ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU NIFAS NORMAL

PADA NY.K UMUR 30th P1 A0 2 JAM POST PARTUM

DI BPM SRI HARYANTI

Tempat : BPM Sri Haryati

Bidan : Sri Haryanti

Tgl/Jam Masuk : 15 Mei 2013/09.00 WIB

DX Masuk : Ny.K P1 A0 Umur 30th Dengan Nifas Normal 2 jam post

partum

A. PENGKAJIAN

Hari/Tgl : Rabu, 15 Mei 2013 Jam : 09.02 WIB

1. Data Subjektif

a. Biodata

Nama Klien: Ny. K Nama Suami : Tn. A

Umur: 30 tahun Umur : 31 tahun

Suku/bangsa: Jawa/Indonesia Suku/Bangsa : Jawa/Indonesia

Agama: Islam Agama : Islam

Pendidikan: - Pendidikan : -

Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Swasta

Alamat: Mertan 1/7 Bendosari Sukoharjo

b. Alasan Masuk

Ibu mengatakan telah melahirkan bayinya tanggal 15 Mei 2013 jam 05.00

dan masih merasa mules pada perutnya dan nyeri pada jahitan jalan lahir.

c. Data Kebidanan

Riwayat kehamilan, Persalinan dan Nifas yang lalu

 Para: 1, A: 0, Hidup : 1

 Usia Kehamilan: 38 minggu

 Kelainan selama hamil: tidak ada

 Tanggal persalinan: 15 Mei 2013 Jam : 08.45 WIB

 Jenis persalinan : normal

 Lama persalinan

Kala I = 7 jam

Kala II = 15 menit

Kala III = 10 menit

Kala IV = 2 jam

 Pendarahan 

Kala II : 75 cc

Kala III : 100 cc

Kala IV : 50 cc

Jumlah : 225 cc
 Penyulit dalam persalinan : tidak ada

 Penolong : Bidan

 Kelainan bawaan : tidak ada

 Anak : hidup. Tunggal

BB : 3,4 Kg

PB : 51 cm

 Riwayat kehamilan dan persalinan sekarang

HPHT : 19 Agustus 2012

HPL : 15 Mei 2013

Masa gestasi : 38mg

Kelainan selama hamil : Tidak ada

Tanggal persalinan : 15 Mei 2013

Jenis Persalinan : Spontan

Lama Persalinan : 14 jam 30 menit

Perdarahan : Tidak ada

Penyulit dalam persalinan : Tidak ada

Penolong : Bidan

 Keadaan Anak

Anak : Hidup

Jenis Kelamin : Laki – laki

 Apgar Score :

APGAR SCORE 1 menit 5 menit 10 menit

Denyut jantung 1 1 2
Pernafasan 1 2 2
Tonus 2 2 2
Peka rangsangan 2 2 2
Warna 1 2 2
Total 7 9 10

BB dan PB : 3400 gr dan 51 cm

Keadaan tali pusat : Baik, basah, dan tidak ada tanda

infeksi

Kelainan Kongenital : Tidak ada

Minum ASI : Sudah (segera setelah bayi lahir)

 Rawat Gabung : Ya

Alasan : Karena ibu ingin memberikan bayinya ASI Eksklusif.

 Data Kesehatan

a. Riwayat Kesehatan Dalam Keluarga

Ibu mengatakan dalam keluarganya tidak ada yang menderita

penyakit menular, menahun maupun menurun seperti Hepatitis,

TBC, Hipertensi, Ashma, DM dan Jantung.

b. Riwayat Kesehatan Yang Lalu

 Ibu mengatakan tidak pernah menderita penyakit menular,

menahun maupun menurun seperti penyakit Hepatitis, TBC,

Hipertensi, Ashma, DM, dan Jantung.

c. Riwayat operasi

Ibu mengatakan belum pernah mengalami operasi.

d. Riwayat Kesehatan Sekarang

Ibu mengatakan telah melahirkan bayi laki – laki tanggal 15 Mei

2013 jam 06.30 WIB dan merasakan perutnya mules dan nyeri

pada jahitan jalan lahirnya.

 Data Kebiasaan Sehari – hari (Post Partum)

a. Nutrisi

Variasi makanan : Selang – Seling

Kwalitas : Baik

Porsi : 1 Porsi

Makanan Pantang dan keluhan : Tidak ada

b. Eliminasi

BAB : Belum

Keluhan : Tidak ada

BAK : Sudah

Keluhan : Tidak ada

Frekuensi : 5x/ sehari

 Jumlah : + 250 cc

Warna : Merah

c. Istirahat

Tidur : 7 - 8 jam / hari

Keluhan : Tidak ada

d. Personal Higiene

Mandi : Sibin

Keramas : Belum

Sikat gigi : Belum

Ganti pakaian : 1 x/ hari

Keluhan : Tidak ada

 Data Psikologi / Spiritual

a. Psikologi

- Tanggapan ibu terhadap kelahiran bayinya.

Ibu mengatakan sangat senang dengan kelahiran anak

pertamanya.

