ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU “WM”

G2P1A0 UK 39 MINGGU PRESKEP U P

UKA JANIN TUNGGAL HIDUP INTRA UTERI PARTUS KALA I FASE

AKTIF
DI KLINIK PRATAMA AGUNG MEDIKA
TANGGAL 18 SEPTEMBER 2022

I. DATA SUBYEKTIF (Senin, 18 September 2022, pukul 08.30 wita)

1. Identitas Ibu Suami
Nama : “WM” “AD”
Umur : 26 tahun 26 tahun
Agama : Hindu Hindu
Suku Bangsa : Bali/Indonesia Bali/Indonesia
Pendidikan : SMA SMP
Pekerjaan : IRT Buruh
Almt Rumah : Banjar Celepik, Desa Tojan, Klungkung
No Telp : 085936723731 081936748340
Gol : A A
2. Alasan berkunjung dan keluhan utama
Ibu datang dengan keluhan nyeri perut hilang timbul sejak pukul 05.30
wita ( 19 September 2022 )
3. Riwayat Persalinan Ini
Ibu mengatakan sakit perut hilang timbul sejak pukul 05.30 wita (19
September 2022 )pengeluaran lendir bercampur darah sejak pukul 07.00
wita(19 September 2022).Gerakan janin masih dirasakan aktif
4. Riwayat kebidanan yang lalu
Kehami Tgl UK Jenis Penolong/ Bayi Komplika Laktasi Keter
lan ke- lahir/umur Persalinan tempat BB/ JK si ibu dan angan
anak PB bayi
1 10 Februari 38 Spt Bidan/ 3200 Laki Tidak ada 1,5 -

1
 2020 mg Belakang BPM gr/ -laki Tahun
Kepala 49
2 Kehamilan
sekarang

5. Riwayat kehamilan sekarang

a. HPHT : 16-12-2021 , TP: 23-09-2022
b. Pemeriksaan sebelumnya
Ibu mengatakan selama hamil ibu sudah ANC sebanyak 5 kali di bidan
dan 1 kali di dr Sp.OG.Ibu mengatakan sudah mendapat imunisasi TT
sebanyak 2 kali. Gerakan janin sudah dirasakan sejak 5 bulan yang
lalu. Frekuensi gerakan janin dirasakan ± 20x /hari dan masih
dirasakan hingga sekarang.
c. Ibu mengatakan selama kehamilannya tidak pernah merasakan tanda
bahaya dalam kehamilan seperti perdarahan, odema pada muka, tangan
dan kaki, gangguan pengelihatan dll. Ibu juga tidak pernah
mendapatkan terapi khusus tehadap suatu penyakit tertentu atau tanda
bahaya dan tidak pernah minum obat- obatan terlarang dan ibu tidak
pernah minum jamu.

6. Riwayat Kesehatan
a. Ibu mengatakan tidak pernah menderita penyakit seperti penyakit
jantung, DM, hipertensi, TORCH, asthma,epilepsi,TBC dan PMS.
b. Ibu mengatakan baik keluarga ibu maupun suami tidak pernah
menderita gejala/penyakit seperi jantung, epilepsi, hipertensi,
gangguan jiwa dan tidak mempunyai keturunan kembar.

