ASUHAN KEBIDANAN PADA PEREMPUAN “Y”

AKSEPTOR KB IUD DENGAN SPOTTING DAN EROSI PORTIO LAMA

PEMAKAIAN 24 BULAN DI
PUSKESMAS BULELENG II TANGGAL 1 APRIL 2020
I. DATA SUBYEKTIF (HARI KAMIS, TGL 01 APRIL 2020 JAM
16.00 WITA)

1. Biodata

Identitas Ibu Suami

Nama : Perempuan “S” Laki-laki “D”
Umur : 30 tahun 30 tahun
Agama : Hindu Hindu
Suku Bangsa : Bali,Indonesia Bali,Indonesia
Pendidikan : SMA Sarjana
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga PNS
Alamat rumah : Jl. Bisma Barat Jl. Bisma Barat
Telepon/HP : 081805334433 081805889756

2. Alasan Datang
Ibu datang untuk kontrol KB IUD yang sudah terpasang 2 tahun yang lalu
3. Keluhan Utama
Ibu mengatakan adanya perdarahan di luar haid. Perdarahan tersebut berupa
flek darah yang berwarna kecoklatan sejak 3 hari yang lalu. Ibu merasakan
nyeri di perut bagian bawah kiri. Ibu mengatakan merasa nyeri saat
berhubungan
4. Riwayat Menstruasi
Ibu mengatakan pertama kali menstruasi pada umur 14 tahun, dengan siklus
yang teratur yaitu selama 28 hari, lama menstruasi ibu biasanya selama 5 hari,
warna dan konsistesi darah yang keluar normal atau tidak ada gangguan.
Dalam 1 hari ibu mengganti pembalut sebanyak 3 kali, dan tidak ada keluhan.
5. Riwayat Pernikahan
Ibu mengatakan sudah mempunyai akta pernikahan, ibu menikah pada usia 20
tahun, dengan lama pernikahan 5 tahun
6. Riwayat Obstetrik
Riwayat seluruh kehamilan
 Gravida :2
 Partus :2
 Abortus :0
 Lahir hidup : 2
 Lahir mati :0
7. Riwayat Kehamilan, persalinan dan nifas yang lalu

1
Hamil Umur UK Jenis Tempat Kondisi Keadaan bayi saat lahir Riwaya
Ke- Persalina / Nifas t
n Penolo Laktasi
ng PB BB JK Kondi Kondi
si saat si saat
lahir ini

1 2 38 Normal BPM/ Normal 50 32 ♀ Vigoro Sehat 2 tahun

tahun min Bidan cm 00 us
ggu gra baby
m
2 1 39 Normal BPM/ Normal 50 30 ♂ Vigoro Sehat
tahun min Bidan cm 00 us
ggu gra baby
m
8. Riwayat Gynekologi
Ibu mengatakan tidak pernah memiliki riwayat penyakit yang berhubungan
dengan sistem reproduksinya seperti keputihan yang banyak, berwarna
kehijauan, berbau, dan gatal, pendarahan yang banyak di luar waktu haid,
tidak terdapat benjolan, Ibu mengatakan tidak pernah merasakan nyeri
panggul dan tidak pernah mengalami atau terdiagnosa penyakita yang
mengganggu organ reproduksi.
9. Riwayat Kesehatan
1) Riwayat Penyakit Ibu
Ibu mengatakan tidak pernah menderita gejala/penyakit menular,
menahun, maupun menurun seperti HIV, hepatitis, TBC, jantung, ginjal,
paru-paru, DM, asma, dan hipertensi
2) Riwayat penyakit keluarga
Ibu mengatakan dalam keluarganya tidak ada yang menderita gejala/
penyakit menular, menahun, maupun menurun seperti HIV, hepatitis,
TBC, jantung, ginjal, paru-paru, DM, asma, dan hipertensi
10. Riwayat Keluarga Berencana

