SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN

MERCUBAKTIJAYA PADANG

Kampus I : Jalan Jamal Jamil Pondok Kopi Siteba Padang 25152 telp. (0751) 442295-7573628
Fax (0751) 442285 website. www.mercubaktijaya

No. Register :

MANAJEMEN ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU HAMIL
I. Pengkajian (Pengumpulan Data Dasar)
A. Identitas / Biodata
Nama

: .......................................

Nama suami : ......................................

Umur

: .......................................

Umur

: ......................................

Suku / Bangsa : .......................................

Suku / Bangsa : ......................................

Agama

: .......................................

Agama

: ......................................

Pendidikan

: .......................................

Pendidikan

: ......................................

Pekerjaan

: .......................................

Pekerjaan

: ......................................

Alamat: kantor: .......................................

Alamat Kantor: ......................................

........................................

......................................

No. Telp

: .......................................

No. Telp

: .....................................

Alamat rumah : .......................................
No. Telp

: .......................................

Keluarga terdekat yang mudah dihubungi :
Nama

: .......................................

Alamat

: .......................................

No. Telp

: .......................................

B. Anamnesa (Data Subjektif)
1. Pada tanggal

: ....................................... pukul : ............................

Alasan kunjungan ini

: .......... pertama .......... rutin ........ ada keluhan

Keluhan-keluhan

: ............................................................................ ......

2. Riwayat Menstruasi
Menarche

: Umur...... tahun

Lamanya

: ...............

Siklus

: ............... hari

Dismenorrhoe : ...............

Banyaknya

: ...............

3. Riwayat kehamilan, persalinan dan nifas yang lalu
N
o

Tgl
lahir

Usia
keha
milan

Jenis
persalinan

Tempat
persalinan

Komplikasi
Ibu

Bayi

Penolong

Bayi
PB/ BB/
JK

4. Kontrasepsi yang pernah digunakan, : .......................................

Prodi D III Kebidanan STIKes MERCUBAKTIJAYA Padang

Keada an

Nifas
Lochea

Laktasi

............. Hipertensi : ........... Rasa nyeri/panas BAK : ......... Riwayat penyakit yang pernah diderita Jantung : ........................................... Jenis obat-obatan : .......... www... Pergerakan janin dalam 24 jam terakhir : ..... Obat/suplemen termasuk jamu- : ....... Penglihatan kabur : .... e............................................ TBC : . Riwayat kehamilan sekarang a.......................................................mercubaktijaya lama dan keluhannya 5...................... Asma : ........... Mual dan muntah terus menerus : ........... c..................................................... Bengkak pada wajah..................... Riwayat transfusi darah : ................................... d.................................... b.. Kapan pergerakan janin pertama kali dirasakan ibu : . jamuan yang dikonsumsi g........................................................................................................... Nyeri & kemerahan pada tungkai : ...... Ginjal : ......................................akhir desember 2010.................. PMS/IMS : ...................................... Demam tinggi : .......................................................... Riwayat alergi Jenis makanan : ................................ Riwayat kesehatan ibu a................ Imunisasi TT 1 TT 2 TT 3 TT 4 6................... Pengeluaran pervaginam : ............................ DM : ......... tangan & kaki : ............. Hari pertama haid terakhir : ..................... Gatal pada vulva : ............................. Trimester III : ................ Sakit kepala berat : ............... Nyeri perut : ................ (0751) 442295-7573628 Fax (0751) 442285 website........................................... Trimester II : . d...................... Keluhan-keluhan pada Trimester I : . Keluhan-keluhan yang dirasakan ibu 5L : ......... f. c..... Epilepsi : ........... Prodi D III Kebidanan STIKes MERCUBAKTIJAYA Padang TT 5 ..............SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN MERCUBAKTIJAYA PADANG Kampus I : Jalan Jamal Jamil Pondok Kopi Siteba Padang 25152 telp.................... Riwayat operasi dinding rahim : ...................... b..

.......... Asma : ............ (0751) 442295-7573628 Fax (0751) 442285 website........... 11..... DM : ...........SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN MERCUBAKTIJAYA PADANG Kampus I : Jalan Jamal Jamil Pondok Kopi Siteba Padang 25152 telp... Kekhawatiran-kekhawatiran khusus : ....................................................... Riwayat keturunan kembar : ............. Sikat gigi : ................. b....... Keramas : . www........................... Penghasilan per kapita : ........... Kehamilan ini : Direncanakan / tidak direncanakan b... Perubahan pola makan yang dialami pada kehamilan (termasuk ngidam.............. Hipertensi : ....... c........................................................ Hubungan dengan tetangga & masyarakat : ...................................... Riwayat penyakit keturunan Jantung : ... 8....... dan lain-lain) ................................................... Riwayat kesehatan keluarga a................................ kehamilan ibu d................................................ tahun Setelah kawin berapa lama baru hamil : ............. Riwayat pernah mengalami kelainan jiwa: ................ Hubungan dengan suami/keluarga : ....... 7......................... Riwayat perkawinan Kawin I umur : .................. Pola makan dan minum Sebelum hamil : Saat kehamilan sekarang : Pagi : Pagi Siang : Siang : Malam : Malam : Masalah gangguan pencernaan : : ............... c......................... 9..................mercubaktijaya e................. 10... b........................................ Keadaan ekonomi Penghasilan per bulan : .......................................... Pola eliminasi : Prodi D III Kebidanan STIKes MERCUBAKTIJAYA Padang ............ Kebiasaan hidup sehari-hari a......................................................................... Ganti pakaian dalam : ... Riwayat psikososial a.................... Jumlah anggota keluarga yang ditanggung : ............................ Respon ibu terhadap kehamilan ini : . Epilepsi : ................................................................ f........ Respon suami & keluarga terhadap : .... Personal hygiene Mandi : ... g......................... nafsu makan................................