7. Riwayat menstruasi dan KB

a. Siklus menstruasi : teratur tiap bulan dengan siklus 28 hari

2
 b. Lama Haid : lamanya 4-5 hari. Ibu biasa ganti pembalut 3-4
kali per hari dan ibu tidak pernah mengalami nyeri haid.
8. Kontrasepsi yang pernah dipakai : Ibu mengatakan belum pernah
menggunakan kontrasepsi.
9. Data bio- psiko- social –spiritual
a. Bernafas
Ibu mengatakan tidak ada keluhan saat bernafas.
b. Nutrisi
- Ibu makan terakhir tadi pagi pukul 08.00 wita, dengan porsi sedang
dan jenisnya nasi,sayur bayam dan ikan laut ,dan tempe.Ibu
mengatakan tidak ada pantangan terhadap makanan.
- Ibu minum terakhir pukul 09.00 wita, jumlah 1 gelas air putih
c. Istirahat
- Tidur malam : Ibu mengatakan semalam tidur pkl. 22.00 wita,
bangun pukul 05.00 wita. Ibu mengatakan tidurnya nyenyak dan
tidak ada gangguan.
- Tidur siang : Ibu mengatakan biasa tidur siang ± 1 jam.
d. Eliminasi
- BAB terkhir pukul 06.30 wita (19-09-2022) dengan konsistensi
lunak, warna kuning kecoklatan.
- BAK terakhir pukul 07.30 wita(19-09-2022), dengan warna kuning
jernih dan berbau pesing.
- Ibu mengatakan tidak ada keluhan pada saat BAB atau BAK
e. Psikologi
- Ibu mengatakan bahagia dengan kehamilannya dan siap untuk
melahirkan
- Perasaan ibu saat ini : ibu merasa agak takut dengan proses
persalinan yang akan dihadapi
f. Sosial
Ini adalah pernikahan ibu yang pertama dan sah baik secara hukum
maupun agama.Lama pernikahan ibu 3 tahun. Hubungan ibu, suami
dan keluarga baik, pengambilan keputusan dalam keluarga diambil

3
 oleh suami secara musyawarah. Ibu mengatakan tidak punya kebiasaan
atau kebudayaan yang merugikan kesehatan ibu dan janin. Ibu dan
suami sudah menyiapkan hal – hal yang dibutuhkan untuk menghadapi
persalinan seperti pakaian ibu dan pakain bayi, pendaping pada saat
persalianan, calon untuk donor darah, biaya,dan transportasi.

g. Spiritual
Ibu mengatakan telah sembahyang sebelum ke BPM dan mendoakan
agar dirinya dapat melahirkan anaknya dengan selamat dan kondisi
anaknya baik.

h. Pengetahuan ibu
Ibu mengatakan sudah mengetahui tanda gejala persalinan, posisi
persalinan, teknik permberian ASI eksklusif, dan peran
pendamping.Tetapi ibu lupa teknik meneran yang efektif.

II. DATA OBYEKTIF (Senin, 18 September 2022, pukul 08.35 wita)

1. Pemeriksaan umum
a. Keadaan umum : Baik
b. Kesadaran : Compos mentis
c. Keadaan emosi : Stabil
d. Kesan psikologis : Takut
e. Antropometri : BB : 80 kg, BB sebelumnya (tgl 11 September 22)
79,5 kg TB: 162 cm.
f. Tanda Vital : TD : 110/80 mmHg,TD Sebelumnya 110/80
mmHg (Tgl 11 September 2022
N : 80x/mnt, S : 36,5˚ C, R:20x/mnt

2. Pemeriksaan fisik
a. Wajah
- Tidak ada oedema
- Tidak pucat

4
 - Tidak ada kelainan
b. Mata
- Konjungtiva : Merah muda
- Sklera : putih
c. Mulut
- Mukosa mulut : Lembab
- Bibir : Segar

d. Leher
- Pembesaran kelenjar limfe : tidak ada
- Pembesaran kelenjar tiroid : tidak ada
- Pelebaran vena jugularis : tidak ada
- Tidak ada kelainan
e. Dada dan aksila tidak ada kelainan
Payudara
- Bentuk : simetris
- Putting : menonjol
- Colostrom: sudah keluar
- Kebersihan: bersih
- Tidak ada kelainan
f. Abdomen
- Pembesaran perut sesuai UK,searah sumbu ibu.
- Tidak ada bekas luka operasi
- Palpasi
 Leopold I : TFU 3 jari bwh px, teraba satu bagian bulat,lunak,
tidak melenting
 Leopold II : pada sisi kanan perut ibu teraba keras datar dan
memanjang seperti ada tahanan dan pad sisi kiri perut ibu
teraba bagian bagian kecil janin.
 Leopold III : Teraba bulat,keras,melenting dan tidak dapat
digoyangkan.

