : ......... Kegiatan spiritual : ............... konsumsi obat-obatan terlarang Budaya yang merugikan kesehatan : ....... PEMERIKSAAN FISIK (Data Objektif) 1............. Inspeksi Prodi D III Kebidanan STIKes MERCUBAKTIJAYA Padang LiLA : .................. Warna : ....... g............ Persiapan biaya persalinan : ............. e................. d........ Konsistensi : .. Persiapan donor darah : ...... Petugas kesehatan yang diinginkan : ...........................................................................mmHg BB sebelum hamil : ....... Keluhan : ........................ minuman keras........................... h.......... cm 2........................°C TB : .....................x/menit TD : .......................................... c........................................................................... oleh ibu untuk menolong persalinan e............ (0751) 442295-7573628 Fax (0751) 442285 website..................... cm ................. Tempat persalinan yang diinginkan : ....................... Keluhan : ........ Pengambil keputusan yang berhubungan : .......................... Pemeriksaan Umum Kesadaran : ... Golongan darah : .................. Pernafasan : .............................. Frek : ........ f................ Persiapan untuk kegawatdaruratan a.................................................................................................................. Hubungan seksual: ................................................................................ C............................................................... Pemeriksaan Khusus a.................. : . Kebiasaan yang merugikan kesehatan Kebiasaan merokok..

................... ....... ........ Abdomen : Bekas luka operasi : ...................... Varices : ...... .............................................................................. Leher : .................................................................... Palpasi Leopold • Leopold I : ...... Genitalia Pembesaran perut : ........................................................ Pergerakan : ..................................................... Rambut : ...SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN MERCUBAKTIJAYA PADANG Kampus I : Jalan Jamal Jamil Pondok Kopi Siteba Padang 25152 telp........ • Leopold II : ........................................................................................................ Oedema : ............................... Varices : ..... Ekstremitas Atas Bawah Oedema : ............................................................................... Prodi D III Kebidanan STIKes MERCUBAKTIJAYA Padang III ...... Gigi : ............................................................................................. Pembengkakan : ................ Linea alba : ............. .............................................................................. Areola mammae : ............... Papilla mammae : ............................................................... • Leopold : ........................................................................................................................................................ Muka : .............................................................................................. Mata : ..................................................................................................................................... Pergerakan : ............................................................................................................. Striae : ..................... b................... : Kemerahan : ............................ Oedema : ............................... ............................................................................................................ www...................... Sianosis : ................... ...... Mulut : ............................ Kolostrum/cairan lain: .............................................................................. (0751) 442295-7573628 Fax (0751) 442285 website..................................................................... ................ Payudara : Simetris : ..................................................mercubaktijaya Kepala : .........

..... • Leopold IV : . (0751) 442295-7573628 Fax (0751) 442285 website........: ......... Pemeriksaan penunjang Laboratorium : - Hb : .........................................................................mercubaktijaya .................................... : ..................................................................................... Conjugata eksterna : .................... : ........................................................... : ......... Pemeriksaan panggul luar Distansia spinarum : ........................................................................................ Donald TBBJ c......... Intensitas : .................................................................................................................................... - Glukosa Urine : ................................... www....... - Protein Urine : ......................................................................................................... 20 Petugas Kesehatan ................................... Mc................................................................................ Perkusi Reflek patella kanan : ................................................ Prodi D III Kebidanan STIKes MERCUBAKTIJAYA Padang Klien/Keluarga ............................................................................................................... Frekuensi/irama : ........................................ ........... Distansia cristarum : ..................................................SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN MERCUBAKTIJAYA PADANG Kampus I : Jalan Jamal Jamil Pondok Kopi Siteba Padang 25152 telp........ f.................................................................. Lingkaran panggul : ....................................................... ...................................... d. ................... Auskultasi BJJ : . USG : ....................................... Reflek patella kiri e... CTG : ..................................................................

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful