BAB III

TINJAUAN KASUS

KEMENTERIAN KESEHATAN RI
POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES MALANG
JURUSAN KEBIDANAN
PROGRAM STUDI SARJANA TERAPAN KEBIDANAN KEDIRI
Jl. KH. Wakhid Hasyim No. 64 B Telp. (0354) 773095 – 772833
Website : http://www.poltekkes-malang.ac.id Fax. (0354) 778340
Email : direktorat@poltekkes-malang.ac.id Kediri 64114

FORMAT ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU HAMIL (ANC)

I. PENGKAJIAN
Tanggal : 5 Februari 2020 Jam : 07.05 WIB
No. RM : 055373
Nama : Ny. R Nama Suami : Tn. M
Umur : 28 tahun Umur : 27 tahun
Agama : Islam Agama : Islam
Pendidikan : SMA Pendidikan : SMP
Alamat : RT 04 RW 05 Dsn. Alamat : RT 04 RW 05 Dsn.
Pucang Anom Ds. Pucang Anom Ds.
Sukorejo Kec. Gurah Sukorejo Kec. Gurah

Cara Masuk :

Datang Sendiri Rujukan dari : Puskesmas

Diagnosa MRS : G4 P1111 UK 10-11
minggu dengan Dead
Conceptus

A. DATA SUBJEKTIF
1. Keluhan utama :
Keluar darah flek-flek mulai tanggal 1 Februari 2020, dan tanggal 4 Februari 2020
pukul 04.30 WIB keluar sedikit gumpalan daging

2. Kronologi MRS : (Sebelum dirujuk/datang ke RS (IGD) hingga sampai ke ruangan (Bersalin/

Nifas/ Bayi))

Pada Tanggal 4 Februari 2020 pukul 7.30 WIB, periksa ke puskesmas dengan keluhan
keluar darah mulai tanggal 1 Februari 2020 dan tanggal 4 Februari 2020 pukul
04.30WIB keluar sedikt gumpalan daging, kemudian dirujuk untuk ke rumah sakit.
Pada tanggal 4 Februari 2020 pukul 10.30 WIB periksa ke rumah sakit (dr. Sutoko
 SpOG) dan mendapatkan hasil bahwa ibu mengalami keguguran dan harus
dicurettage. Pukul 11.00 WIB ibu memasuki ruang nifas untuk dilakukan perawatan
lanjutan.

3. Riwayat menstruasi
 Usia manarche : 12 tahun
 Jumlah darah haid : ganti pembalut 2-3 kali dalam sehari
 HPHT : 18-11-2019
 Lama haid : 5-6 hari
 Flour albus :-
 TP : 25-8-2020
 Keluhan haid :-
Dismenorhoe Spoting Menorrhagia
Premenstrual syndrome Dll..........

3. Riwayat hamil ini

 Hamil muda :
Mual Muntah Perdarahan Pusing
 Riwayat imunisasi : TT1 TT2 TT3 TT4 TT5
 Gerakan janin pertama : -
 Gerakan janin terakhir : -
 Tanda bahaya dan penyulit kehamilan : keluar darah dari jalan lahir
 Obat/jamu yang pernah dan sedang di konsumsi : tidak ada
 Keluhan BAK : tidak ada Keluhan BAB : tidak ada
 Kekhawatiran khusus : ibu khawatir dengan keadaannya sekarang.

4. Riwayat kehamilan, persalinan, dan nifas yang lalu.

G4 P 1021 Hidup 1

Umur Jenis Keadaan

Tgl,th Tempat Penolong Anak
No kehamila persalin Penyulit anak
partus partus persalinan JK/BB
n an sekarang

1 7 mgg Abortus
2 18 mgg Abortus
3 21-01- RS 39-40 spontan Bidan Tidak Laki- Hidup
2017 minggu ada laki/
4 HAMIL 2800
INI gram

5. Riwayat kesehatan penyakit yang pernah diderita : tidak ada

 Anemia
 Hipertensi
 Kardiovaskular
 TBC
  Diabetes
 Malaria
 IMS (Sphilis, GO, dll)
 Lain-lain....
Pernah dirawat : ya/tidak Kapan : ...........................
Dimana :.................
Pernah dioperasi : ya/tidak Kapan : ...........................
Dimana :.................

6. Riwayat penyakit keluarga (Ayah, Ibu, Mertua) yang pernah menderita sakit :
Tidak ada yang mengalami sakit asma, batuk lama, jantung, kencing manis, darah
tinggi, sakit kuning ataupun penyakit menular seksual.