5
  Leopold IV : Posisi tangan divergen (sebagian besar bagian
terendah janin sudah masuk PAP).
- Perlimaan: 3/5 McD = 33 cm TBJ= 3410 gram
- HIS: 4 kali/10 menit dengan durasi 40 detik
- Auskultasi : DJJ 145 x/menit
g. Genetalia dan anus
VT tanggal 18 September 2022 pukul 08.35 wita, oleh bidan:
1) Vulva
- Pengeluaran : ada , berupa blood sleem
- Odema : tidak ada
- Sikatrik : tidak ada

2) Vagina
- Skibala : tidak ada
- Tanda infeksi : tidak ada

3) Portio
- Konsistensi portio : Lunak
- Pembukaan : 5 cm
- Penipisan : 60 %
4) Moulage :0
5) Selaput ketuban : utuh
6) Presentasi : kepala
7) Denominator : UUK kanan depan
8) Penurunan : Hodge II
9) Bagian Kecil : tidak ada
10) Tali pusat : tidak ada
11) Pemeriksaan pangggul
- Promontorium : tidak teraba
- Dinding panggul : sejajar
- Spina isciadika : tumpul

6
 - Os cocygis : dapat ditolak
- Arkus pubis : 90º
- Kesan panggul : normal
- Anus tidak ada hemoroid
h. Tangan dan kaki
- Odema tangan dan kaki : tidak ada
- Varises : tidak ada
- Kuku jari : warna kemerahan
- Reflek patella ka/ki : +/+
i. Pemeriksaan penunjang
- Hb : 11,5 gram %
- Protein urin : tidak ada
- Reduksi urin : tidak ada

III. Analisa Data

1. G2P1A0 UK 39 Minggu 3 Hari preskep U Puka Janin Tunggal Hidup Intra
Uteri Partus Kala I Fase Aktif
2. Masalah : Ibu lupa teknik meneran yang efektif.

IV.Penatalaksanaan (Rabu, 28 Juli 2021, pukul 08.40 wita)

1. Menjelaskan hasil pemeriksaan pada ibu dan suami,ibu dan suami

mengerti dengan kondisi ibu saat ini
2. Melakukan informed concent kepada ibu dan suami tentang segala
tindakan yang akan dilakukan,ibu dan suami setuju dengan segala
tindakan yang akan dilakukan
3. Melibatkan peran pendamping untuk memenuhi kebutuhan nutrisi
ibu,ibu sudah minum 1 gelas teh manis.
4. Melibatkan peran pendamping untuk memenuhi kebutuhan eliminasi
ibu,ibu sudah BAK 1 kali 50 cc.

7
 5. Mengingatkan ibu kembali tentang teknik meneran yang efektif,ibu
sudah mengerti dengan penjelasan bidan.
6. Memfasilitasi ibu untuk miring kiri,ibu sudah dalam posisi miring kiri
7. Memantau kesejahteraan ibu dan janin,kemajuan persalinan dengan
partograf WHO,hasil sudah terlampir
Hasil Observasi
Hari/Tanggal Waktu Keadaan Keadaan HIS Kemajuan Urine Hidrasi
(Wita) Ibu Janin Persalinan
Rabu28-07- 08.40 N: DJJ:145x/menit 4x dalam 10
2021 84X/menit menit,durasi
40 detik
09.10 N: DJJ:145x/menit 4x dalam 10 150
84X/menit menit,durasi cc
40 detik
09.40 N: DJJ:145x/menit 4x dalam 10
84X/menit menit,durasi
45 detik
10.10 N: DJJ:150x/menit 4x dalam 10
84X/menit menit,durasi
S: 36,5º c 45 detik
10.40 N: DJJ:150x/menit 5x dalam 10 100 1 gelas
84X/menit menit,durasi cc teh
50 detik
11.10 N: DJJ:150x/menit 5x dalam 10
84X/menit menit,durasi
50 detik
11.40 N: DJJ:150x/menit 5x dalam 10 Keluar cairan
84X/menit menit,durasi ketuban secara
TD 50 detik spontan,warna
110/80 jernih.
mmHg VT:
Pembukaan