.................... Persiapan biaya persalinan : ...... 12.................. Pemeriksaan Khusus a............ : ................°C TB : ............................ www....................... PEMERIKSAAN FISIK (Data Objektif) 1..... cm .................................. Frek : ............................mercubaktijaya • BAK • BAB Frek : ........ Pemeriksaan Umum Kesadaran : ................ f........................................... Golongan darah : ........................................................................ f.................................. e............. C. g................x/menit TD : ....................................... Kg Suhu : ........... Aktivitas sehari-hari Beban kerja : ................ Hubungan seksual: .................. g.............. Kebiasaan yang merugikan kesehatan Kebiasaan merokok. Kg Nadi : ................................ Kegiatan spiritual : .. Pengambil keputusan yang berhubungan : ..................................................................... Inspeksi Prodi D III Kebidanan STIKes MERCUBAKTIJAYA Padang LiLA : .............................. Persiapan transportasi : ....................... Persiapan donor darah : ...... oleh ibu untuk menolong persalinan e..................................................................x/menit BB setelah hamil : ................................................................................... Warna : .................... Olah raga : ....... dengan kesehatan ibu b......................... Konsistensi : .....SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN MERCUBAKTIJAYA PADANG Kampus I : Jalan Jamal Jamil Pondok Kopi Siteba Padang 25152 telp.................... minuman keras.. Pernafasan : .............................................................. c................................................. Keluhan : .............. (0751) 442295-7573628 Fax (0751) 442285 website.................. Warna : ....................... Istirahat malam : ........... Tempat persalinan yang diinginkan : ..... cm 2......... konsumsi obat-obatan terlarang Budaya yang merugikan kesehatan : ......mmHg BB sebelum hamil : ........................ Keluhan : ... Persiapan untuk kegawatdaruratan a............................ d..................... Petugas kesehatan yang diinginkan : .... h.............................. Pola istirahat Istirahat siang : ..

............................................................................. .................... Muka : ........... Ekstremitas Atas Bawah Oedema : ................................. ......................... .........................mercubaktijaya Kepala : . Varices : ............................................................................................ ................................................ Pergerakan : ............... Linea alba : ................................................................................................................................................................................. Mata : ......................................... b.................................................................... : Kemerahan : ........ Oedema : .......................................................................... Payudara : Simetris : ......................................................................................................................................................................................... Kolostrum/cairan lain: ............... Oedema : ........... • Leopold : .................................... www.................................. Genitalia Pembesaran perut : ...................................... Sianosis : ...... Prodi D III Kebidanan STIKes MERCUBAKTIJAYA Padang III ..................................................................................................................................................................................................... Gigi : ............. Palpasi Leopold • Leopold I : ....................... Varices : .............................................................. Leher : ....................................................................................................................................SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN MERCUBAKTIJAYA PADANG Kampus I : Jalan Jamal Jamil Pondok Kopi Siteba Padang 25152 telp.... Pembengkakan : ......................................................... .............................................. • Leopold II : . ... Striae : ...................... Mulut : ............................ Rambut : ...... Areola mammae : ............................................... .. Abdomen : Bekas luka operasi : ..................... (0751) 442295-7573628 Fax (0751) 442285 website............ Pergerakan : ............................................................................................. Papilla mammae : ....................

...... ..... • Leopold IV : ..... ..................................................................................................................................................... 20 Petugas Kesehatan ................................... : ................................................ : ................ USG : ........................................ Mc.................................... Conjugata eksterna : ........................................ Donald TBBJ c............................................................. Lingkaran panggul : ............ Pemeriksaan panggul luar Distansia spinarum : .................................. Prodi D III Kebidanan STIKes MERCUBAKTIJAYA Padang Klien/Keluarga ............................... Reflek patella kiri e...................................................... Pemeriksaan penunjang Laboratorium : - Hb : ............ ........................................................................................................................................ Distansia cristarum : ............................ Auskultasi BJJ : ............... - Protein Urine : .................................................... www.... Perkusi Reflek patella kanan : ..................... Intensitas : ................................................................................................................. Frekuensi/irama : ........................ f...................... : ................................................................................. d..............................................................................................SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN MERCUBAKTIJAYA PADANG Kampus I : Jalan Jamal Jamil Pondok Kopi Siteba Padang 25152 telp.............. (0751) 442295-7573628 Fax (0751) 442285 website................ CTG : .: ...................................... - Glukosa Urine : ...............................................................................mercubaktijaya ..............................

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful