ASUHAN KEBIDANAN PADA PEREMPUAN “Y”

AKSEPTOR KB IUD DENGAN SPOTTING DAN EROSI PORTIO

LAMA PEMAKAIAN 24 BULAN DI PUSKESMAS BULELENG II
TANGGAL 01 APRIL 2020

Tanggal Kunjungan : 01 April 2020, Pukul 10.10 wita

Tanggal Pengkajian : 01 April 2020, Pukul 10.15 wita
Nama Pengkaji : Rastrini
A. Langkah I. Identifikasi Data Dasar

1. Data Subjektif

1. Biodata

Identitas Ibu Suami

Nama : Perempuan “Y” Laki-laki “D”
Umur : 30 tahun 30 tahun
Agama : Hindu Hindu
Suku Bangsa : Bali,Indonesia Bali,Indonesia
Pendidikan : SMA Sarjana
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga PNS
Alamat rumah : Jl. Bisma Barat Jl. Bisma Barat
Telepon/HP : 081805334433 081805889756

2. Alasan Datang
Ibu datang untuk kontrol KB IUD yang sudah terpasang 2 tahun yang lalu
3. Keluhan Utama
Ibu mengatakan adanya perdarahan di luar haid. Perdarahan tersebut berupa
flek darah yang berwarna kecoklatan dan keputihan sejak 3 hari yang lalu. Ibu
merasakan nyeri di perut bagian bawah kiri. Ibu mengatakan merasa nyeri saat
berhubungan
4. Riwayat Menstruasi
Ibu mengatakan pertama kali menstruasi pada umur 14 tahun, dengan siklus
yang teratur yaitu selama 28 hari, lama menstruasi ibu biasanya selama 5 hari,
warna dan konsistesi darah yang keluar normal atau tidak ada gangguan.
Dalam 1 hari ibu mengganti pembalut sebanyak 3 kali, dan tidak ada keluhan.
5. Riwayat Pernikahan
Ibu mengatakan sudah mempunyai akta pernikahan, ibu menikah pada usia 20
tahun, dengan lama pernikahan 5 tahun
6. Riwayat Obstetrik
 Riwayat seluruh kehamilan
 Gravida :2
 Partus :2
 Abortus :0
 Lahir hidup : 2
 Lahir mati : 0
7. Riwayat Kehamilan, persalinan dan nifas yang lalu

Hamil Umur UK Jenis Tempat Kondisi Keadaan bayi saat lahir Riwaya
Ke- Persalina / Nifas t
n Penolo Laktasi
ng
PB BB JK Kondi Kondi
si saat si saat
lahir ini

1 2 38 Normal BPM/ Normal 50 32 ♀ Vigoro Sehat 2 tahun

tahun min Bidan cm 00 us
ggu gra baby
m
2 1 39 Normal BPM/ Normal 50 30 ♂ Vigoro Sehat
tahun min Bidan cm 00 us
ggu gra baby
m
8. Riwayat Gynekologi
Ibu mengatakan tidak pernah memiliki riwayat penyakit yang berhubungan
dengan sistem reproduksinya seperti keputihan yang banyak, berwarna
kehijauan, berbau, dan gatal, pendarahan yang banyak di luar waktu haid, tidak
terdapat benjolan, Ibu mengatakan tidak pernah merasakan nyeri panggul dan
tidak pernah mengalami atau terdiagnosa penyakita yang mengganggu organ
reproduksi.
9. Riwayat Kesehatan
1) Riwayat Penyakit Ibu
Ibu mengatakan tidak pernah menderita gejala/penyakit menular, menahun,
maupun menurun seperti HIV, hepatitis, TBC, jantung, ginjal, paru-paru,
DM, asma, dan hipertensi
2) Riwayat penyakit keluarga
 Ibu mengatakan dalam keluarganya tidak ada yang menderita gejala/
penyakit menular, menahun, maupun menurun seperti HIV, hepatitis, TBC,
jantung, ginjal, paru-paru, DM, asma, dan hipertensi
10. Riwayat Keluarga Berencana