- Tanggapan suami / keluarga atas kelahiran bayinya

- Suami dan keluarganya mengatakan sangat senang dengan

kelahiran bayi tersebut.

- Dukungan yang diberikan suami / keluarga

 Suami dan keluarga selalu memberikan dukungan moril,

materiil dan spiritual kepada ibu.

- Pengetahuan ibu tentang ASI.

Ibu mengatakan belum paham tentang ASI.

- Pengetahuan ibu tentang senam nifas.

Ibu mengatakan belum tahu tentang senam nifas.

- Rencana mengasuh / merawat bayi.

- Ibu mengatakan ingin merawat bayinya sendiri.

b. Sosial

- Hubungan antar manusia

Ibu mengatakan hubungan dengan masyarakat sangat baik,

tidak ada masalah.

- Kegiatan sosial

Ibu mengatakan sesekali mengikuti kegiatan dilingkungan

rumah dan tempat kerja.

- Rekreasi

Ibu mengatakan sesekali mengadakan rekreasi dengan

keluarganya jika ada waktu luang.

c. Spiritual

- Kegiatan agama

Ibu mengatakan selalu menjalankan sholat 5 waktu.

 d. Kontrasepsi

- Kontrasepsi yang pernah digunakan.

Ibu mengatakan belum pernah menggunakan alat kontrasepsi.

- Rencana ber – KB

Ibu mengatakan ada rencana ber – KB. Segera setelah keadaan

pulih dan mendapat penjelasan bidan.

Alat digunakan belum tahu

- Tanggapan suami

Suami mengatakan mengikuti keputusan ibu.

- Jumlah anak yang diinginkan

Ibu mengatakan menginginkan 2 anak. 1 putra dan 1 putri.

e. Budaya

- Kebiasaan / adat yang berkaitan dengan kehamilan, persalinan,

nifas, BBL.

Ibu mengatakan tidak ada kegiatan / kebiasaan yang berkaitan

dengan kehamilan, persalinan, nifas dan BBL.

2. Data Objektif

a. Pemeriksaan Fisik

 Keadaan umum : Baik Kesadaran : Compos Mentis

 Keadaan Vital / tanda Vital :

TD : 120/90 mmHg
 Nadi : 80 x / menit

Suhu : 36,80 C

Pernafasan : 23 x / menit

b. Kepala dan Leher

 Wajah : Tidak oedema

 Mata :

 Conjungtiva : Tidak anemis

 Sclera : Tidak ikterik

 Hidung: Tidak Polyp, Perdarahan : Tidak ada

 Telinga

Simetris : Simetris

OMP / OMA : Tidak ada pembesaran

 Gusi : Warna merah, Oedema tidak ada

Gigi: Karang gigi tidak ada / Caries : Tidak ada

Bibir: Warna merah muda, Bentuk : Simetris

Lesi: Tidak ada Kelembaban : Normal

 Leher :

Kelanjar Thyroid : Tidak ada pembengkakan

Kelanjar Limfe : Tidak ada pembengkakan

c. Payudara

 Bentuk dan ukuran : Simetris

  Keadaan putting : Menonjol

 Hiperpigmentasi : Ada

 Pengeluaran : Ada Jenis : Colostrum

 Benjolan : Tidak ada

 KGB Axila : Tidak ada pembesaran

d. Abdomen

 Luka bekas operasi : Tidak ada

 TFU : 3 Jari dibawah pusat

 Kontraksi : Baik

 Konsistensi : Sedang

e. Tangan dan kaki

 Oedem : – –

 Kuku jari : Tidak pucat

 Varises : Tidak ada

 Reflek patella :+/+

f. Genetika Eksterna Vagina

 Varises : Tidak ada

 Infeksi : Tidak ada

 Cairan : Ada

 Oedema : Tidak ada

 Kelenjar bartinolini

 Oedema : Tidak ada

 Massa : Tidak ada

 Cairan : Tidak ada

g. Pengeluaran Pervaginam

 Darah : Ada

 Warna Lochea : Merah Jenis : rubra

 Banyaknya : + 50 cc

 Baunya : Khas (anyir)

h. Perineum dan Anus

 Luka Episiotomi : Ada

Jahitan : Ada

Jenis : Jelujur

Berapa Jahitan : Luar : 4 Jahitan

 Keadaan luka : Baik

 Tanda rahang : Tidak ada

 Anus : Tidak hemoroid

i. Pemeriksaan Laboratorium

Tidak dilakukan

3. Pengobatan

Obat – obat yang diberikan

  Laktafit 3x1

 Amoxicillin 500 mg 3x1

 Asam Mefenamat 500 mg 3x1

 Inbion 1x1

B. INTERPRETASI DATA

15 Mei 2013/ 09.15 WIB\

Dx Kebidanan : Ny. K P1 AO usia 30 tahun dengan nifas normal 2 jam post

partum.

