ASUHAN KEBIDANAN INTRANATAL CARE (INC)

PADA NY “A” G2 P1 A0 UK 40-41 MINGGU

DI RUANGAN KIA

PUSKESMAS LAWANGA

Nama : Josephina Louisye Chriestiani

Nim : 18020014

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN

HUSADA MANDIRI POSO

PRODI DIII KEBIDANAN 2018/2019

 ASUHAN KEBIDANAN POSTPARTUM 2 JAM

PADA NY “J” G2 P1 A0 UK 40-41 MINGGU

DI RUANGAN KIA

PUSKESMAS MAROWO

No Register : 5324

Tanggal Masuk : 03 Mei 2020

Tanggal Pengkajian : 04 Mei 2020

I. PENGKAJIAN DATA
A. Data Subyektif
1. Identitas istri/suami

Nama : Ny “L” / Tn ”R”

Umur : 32 tahun / 53 tahun

Suku : Bugis / Bugis

Agama : Islam / Islam

Pendidikan : SMP / SMA

Pekerjaan : IRT / Petani

Alamat : Kel, Tegalrejo

2. Keluhan utama
Ibu mengeluh nyeri pada jalan lahirnya setelah melahirkan.
3. Riwayat kesehatan
1) Riwayat penyakit
Ibu mengatakan melahirkan anak laki-laki jam 21.30 wita secara normal dan ibu
mengeluh nyeri pada jalan lahirnya setelah melahirkan .
2) Riwayat penyakit dahulu
 Ibu mengatakan ia tidak pernah menderita penyakit menular (HIV, Hepatitis,
TBC) penyakit menurun (DM, Asma) Penyakit kronis (Jantung) dan tidak
memiliki riwayat alergi obat.
3) Riwayat penyakit keluarga
Ibu mengatakan dalam keluarga tidak ada yang menderita penyakit menular (HIV,
Hepatitis, TBC) penyakit menurun (DM, Asma) Penyakit kronis (Jantung) dan
tidak memiliki keturunan kembar.
4) Status pernikahan
a. Status : Menikah sah
b. Umur : 25 tahun
c. Lama menikah : 2 tahun
5) Riwayat obstetric
a. Riwayat menstruasi
a) Menarche : 14 tahun
b) Siklus/lama : 28 hari/5 hari
c) Warna/bau : merah segar di hari 1-3/khas
d) Dismenorhea : keram perut tembus belakang
b. Riwayat kehamilan/persalinan :
Sekarang : G1 P0 A0 UK 39 Minggu dengan kehamilan fisiologis
Tempat persalinan : PKM Lawanga
Jenis persalinan : Spontan
Komplikasi persalinan: Tidak ada
Keadaan plasenta dan tali pusat : plasenta lahir intake, tebal 2,5cm, kotiledon
18 buah, insersi talpus marginal, panjang talpus 50cm.
Lama persalinan : 10 menit
- Kala I : 8 jam
- Kala II : 10 menit
- Kala III : 5 menit
- Kala IV : 2 jam
Jumlah perdarahan : ± 25 cc
Keadaan bayi : segera menangis
Ditolong oleh : bidan
Jenis kelamin : laki-laki
 Tanggal/jam lahir : 05 Agustus 2019
BB = 2.500 gr, PB = 48 cm, LK = 32 cm, LD =10 cm
APGAR SCORE : 7/8
Kelainan bawaan : tidak ada
c. Riwayat kehamilan, persalinan dan nifas yang lalu
No Suami UK Jns. Penol Penyu- BB / PB Jns. Hidup KB
ke- Pers . lit Kel / mati
1. 1 39 Sponta Bidan Tidak 2500 gr / ♂ hidup Tidak ada
mg n ada 48 cm

d. Riwayat KB
Jenis Kontrasepsi : tidak ada
Lama : tidak ada
Keluhan : tidak ada
e. Pola kehidupan sehari-hari masa nifas
a) Pola nutrisi
Selama hamil : Ibu mengatakan selama hamil makan 3x1 porsi kecil
(nasi, sayur dan buah) tidak ada pantangan makanan apapun dan minum ±
8 gelas / hari
Selama di PKM : Selama dalam 2 jam PP ibu makan nasi 1 bungkus
dengan lauk dan sayur, minum ± 2 gelas air dan 1 cangkir the
b) Pola eliminasi
Selama hamil : Ibu mengatakan BAK ± 6-7x / hr warna kuning jernih,
tidak ada keluhan dan BAB 1x / hr konsistensi lunak tidak ada keluhan
Selama di PKM : Selama dalam 2 jam PP ibu BAK 400 cc warna kuning
jernih merasa tidak nyaman karena harus dipasang kateter, Ibu tidak BAB
selama Post Partum
c) Pola istirahat
Selama hamil : Ibu mengatakan tidur siang ± 1 jam/hr dan tidur
malam ± 8 jam / hr
Selama di PKM : Selama dalam 2 jam PP ibu tidak dapat tidur hanya
berbaring di bed
 d) Personal hygiene