No Metode Lama pemakaian Alasan Berhenti Metode Kontrasepsi

1 Pil - -

2 IUD/AKDR 2 tahun -

3 Suntik 1 tahun Ibu mengatakan berat badannya naik

dan ingin menggunakan kontrasepsi
jangka panjang

4 Kondom - -

5 Dll - -

11. Riwayat Bio-Psiko-Sosial Spiritual

a. Biologis
1) Bernafas
Ibu mengatakan tidak ada keluhan saat bernafas
2) Nutrisi
Ibu mengatakan makan 3 kali sehari dengan porsi sedang, variasi menu
nasi, sayur, telur, tahu, minum ±7-8 gelas air putih sehari, tidak ada
keluhan saat makan dan minum
3) Eliminasi
Ibu mengatakan BAK 3-4 kali dalam sehari,warna kuning, jernih, bau
khas urine, tidak ada keluhan saat BAK. Ibu biasanya BAB 1-2 kali
dalam sehari, dan tidak ada keluhan saat BAB
4) Istirahat Tidur :
Ibu mengatakan pada siang hari ibu tidur ±1-2 jam, dan pada malam
hari tidur 7 jam dari jam 10 malam sampai jam 5 pagi, tidak ada
keluhan saat tidur
5) Aktivitas :
Ibu mengatakan melakukan pekerjaan rumah seperti memasak,
mencuci pakaian, menyapu, dan mengepel
6) Perilaku Seksual
 Selama kehamilan : Ibu mengatakan melakukan hubungan seksual 1
kali dalam seminggu tetapi pada saat menstruasi tidak melakukan
hubungan seksual.
7) Personal Hygiene
Ibu mengatakan keramas 3 kali dalam seminggu, menggosok gigi 2 kali
sehari, mandi 2 kali sehari, mengganti pakaian dan pakaian dalam
setiap 1 kali sehari
b. Psikologis
Ibu mengatakan suami mendukung untuk menggunakan KB IUD
c. Sosial
Ibu mengatakan hubungan ibu, suami, dan keluarga harmonis,
pengambilan keputusan dilakukan oleh suami secara musyawarah
d. Spiritual
Ibu mengatakan tidak ada budaya dan adat istiadat yang melarang ibu
untuk ber-KB IUD
12. Pengetahuan Ibu
Ibu mengatakan tidak tahu tanda-tanda lepasnya lepasnya IUD yang terpasang
pada uterus ibu dan mengatakan sudah mengetahui mengenai KB suntik 3
bulan seperti bagaimana efek samping, manfaat, dan kekurangan. Informasi
yang di dapat ibu didapat dari bidan sebelumnya