Subjektif :

1. Ibu mengatakan telah melahirkan bayi laki - laki tanggal 15 Mei 2013 jam

05.00 WIB.

2. Ibu mengatakan perutnya terasa mules dan nyeri jahitan pada jalan lahir.

Objektif :

1. KU : Baik Kesadaran : Composmentis

2. Vital sign : TD : 120/70 mmHg S : 36,50 C

N : 80x / menit R : 22x/ menit

3. Telah melahirkan bayi laki – laki, BB : 3400 gr, PB : 51 cm

4. ASI : Sudah keluar, Jenis : colostrums

5. TFU : 3 jari dibawah pusat

Kontraksi : Baik
 Konsistensi : Sedang

6. Jahitan Perinium : Baik., Infeksi : Tidak ada

Masalah : Perut mules dan nyeri jahitan pada jalan lahirnya.

DS : Ibu mengatakan merasakan mules pada perutnya dan nyeri

pada jalan lahirnya.

DO : TFU : 3 jari dibawah pusat

Kontraksi : Baik

Konsistensi : Sedang

Terdapat luka jahitan pada jalan lahirnya : Luar : 4 Jahitan

C. DIAGNOSA POTENSIAL

Tidak ada

D. TINDAKAN SEGERA

Tidak ada

E. RENCANA TINDAKAN

15    Mei 2013/09.30 WIB

1. Observasi KU, VS, Kontraksi dan PPV

2. Anjurkan ibu untuk istirahat yang cukup dan makan- makanan bergizi

3. Ajarkan ibu dan keluarga masase abdomen

4. Jelaskan pada ibu bahwa mules yang dialami adalah hal yang wajar

5. Beri KIE tentang pentingnya ASI eksklusif

6. Beri KIE tentang merawat luka jahitan

7. Lanjut terapi oral

F. PELAKSANAAN TINDAKAN

15    Mei 2013/09.45 WIB

1. Mengobservasi KU, VS, Kontraksi dan PPV

2. Menganjurkan ibu untuk istirahat yang cukup dan makan – makanan bergizi

seperti sayur dan buah

3. Mengajarkan ibu dan keluarga masase abdomen, yaitu dengan memijat perut

bagian bawah searah jarum jam

4. Menjelaskan pada ibu bahwa mules yang dialami adalah hal yang wajar

karena pengembalian uterus kebentuk semula

5. Memberikan KIE tentang pentingnya ASI eksklusif yaitu pemberian ASI (air

susu ibu) sedini mungkin setelah persalinan, diberikan tanpa jadwal dan tidak

diberi makanan lain, walaupun hanya air putih, sampai bayi berumur 6 bulan.

6. Memberikan KIE tentang merawat luka jahitan

a. Lepas semua pembalut dan cebok dari arah depan ke belakang

b. Washlap dibasahi dan buat busa sabun lalu gosokkan perlahan washlap

yang sudah ada busa sabun tersebut ke seluruh lokasi luka jahitan. Jangan

takut dengan rasa nyeri, bila tidak dibersihkan dengan benar maka darah

kotor akan menempel pada luka jahittan dan menjadi tempat kuman

berkembang biak.

c. Bilas dengan air hangat dan ulangi sekali lagi sampai yakin bahwa luka

benar – benar bersih. Bila perlu lihat dengan cermin kecil.

 d. Setelah luka bersih boleh berendam dalam air hangat dengan

menggunakan tempat rendam khusus. Atau bila tidak bisa melakukan

perendaman dengan air hangat cukup di siram dengan air hangat.

e. Kenakan pembalut baru yang bersih dan nyaman dan celana dalam yang

bersih dari bahan katun. Jangan mengenakan celana dalam yang bisa

menimbulkan reaksi alergi.

f. Segera mengganti pembalut jika terasa darah penuh, semakin bersih luka

jahitan maka akan semakin cepat sembuh dan kering.

g. Konsumsi makanan bergizi dan berprotein tinggi agar luka jahitan cepat

sembuh. Makanan berprotein ini bisa diperoleh dari telur, ikan, ayam dan

daging, tahu, tempe. Jangan pantang makanan, ibu boleh makan semua

makanan kecuali  bila ada riwayat alergi.

h. Luka tidak perlu dikompres obat antiseptik cair tanpa seizin dokter atau

bidan.

7. Memberi terapi oral

a. Laktafit :3x1

b. Amoxcilin 500 mg : 3 x 1

c. Asam Mefenamat 500mg : 3 x 1

d. Inbion :1x1

G. EVALUASI

15 Mei 2013/10.00 WIB

1. KU: Baik Kesadaran : Composmentis

2. VS : T : 120/85 mmHg Rr : 20x / menit

N: 85x / menit S : 36,20 C

3. TFU : 3 jari dibawah pusat

Kontraksi : Baik

Konsistensi : Kuat

4. PPV : + 55 cc Jenis : Lochea rubra

5. Asi : Sudah Jenis : Colustrum

6. Ibu dan keluarga mengatakan mengerti bagaimana cara masase.

7. Ibu mengatakan sudah faham tentang wajarnya rasa mules yang dialaminya.

8. Ibu mengatakan sudah mengerti tentang pentingnya ASI ekslusif.

9. Ibu mengatakan sudah mengerti bagaimana cara merawat luka jahitan.

10. Ibu mengatakan bersedia meminum obat.