Selama hamil : Ibu mengatakan mandi 2x/hr dengan sabun, ganti baju
dan CD 2x/hr, keramas 1x/hr
Selama di PKM : Selama dalam 2 jam PP ibu tidak mandi namun di seka
daerah bokongnya
e) Aktivitas
Selama Hamil : Ibu mengatakan melakukan pekerjaan rumah tangga
dibantu oleh keluarga
Selama di PKM : Selama dalam 2 jam PP ibu tidak melakukan aktivitas
apapun
f) Kebiasaan merokok, minum obat dan jamu
Selama Hamil : Ibu mengatakan tidak merokok maupun minum jamu
apapun hanya minum obat penambah darah yang didapat dari bidan saat
periksa
Selama di PKM : Selama dalam 2 jam ibu tidak merokok dan tidak
minum jamu namun di suntukkan obat-obatan sesuai advis dokter
f. Data psikososial
Ibu, suami dan keluarga hubungannya baik dan memang mengharapkan
kehadiran bayi yg dilahirkan ibu.
Pengambil keputusan dalam keluarga adalah suami.

B. Data Obyektif
1. Pemeriksaan umum
a. Keadaan Umum : Baik
b. Kesadaran : Baik
c. TTV
TD : 110/70 mmHg
N : 84x/menit
S : 36.7ºC
R : 18x/menit
d. Antropometri
BB : 54kg
 TB : 147cm
e. Bayi
Lahir Jam : 21.30 WIB
JK :♂
BB lahir : 2500 gr
PB : 48 cm
Lila : 10 cm
Lika : 32 cm
Lida : 32 cm
A/S : 7/8
2. Pemeriksaan fisik
Kepala : Rambut bersih, hitam, lebat, tidak ada lesi
Muka : Simetris, tidak ada cloasma gravidarum, tidak oedema, tidak pucat
Mata : Simetris, konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterus
Mulut dan gigi : Bibir lembab, tidak ada stomatitis, tidak ada caries, tidak epulis
Leher : Tidak ada pembesaran kel.tyroid, kel.limfe, dan bendungan vena
jugularis
Payudara :
- Bentuk : Simetris
- Areola : Kehitaman / Hyperpigmentasi
- Puting susu : Menonjol
- Keluaran : Kolostrum
Abdomen
- Luka bekas SC : Tidak ada
- TFU : 2 jari bawah pusat
- Kontraksi uterus : Baik
- Kandung Kemih : kosong
Pengeluaran pervaginam
- Perdarahan : ± 25cc
- Warna : merah kental
- Bau : Tidak berbau
Perineum
- Bekas jahitan : tidak ada
 - Kebersihan : bersih
- Odema : tidak ada
Ekstremitas atas dan bawah
- Oedema : tidak ada
- Varises : tidak ada
3. Data penunjang

1) Pemeriksaan laboratorium
a. Gula darah : 96
b. Hb : 11 gr/dl

2) Data kehamilan dan persalinan sekarang

a. Uk : 39 Minggu

b. Keadaan bayi : segera menangis

c. Ditolong oleh : bidan

d. Jeni kelamin : laki-laki

e. Tgl/jam lahir : 05 Agustus 2019

f. BB/Pb : 2.500 gr/48 cm

g. Kelainan bawaan : tidak ada

II. INTERPRETASI DATA

Dx : Ny “L” P1 A0, 2 jam PP dengan nifas fisiologis
Ds : Ibu mengeluh jalan lahirnya masih nyeri setelah melahirkan 2 jam yang lalu
Do :

Kesadaran : Composmentis
KU : Baik
BB / TB : 54 kg / 147 cm
TTV
 TD : 110/70 mmHg
 N : 84x/menit
 S : 36.8ºC
  RR : 18x/menit
Perut
 TFU : 2 jari bawah pusat
 Kontraksi uterus : baik
 Kandung Kemih : kosong
Payudara : Keluar Kolostrum dan ada hyperpigmentasi pada aerolla
Luka jahitan : Tidak ada
Masalah : Ibu cemas dengan jalan lahir yang masih terasa nyeri
Kebutuhan : HE tentang perubahan fisiologis & psikologis masa nifas

III. IDENTIFIKASI DIAGNOSA POTENSIAL

Tidak ada

IV. IDENTIFIKASI KEBUTUHAN SEGERA

Tidak ada

V. INTERVENSI
Tanggal : 5 Agustus 2015
Dx : Ny “L” P1 A0, 2 jam post partum dengan nifas fisiologis
Tujuan : Setelah dilakukan asuhan kebidanan selama ± 2 jam di harap kondisi ibu
semakin membaik
Kriteria :
a. Keadaan umum : baik
b. Kesadaran : Composmentis
c. Perdarahan : < 500 cc
d. TFU : dibawah pusat
e. TTV
TD : diastole 110-120 mmHg. Sistole 70-80 mmHg
N : 60-100 x/menit
S : 36.5ºC s/d 37.5ºC
R : 16-20 x/menit
 Intervensi :
1. Beritahu ibu tentang hasil pemeriksaan
R/ Agar ibu mengetahui tentang kondisinya
2. Jelaskan tentang perubahan fisiologis yang terjadi pada masa nifas
R/ agar ibu tidak khawatir dengan perubahan yang terjadi pada dirinya
3. Jelaskan tentang perubahan psikologis yang terjadi pada masa nifas
R/ agar ibu tidak khawatir dengan perubahan yang terjadi pada dirinya
4. Observasi perdarahan, waspada HPP
R/ Agar kondisi tetap bagus
5. Anjurkan ibu untuk melakukan mobilisasi dini.
R/ Agar kondisi ibu segera pulih kembali
6. Anjurkan ibu untuk makan makanan gizi seimbang dan minum air putih.
R/ agar ibu sehat dan menghasilkan ASI yang cukup
7. Anjurkan ibu untuk menjaga personal hygiene
R/ agar kebersihan terjaga
8. Anjurkan ibu untuk melakukan perwatan payudara
R/ agar pengeluaran ASI lancer
9. Kolaborasi dengan Dr.Sp.OG
R/ agar therapy dan penanganan yang diberikan tepat dan sesuai

VI. IMPLEMENTASI
Tanggal : 05 Agustus 2019
1. Memberitahu ibu tentang hasil pemeriksaan (TD:110/70 mmHg, N:84 x/menit,
S:36,8ºC, RR:18x/menit).
2. Menjelaskan tentang perubahan fisiologis yang terjadi pada masa nifas yaitu vulva
dan vagina masih terasa nyeri karena mengalami penekanan serta peregangan yang
sangat besar selama proses melahirkan bayi.
3. Menjelaskan tentang perubahan psikologis yang terjadi pada masa nifas dimana ibu
masih memasuki periode talking in yaitu ibu masih pasif dan sangat tergantung,
focus perhatiannya terhadap tubuhnya.
4. Mengobservasi perdarahan, waspada HPP
5. Menganjurkan ibu untuk melakukan mobilisasi dini seperti miring kanan & miring
kiri.
 6. Menganjurkan ibu untuk makan makanan gizi seimbang seperti nasi, ikan, sayur,
buah dan minum air putih.
7. Menganjurkan ibu untuk menjaga personal hygiene seperti ganti pembalut setiap kali
ketika basah tanpa menunggu penuh.
8. Berkolaborasi dengan Dr.Sp.OG
Dengan memberikan injeksi ceftriaxone 1gr

VII. EVALUASI
Tanggal : 05 Agustus 2019
S : Ibu mengatakan sudah berkurang rasa cemasnya setelah mengetahui perubahan yang
terjadi pada masa nifas
O :
- Kesadaran : Baik
- KU : Baik
- TTV
TD : 110/70 mmHg
N : 90x/menit
S : 37ºC
R : 17x/menit
- Perut
TFU : 3 jari bawah pusat
Kontraksi uterus : baik
Kandung Kemih : kosong
Perdarahan : ± 10 cc
A : Ny. “T” P10001 2 jam post partum dengan nifas fisiologis
P : Dilanjutkan dengan intervensi no.8 yaitu perawatan payudara yang belum dijelaskan
kepada pasien.