2. Data Objektif

1) Pemeriksaan Umum
a. Keadaan umum : Baik
b. Kesadaran : CM (Composmentis)
c. Keadaan emosi : Stabil
d. BB sekarang : 58 kg
e. TB : 165 cm
2) Pemeriksaan Tanda-Tanda Vital
a. TD : 100/70 mmHg
b. Nadi : 80 x/menit
c. Pernapasan : 22 x/menit
d. Suhu : 36,8ºC
3) Pemeriksaan Fisik
1. Kepala : Tidak ada benjolan
a) Wajah : Tidak pucat, tidak ada cloasma, tidak ada oedema
b) Rambut : bersih, tidak ada ketombe dan tidak rontok
c) Telinga : Simetris, bersih tidak ada serumen
 d) Mata : simetris kiri dan kanan, konjungtiva merah
muda, sklera putih
e) Hidung : Simetris, bersih tidak secret
f) Bibir : Mukosa bibir lembab
g) Mulut dan gigi : Bersih, tidak ada caries gigi, gusi tidak
berdarah
2. Leher :Tidak ada pembesaran kelenjar limfe, kelenjar
thyroid, dan vena jugularis
3. Dada :Bentuk simetris, tidak ada retraksi otot dada
a) Bra :Menompang payudara, bersih
b) Payudara :Bersih, Bentuk semetris, putting susu
menonjol,tidak ada lecet, tidak ada benjolan dan nyeri tekan
c) Aksila :Tidak ada pembesaran kelenjar limfe pada
aksila
4. Abdomen :Tidak ada bekas luka operasi tidak striae alba,
dan tidak ada pembesaran uterus dan terdapat nyeri tekan
5. Anogenital
1) Vulva dan Vagina :Tidak ada perdarahan, tidak ada odema,
varices, tampak pengeluaran darah berwarna kecoklatan yang
banyak
2) Anus : Tidak ada hemoroid
6. Ekstremitas
1) Atas : Simetris , kuku bersih, tidak ada odema, tidak
ada sianosis, tidak ada varises
2) Bawah : Simetris kanan dan kiri, tidak ada odema, tidak
ada sianosis, tidak ada varises, reflek patella (+/+)
4) Pemeriksaan Obstetri
a. Vaginal touch (VT) : Tidak dilakukan
b. Inspekulo : Terdapat benang IUD, fluor albus, portio
tampak kemerahan
5) Pemeriksaan Penunjang
a. Plano Test : Negatif
b. Test IVA :Negatif (hasil negative mengartikan tidak
ditemukannya tanda keganasan, namun menunjukkan adanya gangguan
lain berupa servisitis (infeksi), serta peradangan mulut rahim )
B. Langkah II. Identifikasi Diagnosa/Masalah Aktual
Diagnosa : Akseptor KB IUD dengan Spotting dan Erosi Portio
1. Data Subjektif
 1) Ibu pernah menjadi akseptor KB suntik 3 bulan selama ±1 tahun
2) Alasan ibu mengganti alat kontrasepsi karena berat badan meningkat dan
ibu ingin menggunakan kontrasepsi jangka panjang
3) Ibu menjadi akseptor KB IUD sejak tahun 2018
4) Ibu mengatakan adanya perdarahan di luar haid. Perdarahan tersebut
berupa flek darah berwarna kecoklatan dan keputihan sejak 3 hari yang
lalu
5) Ibu merasa nyeri perut bagian bawah kiri
6) Ibu merasa nyeri saat berhubungan
7) Ibu belum ada rencana untuk hamil lagi
2. Data Objektif
1) Keadaan umum ibu baik
2) Kesadaran komposmentis
3) Tanda-tanda vital dalam batas normal
4) Pada kartu akseptor ibu, tercantum bahwa ibu memakai KB IUD pada
tahun 2015. Plano test negatif (-).
5) Pemeriksaan inspekulo : Terdapat benang IUD, flour albus, darah
kecoklatan pada portio dan terdapat erosi pada daerah mulut rahim
(portio) yang sebagian berwarna kemerahan.
C. Langkah III. Identifikasi Diagnosa/Masalah Potensial
Masalah Potensial : Keganasan pada portio
1. Data Subjektif
1) Ibu mengatakan adanya perdarahan di luar haid.
2) Perdarahan tersebut berupa flek darah yang berwarna kecoklatan dan
keputihan sejak 3 hari yang lalu.
3) Ibu merasakan nyeri di perut bagian bawah kiri.
4) Ibu mengatakan merasa nyeri saat berhubungan
2. Data Objektif
 1) Pemeriksaan inspekulo : Terdapat benang IUD, flour albus, darah
kecoklatan pada portio dan terdapat erosi pada daerah mulut rahim
(portio) yang sebagian berwarna kemerahan
D. Langkah IV. Tindakan Segera
Pada data yang telah ditemukan terdapat indikasi untuk dilakukannya tindakan
kolaborasi dengan tenaga kesehatan lainnya
E. Langkah V. Rencana Tindakan Asuhan Kebidanan
Diagnosa : Akseptor lama KB IUD