8
 lengkap,selaput
ketuban tidak
utuh,presentasi
kepala,UUK
kanan
depan,moulage
tidak
ada,penurunan
H IV,tidak
teraba bagian
kecil dan tali
pusat

8. Menyiapkan partus set,heating set,dan perlengkapan ibu dan bayi,alat

dan perlengkapan yang dibutuhkan sudah disiapkan

9
 CATATAN PERKEMBANGAN

Nama : Ibu “WM” JK : Perempuan

Umur : 26 tahun Alamat: Banjar Celepik, Desa Tojan,Klungkung
Nama dan
Tgl/Jam Catatan Perkembangan (SOAP)
Paraf
18 September S : Ibu mengeluh sakit perut seperti mau buang air
2022 besar
11.40 wita O: Ibu meringis kesakitan, TD: 110/80 mmHg, N:84
x/menit, S: 36,5 o C, R: 20 x/menit,
Abdomen: perlimaan 1/5, HIS 5 kali dalam 10
menit dengan durasi 50 detik. DJJ: 150x/ mnt,
kandung kemih kosong
Tampak tanda gejala kala II yaitu dorongan Ni Kadek
meneran, tekanan pada anus, perineum Sudiari
menonjol, vulva membuka.
VT oleh Bidan : vulva tidak ada kelainan, portio
tidak teraba,pembukaan lengkap(10 cm),
eff:100%, ketuban pecah spontan (warna air
ketuban jernih, bau amis) presentasi kepala,
denominator UUK kanan depan, moulage 0,
penurunan H IV,
A : G2P1A0 UK 39 Minggu 3 Hari preskep U
Puka Janin Tunggal Hidup Intra Uteri Partus
Kala II
P:
1) Memberitahu hasil pemeriksaan pada ibu dan

10
 suami,Ibu dan suami mengerti dan senang
mendengar hasil pemeriksaan
2) Memberitahukan ibu dan suami bahwa
pembukaan sudah lengkap,ibu dan suami
mengerti dengan kondisinya sekarang.
3) Memfasilitasi ibu untuk posisi stengah
duduk,ibu sudah dalam posisi setengah
duduk.
4) Membimbing ibu untuk meneran secara
efektif pada saat ada kontraksi dan
beristirahat di sela sela kontraksi.
5) Melibatkan peran pendamping untuk
memenuhi kebutuhan nutrisi ibu,ibu sudah
minum 1 gelas teh
6) Memantau DJJ di sela sela kontraksi,DJJ
teratur 150x/menit
7) Menolong kelahiran bayi sesuai APN,bayi
lahir pukul 12.15 wita.
18 September S : Ibu merasa senang karena bayinya lahir dengan
2022 normal dan selamat. Ibu masih merasakan sakit
12.15 wita pada perutnya
O : KU : baik, ibu tampak segar, kesadaran Compos
Mentis TD : 110/80 mmHg, N : 84 x/menit S :
36,50 C, R 21x/ menit
Bounding Attechment : ibu menatap bayinya
dan menyentuh bayinya dengan penuh kasih
sayang.
Abdomen : kontraksi baik, TFU sepusat,
kandung kemih kosong. Ni Kadek
Terdapat tanda-tanda pelepasan plasenta: tali Sudiari
pusat bertambah panjang, adanya semburan
darah pada vagina. Perdarahan ± 150 cc,

11
 Bayi: bayi lahir aterm spontan belakang kepala
(12.15 wita, 18-9-2022) segera menangis, kulit
bayi kemerahan dan gerak aktif jenis kelamin :
laki- laki
A : G2P1A0 UK 39 minggu 3 Hari Partus Kala III

P:
1) Menjelaskan kepada ibu dan suami bahwa ibu
sekarang memasuki kala III persalinan,ibu
dan suami mengerti dengan kondisi ibu
sekarang
2) Menyuntikkan oksitosin 10 IU,oksitosin
sudah disuntikkan pada 1/3 paha bagian luar
dan kontraksi baik
3) Memfasilitasi ibu untuk melakukan IMD,bayi
sudah di letakkan diantara payudara ibu.
4) Melakukan PTT saat ada kontraksi,PTT sudah
dilakukan saat ada kontraksi dan posisi
tangan kiri dorso cranial
5) Menolong kelahiran plasenta,plasenta lahir
lengkap pada pukul 12.30 wita.
6) Melakukan massase fundus uteri dengan
gerakan memutar searah jarum jam,kontraksi
baik dan tidak ada perdarahan aktif.