No Metode Lama pemakaian Alasan Berhenti Metode Kontrasepsi

1 Pil - -

2 IUD/AKDR 2 tahun -

3 Suntik 1 tahun Ibu mengatakan berat badannya naik

2
 dan ingin menggunakan kontrasepsi
jangka panjang

4 Kondom - -

5 Dll - -

11. Riwayat Bio-Psiko-Sosial Spiritual

a. Biologis
1) Bernafas
Ibu mengatakan tidak ada keluhan saat bernafas
2) Nutrisi
Ibu mengatakan makan 3 kali sehari dengan porsi sedang, variasi menu
nasi, sayur, telur, tahu, minum ±7-8 gelas air putih sehari, tidak ada
keluhan saat makan dan minum
3) Eliminasi
Ibu mengatakan BAK 3-4 kali dalam sehari,warna kuning, jernih, bau
khas urine, tidak ada keluhan saat BAK. Ibu biasanya BAB 1-2 kali
dalam sehari, dan tidak ada keluhan saat BAB
4) Istirahat Tidur :
Ibu mengatakan pada siang hari ibu tidur ±1-2 jam, dan pada malam
hari tidur 7 jam dari jam 10 malam sampai jam 5 pagi, tidak ada
keluhan saat tidur
5) Aktivitas :
Ibu mengatakan melakukan pekerjaan rumah seperti memasak,
mencuci pakaian, menyapu, dan mengepel
6) Perilaku Seksual
Selama kehamilan : Ibu mengatakan melakukan hubungan seksual 1
kali dalam seminggu dan tidak ada keluhan saat berhubungan
7) Personal Hygiene
Ibu mengatakan keramas 3 kali dalam seminggu, menggosok gigi 2
kali sehari, mandi 2 kali sehari, mengganti pakaian dan pakaian dalam
setiap 1 kali sehari
b. Psikologis
ibu merasa tidak nyaman pada efek samping yang dialaminya saat ini
c. Sosial
Ibu mengatakan hubungan ibu, suami, dan keluarga harmonis,
pengambilan keputusan dilakukan oleh suami secara musyawarah
d. Spiritual
Ibu mengatakan tidak ada budaya dan adat istiadat yang melarang ibu
untuk ber-KB IUD
12. Pengetahuan Ibu

3
 Ibu mengatakan tidak tahu tanda-tanda lepasnya lepasnya IUD yang terpasang
pada uterus ibu dan mengatakan sudah mengetahui mengenai KB suntik 3
bulan seperti bagaimana efek samping, manfaat, dan kekurangan. Informasi
yang di dapat ibu didapat dari bidan sebelumnya

II. DATA OBYEKTIF (HARI SABTU, TGL 5 OKTOBER 2019, JAM

16.15 WITA)

1. Keadaan umum : Baik

2. Kesadaran : CM (Composmentis)
3. Keadaan emosi : Stabil
4. Tanda-tanda Vital
TD : 100/70 mmHg
Nadi : 80 x/menit
Pernapasan : 22 x/menit
Suhu : 36,8ºC
5. Antropometri
BB sekarang : 58 kg
BB sebelum hamil : 50 kg
TB : 159 cm
6. Pemeriksaan Fisik
a. Kepala : Tidak ada benjolan
1) Rambut : bersih, tidak ada ketombe dan tidak rontok
2) Telinga : Simetris, bersih tidak ada serumen
3) Mata : Tidak ada odema, conjungyiva merah muda, sklera
putih
4) Hidung : Simetris, bersih tidak secret
5) Bibir : Mukosa bibir lembab
6) Mulut dan gigi : Bersih, tidak ada caries gigi, gusi tidak berdarah
b. Leher : Tidak ada pembesaran kelenjar limfe dan kelenjar
thyroid
c. Dada : Bentuk simetris, tidak ada retraksi otot dada
d. Payudara
1) Bra : Menompang payudara, bersih
2) Payudara : Bersih, Bentuk semetris, putting susu menonjol,
Tidak ada lecet, tidak ada benjolan dan nyeri tekan
3) Aksila : Tidak ada pembesaran kelenjar limfe pada aksila
e. Abdomen : Tidak ada bekas luka operasi tidak striae alba, dan
tidak ada pembesaran uterus
f. Anogenital
1) Vulva dan Vagina : Tidak ada perdarahan, tidak ada odema, varises,
tidak ada tanda-tanda infeksi
2) Anus : Tidak ada hemoroid

4
g. Ekstremitas
1) Atas : Simetris , kuku bersih, tidak ada odema, tidak ada
sianosis, tidak ada varises
2) Bawah : Simetris kanan dan kiri, tidak ada odema, tidak ada
sianosis, tidak ada varises, reflek patella (+/+)
7. Pemeriksaan Obstetri
1) Vaginal touch (VT) : Tidak dilakukan
2) Inspekulo : Terdapat benang IUD, fluor albus, portio tampak
kemerahan
8. Pemeriksaan Penunjang :
1) Plano Test : Negatif
2) Test IVA : Negatif (hasil negative mengartikan tidak ditemukannya
tanda keganasan, namun menunjukkan adanya gangguan lain berupa
servisitis (infeksi), serta peradangan mulut rahim )

III. INTERPRETASI DATA

Diagnosa : Akseptor KB IUD lama penggunaan 24 bulan

Masalah : Spotting dan erosi portio
Kebutuhan :
IV. PENATALAKSANAAN (Tanggal: 11 SEPTEMBER 2019, Pukul: 16.30
WITA )

V. PELAKSANAAN (HARI JUMAT, TGL, 20-03-2020, JAM 09.05 WITA)

VI. EVALUASI (HARI JUMAT, TGL, 20-03-2020, JAM 09.05 WITA)

1. Menjelaskan kepada ibu tentang hasil pemeriksaan saat ini. Ibu sudah paham
dengan kondisinya saat ini dalam keadaan sehat
2. Meminta persetujuan secara lisan tentang tindakan yang akan dilakukan. Ibu
setuju akan tindakan yang akan dilakukan
3. dst