SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN

MERCUBAKTIJAYA PADANG

Kampus I : Jalan Jamal Jamil Pondok Kopi Siteba Padang 25152 telp. (0751) 442295-7573628
Fax (0751) 442285 website. www.mercubaktijaya

No. Register :

MANAJEMEN ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU HAMIL
I. Pengkajian (Pengumpulan Data Dasar)
A. Identitas / Biodata
Nama

: .......................................

Nama suami : ......................................

Umur

: .......................................

Umur

: ......................................

Suku / Bangsa : .......................................

Suku / Bangsa : ......................................

Agama

: .......................................

Agama

: ......................................

Pendidikan

: .......................................

Pendidikan

: ......................................

Pekerjaan

: .......................................

Pekerjaan

: ......................................

Alamat: kantor: .......................................

Alamat Kantor: ......................................

........................................

......................................

No. Telp

: .......................................

No. Telp

: .....................................

Alamat rumah : .......................................
No. Telp

: .......................................

Keluarga terdekat yang mudah dihubungi :
Nama

: .......................................

Alamat

: .......................................

No. Telp

: .......................................

B. Anamnesa (Data Subjektif)
1. Pada tanggal

: ....................................... pukul : ............................

Alasan kunjungan ini

: .......... pertama .......... rutin ........ ada keluhan

Keluhan-keluhan

: ............................................................................ ......

2. Riwayat Menstruasi
Menarche

: Umur...... tahun

Lamanya

: ...............

Siklus

: ............... hari

Dismenorrhoe : ...............

Banyaknya

: ...............

3. Riwayat kehamilan, persalinan dan nifas yang lalu
N
o

Tgl
lahir

Usia
keha
milan

Jenis
persalinan

Tempat
persalinan

Komplikasi
Ibu

Bayi

Penolong

Bayi
PB/ BB/
JK

4. Kontrasepsi yang pernah digunakan, : .......................................

Prodi D III Kebidanan STIKes MERCUBAKTIJAYA Padang

Keada an

Nifas
Lochea

Laktasi

............. Riwayat kesehatan ibu a......... e. Demam tinggi : ................................................... Riwayat penyakit yang pernah diderita Jantung : .... Bengkak pada wajah........... Pengeluaran pervaginam : ..... Riwayat kehamilan sekarang a................................. Riwayat operasi dinding rahim : . Hari pertama haid terakhir : . Asma : .... Epilepsi : ..................... Sakit kepala berat : .............................. www....................................... Hipertensi : ..... Imunisasi TT 1 TT 2 TT 3 TT 4 6.................................. c......................................................................... f.......... Trimester II : ........................................... Rasa nyeri/panas BAK : ........ Obat/suplemen termasuk jamu- : ................... c............ Pergerakan janin dalam 24 jam terakhir : ........................................................... tangan & kaki : ......... Trimester III : .... jamuan yang dikonsumsi g.................................. b..................... (0751) 442295-7573628 Fax (0751) 442285 website........ b............ Mual dan muntah terus menerus : .... Kapan pergerakan janin pertama kali dirasakan ibu : ....... Keluhan-keluhan yang dirasakan ibu 5L : ............... Riwayat alergi Jenis makanan : ...............................................................................akhir desember 2010. d. Keluhan-keluhan pada Trimester I : .................... TBC : .............................. Nyeri perut : . Penglihatan kabur : ......................................... Riwayat transfusi darah : .... Nyeri & kemerahan pada tungkai : .................SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN MERCUBAKTIJAYA PADANG Kampus I : Jalan Jamal Jamil Pondok Kopi Siteba Padang 25152 telp.............................................. DM : ............. Ginjal : .......................... d......................................................................................... Prodi D III Kebidanan STIKes MERCUBAKTIJAYA Padang TT 5 ............................................. PMS/IMS : ...mercubaktijaya lama dan keluhannya 5.... Gatal pada vulva : .. Jenis obat-obatan : .....

.......... www.. Jumlah anggota keluarga yang ditanggung : .................. g........ Epilepsi : ................... Riwayat keturunan kembar : ...... Hubungan dengan suami/keluarga : ............SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN MERCUBAKTIJAYA PADANG Kampus I : Jalan Jamal Jamil Pondok Kopi Siteba Padang 25152 telp................................ Riwayat pernah mengalami kelainan jiwa: ... Hubungan dengan tetangga & masyarakat : .. Hipertensi : ................................................. Respon suami & keluarga terhadap : ..... Kehamilan ini : Direncanakan / tidak direncanakan b............ b.mercubaktijaya e.................... f... 10....................... 9... Respon ibu terhadap kehamilan ini : .................................................................... 11.............. Keadaan ekonomi Penghasilan per bulan : ............................................................... c.... Sikat gigi : ... Personal hygiene Mandi : ................. Riwayat psikososial a..................... Perubahan pola makan yang dialami pada kehamilan (termasuk ngidam................. Kekhawatiran-kekhawatiran khusus : ........ DM : ................................. Pola makan dan minum Sebelum hamil : Saat kehamilan sekarang : Pagi : Pagi Siang : Siang : Malam : Malam : Masalah gangguan pencernaan : : ......................... Keramas : .. Riwayat penyakit keturunan Jantung : ................................. Asma : ............. 7.......... Kebiasaan hidup sehari-hari a............................................................................. Ganti pakaian dalam : ........................................... Pola eliminasi : Prodi D III Kebidanan STIKes MERCUBAKTIJAYA Padang ............ nafsu makan............................................................................................... c..... Riwayat kesehatan keluarga a.................. dan lain-lain) ............. Riwayat perkawinan Kawin I umur : ...... tahun Setelah kawin berapa lama baru hamil : ............................................... b.................. (0751) 442295-7573628 Fax (0751) 442285 website......... kehamilan ibu d............................... Penghasilan per kapita : ............... 8......