12
18 September S : Ibu merasa lega setelah plasentanya lahir.
2022 O : KU : baik, kesadaran Compos Mentis,
pukul 12.30 TD :110/80 mmHg, N:84 x/mnt, R: 20x/mnt, S:
wita 36,5°C. Ibu terlihat lelah, mukosa bibir lembab,
TFU: sepusat, kandung kemih kosong, kontraksi
baik, tidak ada nyeri tekan,tidak ada perdarahan
aktif, tidak ada odema pada vagina.Plasenta
lahir lengkap pukul 12.30 wita kotiledon
lengkap,panjang 50 cm,diameter 20 cm,tebal 3
cm,berat 500 gr,tidak ada lobus
tambahan,insersi tali pusat sentralis,.
A : P2A0 Partus Kala IV Nym.
P: Artini
1) Menjelaskan kepada ibu dan suami bahwa ibu
sekarang memasuki kala IV persalinan,ibu
dan suami mengerti dengan kondisi ibu
sekarang.
2) Membersihkan ibu dan mengganti pakaian
ibu,ibu sudah bersih dan pakaian ibu sudah
diganti
3) Membersihkan dan merapikan alat alat,alat-
alat sudah bersih dan rapi.
4) Menganjurkan ibu dan suami melakukan
massase fundus uteri,massase sudah
dilakukan dan kontraksi baik
5) Menganjurkan pada suami untuk membantu
memenuhi kebutuhan nutrisi ibu,ibu sudah
makan 1 potong roti dan 1 gelas air
6) Melakukan observasi selama 2 jam post
partum(TTV,TFU,kontraksi,kandung kemih
dan perdarahan) tiap 15 menit pada 1 jam
pertama dan tiap 30 menit pada 1 jam

13
 kedua.Hasil observasi terlampir pada lembar
belakang partograf WHO.

18 September S : Ibu merasa senang bias melahirkan dengan

2022 selamat dan kondisi bayinya sehat, ibu tampak
pukul antusias menyusui bayinya
14.30wita O : KU baik, TD = 110/80, N=80 X/mnt, R=20 x /
mnt, S = 36,5º C, wajah tidak pucat, bibir
lembab, TFU 2 jari bawah pusat, kontraksi
uterus baik, kandung kemih kosong , vulva :
tidak ada oedema.perdarahan ± 50 cc

A :P3A0 Partus Spontan Belakang Kepala Post

Partum 2 jam
P:
1) Menjelaskan hasil pemeriksaan pada ibu dan Nym.
suami,ibu dan suami Nampak senang Artini
mengetahui keadaan ibu dan bayinya dalam
keadaan sehat
2) Menganjurkan kepada ibu dan suami agar
tetap menjaga kehangatan bayinya,bayi
sudah diselimuti dan digunakan topi
3) Menganjurkan kepada ibu untuk beristirahat
di sela-sela menyusui bayinya.Ibu tampak
beristirahat di sela-sela menyusui
4) Menjelaskan pada ibu mengenai tanda bahaya
bayi baru lahir dan masa nifas,ibu tampak
mengerti dan mampu menjelaskan kembali
informasi yang di berikan
5) Menganjurkan pada ibu untuk melakukan
mobilisasi sedini mungkin,ibu sudah bisa
miring kiri dan kanan secara bergantian

14
6) Memberikan ibu amoxilin(3 x 500 mg),asam
mefenamat (3 x 500mg),SF( 1x 200 mg),dan
vit.A (1 x 200.000 IU)

15