Masalah Aktual : Spotting dan erosi portio
Masalah potensial : Keganasan pada portio
1. Rencana Tindakan (Hari Rabu, Tanggal 01 April 2020, pukul 10.20 wita)
1) Beritahu hasil pemeriksaan
Rasional : agar ibu mengetahui kondisinya dan tidak merasa cemas laggi
2) Melakukan informed consent sebagai bukti bahwa ibu setuju dengan
tindakan yang akan dilakukan
Rasional : agar setiap tindakan medis yang dilakukan ibu merasa
nyaman dan kooperatif dalam setiap pelaksanaan tindakan
3) Berikan ibu tentang efek samping dan komplikasi IUD
Rasional : mencegah kekhawatiran ibu bila terjadi efek samping
4) Jelaskan pada ibu penyebab perdarahan (Spotting) dan erosi portio
Rasional : agar ibu mengerti dan tidak merasa cemas dengan keadaannya
5) Berikan konseling KIE tentang personal hygiene
Rasional : agar klien lebih memperhatikan dan menjaga kebersihan
dirinya terutama daerah kemaluannya
6) Berikan konseling KIE untuk tidak berhubungan seksual
Rasional : agar keluhan yan dirasakan klien cepat teratasi
7) Berikan asam asetat atau asam cuka dengan kadar 3-5% yang diusapkan
pada leher rahim secara inspekulo untuk mengetahui adanya gejala awal
kanker serviks dan beri terapi obat amoxicillin 500 mg 3x1 untuk
 mencegah atau mengurangi infeksi dan asam mefenamat 500 mg 3x1
untuk mengurangi rasa nyeri
Rasional : Untuk mendeteksi dini adanya kanker serviks, benang IUD
masih ada atau tidak dan untuk melihat seberapa luas tejadinya erosi serta
obat yang diberikan dapat mengatasi keluhan pasien.
8) Memberikan dukungan moril dan mental kepada ibu
Rasional : agar ibu tidak terlalu cemas menghadapi penyakitnya
9) Anjurkan ibu untuk datang kapan saja jika ada masalah atau gangguan
kesehatan lainnya
Rasional : agar klien mendapatkan pertolongan secar dini dan tepat
waktu
10) Anjurkan ibu untuk melakukan kunjungan ulang 1 minggu kemudian pada
tanggal 8 April 2020
Rasional : agar bisa diketahui apakah keluhan klien sudah teratasi atau
belum
F. Langkah VI. Implementasi Tindakan
Hari Rabu, Tanggal 01 April 2020, pukul 10.25 wita
1. Memberitahu ibu hasil pmeriksaan
2. Melakukan informed consent sebagai bukti bahwa ibu setuju dengan tindakan
yang akan dilakukan
3. Memberitahu ibu efek samping dan komplikasi IUD
4. Menjelaskan pada ibu penyebab spotting dan erosi portio
5. Memberikan konseling KIE tentang personal hygiene
6. Memberikan konseling KIE untuk tidak berhubungan seksual
7. Memberikan asam asetat atau asam cuka dengan kadar 3-5% yang diusapkan
pada leher rahim secara inspekulo untuk mengetahui adanya gejala awal
kanker serviks dan beri terapi obat amoxicillin 500 mg 3x1 untuk mencegah
atau mengurangi infeksi dan asam mefenamat 500 mg 3x1 untuk mengurangi
rasa nyeri
8. Memberikan dukungan moril dan mental kepada ibu
 9. Menganjurkan kepada ibu untuk datang kapan saja jika ada masalah atau
gangguan kesehatan lainnya
10. Menganjurkan ibu untuk datang control ulang pada tanggal 08 April 2020
G. Langkah VII. Evlauasi
Hari Rabu, Tanggal 01 April 2020, pukul 10.35 wita
1. Ibu mengerti dengan semua penjelasan yang telah diberikan.
2. Ibu sudah mengerti dan paham tentang efek samping dan komplikasi IUD dan
sudah tidak merasa cemas lagi.
3. Ibu sudah mengerti setelah diberi konseling tentang vulva hygiene dan
bersedia menjaga kebersihan genitalnya
4. Bidan dan ibu telah melakukan informed consent tentang yang akan
dilakukan.
5. Ibu sudah paham tentang penjelasan hubungan seksual yang tidak boleh
dilakukan selama proses penyembuhan dan akan memberi pengertian pada
suaminya untuk tidak melakukan hubungan seksual selama proses
penyembuhannya berlangsung.
6. Setelah dilakukan pemeriksaan test IVA, tidak ditemukan adanya kanker
sekviks dan ibu bersedia untuk mengkonsumsi obat yang diberikan.
7. Ibu bersedia untuk datang kontrol ulang pada tanggal 08 April 2020