7. Status pernikahan : ya/tidak

Nikah 1 kali, nikah usia 21 tahun, lama menikah 7 tahun

8. Riwayat psiko sosial ekonomi

- Respon ibu dan keluarga terhadap kehamilan
Ibu dan keluarga mengharapkan kehamilan ini, namun apabila terjadi sesuatu maka
hanya bisa berdoa yang terbaik.
- Penggunaan alat kontrasepsi KB
Ibu menggunakan KB pil dengan persetujuan suami

- Dukungan keluarga
Ibu datang ke rumah sakit diantar suami dan keluarga lainnya menyusul ketika ibu
dikabarkan harus masuk rumah sakit untuk kehamilannya.

- Pengambilan keputusan dalam keluarga

Suami dengan berunding dengan istri

- Kebiasaan hidup sehat

Ibu dan suami melakukan jalan-jalan kecil pada pagi hari

- Beban kerja sehari

Melakukan pekerjaan rumah tangga dibantu oleh anak pertama dan suami apabila
sudah pulang dari bertani

- Penghasilan keluarga
Kurang lebih Rp.2000.000,-

9. Riwayat KB dan rencana KB

Metode yang pernah dipakai : Suntik 1 bulan Lama : 1 tahun
Pil Lama : 2 bulan
Komplikasi dari KB : tidak ada Rencana KB selanjutnya : -

10. Riwayat Ginekologi : tidak ada

 Infertilitas Infeksi virus PMS
Endometriosis Polip serviks Kanker kandungan
Opersai kandungan Perkosaan DUB
dll

11. Pola makan / minum/ eliminasi/ istirahat

- Pola makan : 3 kali/hari dengan porsi 1 centong nasi, 2 sendok sayur dan lauk pauk
- Pola minum : 7-8 gelas/hari
- Pola eliminasi :
BAK4-5 kali/hari, warna : jernih/kuning/kuning pekat/ groshematuri
BAK terakhir jam : sebelum masuk ke ruang bersalin
BAB 1 kali/hari, karakteristik: lembek/keras, BAB terakhir : 3-2-2020 jam 06.30
WIB
- Pola istirahat : 7-8 jam/hari, tidur terakhir jam : ...................
- Dukungan keluarga : Suami Orang tua Mertua Keluarga lain

B. DATA OBJEKTIF
1. Pemeriksaan umum

Keadaan : Baik Kesadaran : Komposmentis

Umum
BB/TB : 39 kg/148 cm Tekanan : 110/60 mmHg
darah
Nadi : 88 kali/menit Suhu : 36,6°C
Pernapasan : 20 kali/menit

2. Pemeriksaan fisik

Mata : Konjungtiva merah muda, sklera putih tidak ikterik

Mulut : Normal, gusi tidak berdarah
Leher : Tidak ada pembesaran vena juguaris, tidak ada pembesaran
kelenjar tiroid
Dada : Tidak terdapat benjolan abnormal
Axilla : Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid
Sistem respiratori : Dispneu (-), tachipneu (-), wheezing (-), batuk (-)
Sistem kardio : Tidak ada nyeri dada
Ekstremitas atas : Oedema (-/-)
Ekstremitas : Oedema (-/-), tungkai simetris, reflek patella (-), varises (-)
bawah
 3. Pemeriksaan khusus
a. Abdomen
Inspeksi membesar dengan arah memanjang melebur
Pelebur vena linea alba linea agra strie livide
Strie albican luka bekas operasi lain-lain
TFU belum teraba
b. Genetalia (Vaginal Toucher/VT)
Pembukaan : Ø 1 cm, teraba jaringan

4. Pemeriksaan laboratorium
Tanggal 4 Februari 2020
HCG : Positif

C. ANALISA / INTEPRETASI DATA

G4 P1021 UK 10-11 minggu dengan abortus inkomplit

D. PENATALAKSANAAN
Tanggal : 5 Februari 2020
7.30 Pendekatan pada klien dengan komunikasi terapeuetik
Menjelaskan kondisi ibu saat ini berdasarkan hasil pemeriksaan yaitu kondisi umum
ibu baik, namun ibu mengalami keguguran dan harus dilakukan curettage. Ibu
memahami kondisinya saat ini terlihat tampak sedih
7.35 Mengobservasi keadaan umum dan TTV
7.40 Melakukan informed consent untuk dilakukan tindakan curratage, informed consent
sdh diisi oleh suami pasien
7.45 Memberikan dukungan mental dan emosional kepada pasien
7.50 Memberikan terapi sesuai kolaborasi dengan dokter
07.55 Menyiapkan pasien dan peralatan curettage kolaborasi dengan dokter