DOKUMENTASI ASUHAN KEBIDANAN

PADA IBU BERSALIN KALA I FASE LATEN

DI PUSKESMAS PRABUGANTUNGAN

NAMA : Rasmi NAMA SUAMI : Badrianto

UMUR : 29 Tahun UMUR : 36 Tahun

SUKU : Sunda SUKU : Sunda

AGAMA : Islam AGAMA : Islam

PENDIDIKAN : SD PENDIDIKAN : SD

PEKERJAAN : IRT PEKERJAAN : Buruh

ALAMAT : Kp. Pasir Sengir ALAMAT : Kp. Pasir Sengir

HARI/TANGGAL/ CATATAN PERKEMBANGAN PARAF

JAM
Selasa 17-04- S: ibu datang ke puskesmas prabugantungan pukul 06.30 WIB
2018. Mengeluh mules mules sejak Pukul 03.00 WIB, belum keluar Lendir
Pukul 06.30 WIB bercampur darah, belum keluar air air, ibu hamil ke dua pernah
melahirkan 1 kali , dan belum pernah keguguran. HPHT : 15-07-
2017 , ibu tidak mempunyai riwayat penyakit seperti DM, Asma,
jantung dan hipertensi, dan tidak ada riwayat Alergi.
Riwayat Obstetri
1. Tahun 2012, normal, di bidan.
2. Hamil ini
O:
 TP : 22-04-2018
 KU: Baik KS: Composmentis, Status Emosional : Stabil
 TTV : TD 150/100 mmHg, N: 80x/Menit. R: 20x/Menit S: 36,6°C
 TFU : 30 CM
 Leopold I : Teraba bulat, Lunak dan tidak melenting
 Leopold II : Kanan :Teraba bagian keras memenjang,
Kiri : teraba bagian-bagian kecil Janin
 Leopold III : Teraba bulat, keras, melenting
 Leopold IV : Divergen 3/5 bagian sudah masuk PAP
 DJJ : 139X/ Menit,
 HIS : 2X/10’/42”
 HB 11,4 mg/dl
 Protein urin (+)
 VT : V/V tidak ada kelainan,Portio Tipis lunak, Pembukaan 3 cm,
Presentasi belakang kepala , penurunan Hodge II, Ketuban (+).
Tidak ada molase
 A : G2P1A0 Hamil 39 minggu Infartu kala I fase laten, Janin tunggal hidup
Intra uterin presentasi kepala

P:
06.45 WIB  Melakukan informed consent
06.47 WIB  Memberi tahu ibu hasil pemeriksaan, ibu memahami.
07.00 WIB  Melakukan konsultasi dengan dokter puskesmas mengenai
tekanan darah dan tinggi badan ibu, ibu diberi therapy Nifedipine
5 mg (sesuai anjuran dokter) dan dokter puskesmas menganjurkan
untuk saran rujuk ke RS.
07.30 WIB  Melakukan konsultasi ke dokter RS Kartini, saran dokter RS kartini
untuk di rujuk ke RSUD Adjidarmo dengan alasan tidak ada ruang
ICU.
08.00 WIB  Melakukan konsultasi ke dokter RSUD Adjidarmo, (ibu bias lahir di
puskesmas secara normal, dengan melihat riwayat persalinan
sebelumnya).
08.10 WIB  Menganjurkan ibu untuk jalan jalan atau tidur miring kiri, ibu
mengerti
08.11 WIB  Menganjurkan ibu untuk makan dan minum di sela sela kontraksi,
ibu bersedia.
08.12 WIB  Membimbing ibu untuk menarik nafas panjang saat ada kontraksi
dan melakukan rileksasi di antara dua kontraksi, ibu bersedia dan
dapat melakukan dengan baik.
08.13 WIB  Menanyakan pada ibu siapa pendamping persalinan, ibu memilih
suami untuk mendampingi.
08.14 WIB
 Memberitahu ibu posisi bersalin, ibu mengerti dan memilih posisi
setengah duduk.
08.15 WIB
 Memberitahu ibu ibu untuk tidak menahan BAB dan BAK, ibu
sudah BAB dan BAK.
08.16 WIB
 Mengobservasi DJJ, HIS, TTV, dan Kemajuan Persalinan. Hasil
terlampir.

S : Ibu mengeluh mulas semakin sering

08.30 WIB
O : KU: Baik KS: Composmentis, Status Emosional : Stabil
TTV : TD 140/90 mmHg, N: 80x/Menit. R: 20x/Menit S: 36,6°C
DJJ 140x/menit, His 3X/10’/40”
VT : V/V tidak ada kelainan, Portio Tipis lunak, Pembukaan 5 cm,
Presentasi belakang kepala , penurunan Hodge III, Ketuban (+). Tidak ada
molase
 A : G2P1A0 Hamil 39 minggu Infartu kala I fase aktif, Janin tunggal hidup
Intra uterin presentasi kepala

P:
08. 31 WIB  Memberi tahu ibu hasil pemeriksaan, ibu memahami.
08. 32 WIB  Menganjurkan ibu untuk tidur miring kiri, ibu mengerti
08.33 WIB  Membimbing ibu untuk menarik nafas panjang saat ada kontraksi
dan melakukan rileksasi di antara dua kontraksi, ibu bersedia dan
dapat melakukan dengan baik.
08. 34 WIB  Memberitahu ibu ibu untuk tidak menahan BAB dan BAK, ibu
sudah BAB dan BAK.
08. 35 WIB  Mengobservasi DJJ, HIS, TTV, dan Kemajuan Persalinan. Hasil
terlampir.

12. 30 WIB S : Ibu mengeluh mulas semakin sering

O : KU: Baik KS: Composmentis, Status Emosional : Stabil

TTV : TD 110/90 mmHg, N: 82x/Menit. R: 21x/Menit S: 37°C
DJJ 140x/menit, His 4X/10’/47”
VT : V/V tidak ada kelainan, Portio Tipis lunak, Pembukaan 8 cm,
Presentasi belakang kepala , penurunan Hodge III+, Ketuban (+). Tidak ada
molase

A : G2P1A0 Hamil 39 minggu Infartu kala I fase aktif, Janin tunggal hidup
Intra uterin presentasi kepala

P:
12. 32 WIB  Memberi tahu ibu hasil pemeriksaan, ibu memahami.
12. 33 WIB  Menganjurkan ibu untuk tidur miring kiri, ibu mengerti
12. 35 WIB  Membimbing ibu untuk menarik nafas panjang saat ada kontraksi
dan melakukan rileksasi di antara dua kontraksi, ibu bersedia dan
dapat melakukan dengan baik.
12. 37 WIB  Mengobservasi DJJ, HIS, TTV, dan Kemajuan Persalinan. Hasil
terlampir.
12.40 WIB
 Menyipakan alat partus
 DOKUMENTASI ASUHAN KEBIDANAN
PADA IBU BERSALIN KALA II
DI PUSKESMAS PRABUGANTUNGAN
NAMA : Ny. R

UMUR : 29 Tahun

HARI / CATATAN PERKEMBANGAN PARAF

TANGGAL/ JAM
selasa/ 17-04- S : mules semakin sering dan teratur serta ada dorongan ingin
2018 / pukul meneran.
13.30 WIB O:
 KU : Baik, Kesadaran : Composmentis
 TTV : TD : 120/80. N: 86 X/menit. R: 21X/Menit.
 Abdomen : HIS: 5X/10’/ 45“ . DJJ: 142X/Menit
 VT : V/V : tidak ada kelainan, Portio tidak teraba,
Pembukaan 10 cm, Presentasi belakang kepala , penurunan
Hodge IV, Ketuban (+). Tidak ada molase
A : Partus Kala II
P:
13. 30 WIB  Memberi tahu Ibu hasil pemeriksaan dan asuhan yang akan
diberikan, ibu memahami
13. 31 WIB  Membantu ibu untuk mengatur posisi yang nyaman, ibu
memilih posisi setengah duduk
13. 32 WIB  Mengajarkan ibu cara meneran yang baik saat ada kontraksi
dan teknik relaksasi, ibu dapat melakukan dengan baik.
13. 33 WIB  Melakukan pertolongan persalinan dengan teknik APN.
13. 45 WIB  Bayi lahir spontan BUGAR, jenis kelamin laki-laki
13. 50 WIB
 Melakukan IMD, bayi mencari puting susu ibu
 DOKUMENTASI ASUHAN KEBIDANAN
PADA IBU BERSALIN KALA III
DI PUSKESMAS PRABUGANTUNGAN
NAMA : Ny. R

UMUR : 29 Tahun

HARI / CATATAN PERKEMBANGAN PARAF

TANGGAL/ JAM
Selasa/ 17-04- S : Masih merasa mules
2018 / pukul
13.46 WIB O:
 KU : Baik, Kesadaran : Composmentis
 TFU : sepusat, Kontraksi uterus Baik, Kandung kemih kosong,
Palpasi : Tidak ada janin ke dua, tampak tali pusat di depan
Vulva
A : Partus Kala III
P:
13. 47 WIB  Memberi tahu Ibu hasil pemeriksaan dan asuhan yang akan
diberikan, ibu memahami.
13. 48 WIB  Memastikan janin tunggal, Janin tunggal
14. 00 WIB  Melahirkan Plasenta dengan Manajemen Aktif Kala III.
Plasenta lahir Spontan
14. 03 WIB  Memeriksa laserasi, terdapat laserasi grade 2
14. 05 WIB  Melakukan penjahitan dengan anastesi
14. 06 WIB  Membersihkan ibu dan merapikan alat. Ibu sudah bersih dan
peralatan sudah di sterilkan.
 DOKUMENTASI ASUHAN KEBIDANAN
PADA IBU BERSALIN KALA IV
DI PUSKESMAS PRABUGANTUNGAN
NAMA : Ny. R
UMUR : 29 Tahun

HARI / CATATAN PERKEMBANGAN PARAF

TANGGAL/ JAM
Selasa / 17-04- S : Masih merasa mules
2018
pukul 14. 15 WIB O:
 KU : Baik, Kesadaran : Composmentis
 TTV : TD : 110/80 mmHg, N 88 x/Menit, R 20 X/Menit. S: 37
°C. HB 9, 4 mg/dl
 TFU : TFU 2 jari di Bawah pusat, Kontraksi uterus Keras,
Kandung kemih kosong,Perdarahan ±300 cc
A : Partus Kala IV
P:
14. 16 WIB  Memberi tahu Ibu hasil pemeriksaan dan asuhan yang akan
diberikan, ibu memahami.
14. 17 WIB  Memberitahu ibu untuk makan dan minum, ibu mau makan/
minum.
14. 20 WIB  Memberikan therapi, Amoksilin 500 mg. Paracetamol,
Vitamin A, Fe.
14. 30 WIB  Melakukan konsultasi ke dokter puskesmas (adv : infus 2
jalur drip oksitosin 1 ampul, O2 4 lpm dan pasang DC,
observasi bila infus habis konsul kembali). Infus, O2 dan DC
terpasang.
15. 00 WIB  Melakukan explorasi. Terdapat stosol
15. 15 WIB  Melakukan pemantauan Kala IV ( TD, Suhu, Nadi, tinggi
fundus uteri, kandung kemih, kontraksi uterus, perdarahan )
selama 2 jam setiap 15 menit. Hasil terlampir
16. 00 WIB
 Melakukan konsul ke dokter puskesmas (adv : drip kembali 1
ampul oksitosin, bila masih perdarahan aktif saran rujuk ke
rsud).
16. 10 WIB
 Melakukan observasi perdarahan. Hasil terlampir
(perdarahan tidak aktif).
16. 20 WIB
 Melakukan konsul ke dokter puskesmas mengenai hasil
observasi perdarahan (adv : cek ulang HB). Hasil HB 9, 1
mg/dl.
16. 30 WIB
 Melakukan pendokumentasian.
 DOKUMENTASI ASUHAN KEBIDANAN
PADA BAYI BARU LAHIR
DI PUSKESMAS PRABUGANTUNGAN
NAMA : By. Ny. R

UMUR : 1 jam

HARI / CATATAN PERKEMBANGAN PARAF

TANGGAL/ JAM
Selasa / 17-04- S :
2018 / pukul
14.45 WIB O:
 KU : Baik, kulit kemerahan, tonus otot baik dan menangis
kuat.
 Detak jantung :126 x/Menit. R: 48X/Menit. S: 36.8°C
 Antopometri : BB:3100 gram. PB: 48 Cm. LK : 32 Cm. LD : 32
Cm.
 Kepala : tidak ada molase, tidak ada caput succadenum, tidak
ada cephal hematoma dan tidak ada Oedema.
 Mata : Simetris, tidak ada Pus dan tidak ada infeksi
 Hidung : Septum di tengan, tidak ada polip, tidak ada
pernafasan cuping hidung
 Telinga: sejajar dengan mata, Simetris
 Mulut : bersih, tidak ada kelainan Labioskiziz, dan palatokizis
maupun Labiopalatokizizs, reflek rooting (+), Refleks sucking
(+).
 Leher ; tidak ada pembengkakan kelenjar getah bening
 Ekstremitas atas : Simetris, tidak ada kelainan polidaktili
sindaktili, tidak ada fraktur klafikula, refleks Grasfing (+).
 Dada : tidak ada retraksi dinding
 Abdomen : simetris , Cembung, tidak ada perdarahan dan
infeksi tali pusat.
 Punggung : tidak ada spina bifida, terdapat refleks Gallent.
 Anus : tidak ada Atresia ani, tampak anus
 Genetalia : terdapat lubang uretra, Testis sudah turun ke
sekorotum, mekonium warna hitam, air kencing warna
kuning jernih, tidak ada kelainan cacat bawaan.
 Ekstremitas Bawah : Simetris, tidak ada kelainan polidaktili,
sindaktili terdpat refleks babynsky
 Refleks Moro (+)
A : Bayi Ny.R Neonetus cukup bulan sesuai masa kehamilan usia 1
 jam

14. 47 WIB P:
14. 48 WIB  Menjaga kehangatan bayi, bayi sudah di selimuti
 Menyuntikan Vit K : 1 mg di 1/3 paha kiri bagian luar secara
14. 50 WIB IM, bayi sudah di suntik Vit K 1
 Memberikan salep mata Chlorampenicol 1%. Salep mata
14. 51 WIB sudah di berikan.
 Mengevaluasi BAB dab BAK dalam 24 jam, Bayi sudah BAB
14. 52 WIB dan BAK
 Memberikan bayi kembali kepada ibunya untuk di berikan
15. 48 WIB ASI dan disusui seacara on demand, bayi siap menyusu
 Melakukan penyuntikan HB0 di 1/3 paha kanan bagian luar
15. 50 WIB secara IM, bayi sudah di suntik.
 Melengkapi pendokumentasian.
 LEMBAR OBSERVASI

Waktu TD Nadi Suhu Tinggi Kontraksi Kandung Perdarahan

Fundus Uterus Kemih
Uteri
 DOKUMENTASI ASUHAN KEBIDANAN
PADA IBU NIFAS
DI PUSKESMAS PRABUGANTUNGAN
NAMA : Ny. R
UMUR : 29 Tahun

HARI / CATATAN PERKEMBANGAN PARAF

TANGGAL/ JAM
Selasa / 18-04- S : Masih merasa Lemas
2018
pukul 07. 00 WIB O:
 KU : Baik, Kesadaran : Composmentis
 TTV : TD : 120/80 mmHg, N 88 x/Menit, R 20 X/Menit. S:
36,9 °C. HB 8,8 mg/dl
 TFU : TFU 1 jari di Bawah pusat, Kontraksi uterus Keras,
Kandung kemih kosong,Perdarahan ±20 cc
A : P2A0 Post Partum 1 Hari dengan Anemia
P:
07. 10 WIB  Memberi tahu Ibu hasil pemeriksaan dan asuhan yang akan
diberikan, ibu memahami.
07. 12 WIB  Memberitahu ibu untuk makan dan minum, ibu mau makan/
minum.
07. 15 WIB  Memberikan therapi, Amoksilin 500 mg. Paracetamol,
Vitamin A, Fe.
07. 20 WIB  Melakukan konsultasi ke dokter puskesmas (Adv : Cek HB,
Rujuk Ke RS).
07.25 WIB  Melakukan Konsultasi Ke dr RS,( Adv : Observasi Perdarahan,
Keadaan Umum dan HB, Apabila KU Menurun dan HB <8
mg/dl segera Rujuk). Untuk DC dan Salah satu Infus UP, dan
ajarkan ibu untuk mobilisasi dan makan minum.
07. 30 WIB  Melakukan konsul ke dokter puskesmas mengenai hasil
Konsultasi ke dr RS. ( Adv : Observasi Perdarahan dan HB).
07.32 WIB
 Melakukan observasi perdarahan. Hasil terlampir
(perdarahan tidak aktif).
07.35 WIB
 Melakukan pendokumentasian.
 DOKUMENTASI ASUHAN KEBIDANAN
PADA IBU NIFAS
DI PUSKESMAS PRABUGANTUNGAN
NAMA : Ny. R
UMUR : 29 Tahun

HARI / CATATAN PERKEMBANGAN PARAF

TANGGAL/ JAM