.... dengan kesehatan ibu b.......... (0751) 442295-7573628 Fax (0751) 442285 website. PEMERIKSAAN FISIK (Data Objektif) 1................. Pola istirahat Istirahat siang : ..................................................................................................... d...............°C TB : ............ g....... Persiapan biaya persalinan : ............ Aktivitas sehari-hari Beban kerja : ........... 12.......................................................................... Warna : ........................... Konsistensi : ................................................ cm 2............................... Inspeksi Prodi D III Kebidanan STIKes MERCUBAKTIJAYA Padang LiLA : ......................................................... f.......... Kegiatan spiritual : ....... Frek : ............................. h................ Petugas kesehatan yang diinginkan : ................... oleh ibu untuk menolong persalinan e......................... Olah raga : ..... Persiapan donor darah : ..... Pernafasan : .. : .....x/menit TD : . Kebiasaan yang merugikan kesehatan Kebiasaan merokok...............................mercubaktijaya • BAK • BAB Frek : ................mmHg BB sebelum hamil : ............................... Keluhan : ............................................................... Pemeriksaan Umum Kesadaran : ........ c............. Persiapan untuk kegawatdaruratan a................................................................. Pemeriksaan Khusus a...................... www.................SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN MERCUBAKTIJAYA PADANG Kampus I : Jalan Jamal Jamil Pondok Kopi Siteba Padang 25152 telp............ Pengambil keputusan yang berhubungan : ..................................................................................... e................ Kg Nadi : .................... f................ konsumsi obat-obatan terlarang Budaya yang merugikan kesehatan : ............. Hubungan seksual: .......................................... Keluhan : . Kg Suhu : .... cm ...... Warna : ..............................x/menit BB setelah hamil : ..................... minuman keras.............................. g............. Persiapan transportasi : .................. Golongan darah : ....................... Tempat persalinan yang diinginkan : ...... Istirahat malam : ...... C............

....................................................................... Areola mammae : ... Sianosis : .. • Leopold : ..................................................... Payudara : Simetris : ................................................................................................................................................................................. Pergerakan : ..................... Muka : ........................................................................................................................................... ..... .. Ekstremitas Atas Bawah Oedema : ............................. ........................................................................................ Oedema : ........ Rambut : .......................................... Linea alba : .... Pergerakan : .............................. : Kemerahan : .......................................................................... Mulut : ..................................................................... Striae : .................................... Abdomen : Bekas luka operasi : .........................SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN MERCUBAKTIJAYA PADANG Kampus I : Jalan Jamal Jamil Pondok Kopi Siteba Padang 25152 telp.. ......................... Genitalia Pembesaran perut : .................. Gigi : ................................................................................................................................................................................................... www............. Mata : .. Varices : .............................................................................................. ............................................................ Palpasi Leopold • Leopold I : ................................................................ ......................... Prodi D III Kebidanan STIKes MERCUBAKTIJAYA Padang III ....................................................... Oedema : ... Kolostrum/cairan lain: ................................................................................................................................................................ ..................................... Pembengkakan : .............................................................. (0751) 442295-7573628 Fax (0751) 442285 website............................... Papilla mammae : ................... b..................... Varices : ...........mercubaktijaya Kepala : ............... Leher : ........ • Leopold II : ...............................

......................................................... ......................... Pemeriksaan panggul luar Distansia spinarum : ... Mc................................. ..................................................................................................: ............................................................................................................ f....... Auskultasi BJJ : .......................................... Pemeriksaan penunjang Laboratorium : - Hb : ................ : ................................................................................................ www........................................ : ....... • Leopold IV : .. : ... - Protein Urine : ................... (0751) 442295-7573628 Fax (0751) 442285 website.........................................SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN MERCUBAKTIJAYA PADANG Kampus I : Jalan Jamal Jamil Pondok Kopi Siteba Padang 25152 telp............................................................................................... - Glukosa Urine : ....................................... Perkusi Reflek patella kanan : ....................................................... USG : ................................................................... 20 Petugas Kesehatan ............. Reflek patella kiri e...................................... Prodi D III Kebidanan STIKes MERCUBAKTIJAYA Padang Klien/Keluarga .............................................. Conjugata eksterna : .................................. CTG : ............................................................. d............................................... Donald TBBJ c.......... Distansia cristarum : ................... .............................................. Frekuensi/irama : .........................mercubaktijaya .......... Intensitas : .. Lingkaran panggul : ....................................................................................................................................................

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful