Pendokumentasian

Bayi dengan
Hipotermi

Om Swastiastu
 Nama Kelompok

1. Kadek Apriyanti (1806091071)

2. Kadek Novya Anggarwati Dewi (1806091072)
3. Nyoman suci Hati (1806091073)
4. Ni Komang Laksmita sari (1806091074)
5. Ketut Rastrini (1806091075)
6. Luhde Sridewi Widiadnyani (1806091076)
Tekhnik dokumentasi
narative
 Tekhnik dokumentasi flow sheet

LANGKAH 1. IDENTIFIKASI DATA DASAR

Data Subyektif (Hari)
a. Identitas
 Bayi
• Nama : bayi ibu Rani
• Umur/Tgl/Jam Lahir : 2 hari/ 10 September 2019/ 02.50 Wita.
• Jenis Kelamin : perempuan
• Anak Ke :1
• Status : Anak kandung
 Orang Tua
Ibu Suami

• Nama : ibu Rani : Bapak Guntur

• Umur : 26 tahun : 28 tahun
• Agama : Hindu : Hindu
• Suku Bangsa : Indonesia : Indonesia
• Pendidikan : SMA : SMA
• Pekerjaan : Ibu rumah tangga : Wiraswasta
• Alamat Tempat Kerja :- : Jalan udayana no.15
• Alamat Rumah : Banyuning : Banyuning
• Telepon/Hp
• Golongan Darah :0 :A
2. Alasan Dirawat dan Keluhan Utama
Ibu Rani mengatakan bayinya tampak pucat, badan teraba dingin dan
malas menyusu sejak tadi pagi pukul 08.00 WITA
3. Riwayat Kehamilan, Persalinan, dan Nifas yang sekarang
1. Riwayat Kehamilan
A. Pemeriksaan Kehamilan
a. Triwulan I 1 Kali
Tempat periksa puskesmas
Keluhan mual muntah pada pagi hari
b. Triwulan II 3 Kali
Tempat periksa puskesmas
Keluhan batuk pilek
c. Triwulan III 4 Kali
Tempat pemeriksaan puskesmas
Keluhan pegal-pegal di daerah pinggang
B. Imunisasi lengkap selama kehamilan
C. Penyakit yang di derita selama kehamilan batuk pilek.
2. Riwayat Persalinan
E. Penyulit saat lahir : tidak ada
A. Persalinan ditolong oleh : bidan
F. Ketuban : pecah spontan sejak
B. Jenis persalinan : Normal pembukaan lengkap, ± 300cc, warna
C. Tempat persalinan : Puskesmas jernih
D. Lama Persalinan G. Plansenta : lahir lengkap
Kala I 7 jam 25 menit 3. Riwayat Nifas
Kala II 15 menit Masalah setelah persalinan tidak ada
Kala III 15 menit
Kala IV 2 Jam
4. Riwayat Kelahiran Bayi
Berat badan : 3100 gram
Panjang badan : 50 cm
Lingkar dada : 32 cm
Lingkar kepala : 34 cm
Apgar score : menangis kuat, fleksi baik, denyut nadi 110x/menit, tubuh merah
Resusitasi : tidak dilakukan
Keadaan fisik : saat pemeriksaan fisik organ tubuh lengkap
Reflek saat lahir : Reflek moro : ada
Reflek roting : ada
Reflek graph : ada
Reflek tonic neck : ada
5. Pola nutrisi 7. Pola istirahat
Bayi di beri ASI pada saat menginginkanya Lamanya tidur
6. Pola eliminasi Siang : 3-4 jam
– BAK frekuensi : 4-5 x/hari Malam : 12 jam
Warna : jernih Waktu tidur : tidak menentu
Masalah : tidak ada 8. Personal hygiene
– BAB frekuensi : 1-2 x/hari Mandi : bayi dimandikan 1x
Warna : kehitaman sehari

Konsistensi : lunak Ganti popok setiap kali BAB

9. Riwayat penyakit keluarga 10. Data psikologis bayi/ psikologis orang tua
Asma : tidak ada Pola emosional bayi : bayi menangis jika haus atau
Jantung : tidak ada lapar dan pada saat popok basah

Hipertensi : tidak ada Pola emosional orang tua : emosional orang tua
tidak stabil
Ginjal : tidak ada
Harapan orang tua : bayinya dapat sembuh dan
Penyakit lain: tidak ada
dapat tumbuh kembang seperti bayi lainnya
1. Pemeriksaan umum
Keadaan umum baik
Apgar score
2. Pemeriksaan TTV
Suhu : 35°C
Pernafasan : 40 x/menit
Nadi : 120 x/menit
 Tanda 0 1 2

Tonus otot Lemah Fleksi Gerakan teratur 2 Tonus otot

sedikit
Usaha Tidak ada Lambat atau Menangis 1
bernapas tidak teratur kuat
Tonus otot Lemah Fleksi sedikit Gerakan 2
teratur
Refleks Tidak Menyeringai Menangis 1
bereaksi
Warna kulit Pucat atau Tubuh merah Tubuh merah 1
biru muda muda
ekstremitas seluruhnya
biru
Menit ke 5 Frekuensi Tidak ada <100 >100 2
jantung kali/menit kali/menit
Usaha Tidak ada Lambat tidak Menangis 1
bernapas teratur kuat
Tonus otot Lemah Fleksi sedikit Gerakan 2
teratur
Refleks Tidak Gerakan aktif Menangis 2
3 . Pemeriksaan fisik 3. Hidung
1. Kepala – Lubang hidung : ada
– Ubun-ubun : agak cekung – Pernafasan cuping hidung : tidak ada
– Chepal haematoma: tidak ada – Keluaran : tidak ada
– Caput : tidak ada 4. Mulut
– Sutura : tidak ada tumpeng tindih – Palatum mole : ada
luka di kepala : tidak ada
– Palatum durum : ada
2. Mata
– Saliva : ada
– Perdarahan : tidak ada
– bibir : tidak ada labio
– Kotoran : tidak ada
skizis, labio palate skizis, labio palate gnato
– Sclera : tidak kuning skizis
– konjungtiva : tidak pucat
5. Telinga 7. Dada
– Simetris : simetris – Simetris : ya,
– Daun telinga : ada kesimetrisan pergerakan dada saat
bernafas
– Lubang telinga : ada
– Pernafasan : reratur
6. Leher
– Retraksi : tidak ada
– Pembesaran kelenjar tyroid : tidak
ada – Denyut jantung : ada,
teratur
– Pembesaran kelenjar limfe : tidak
ada
8. Perut 9. Ekstremitas
– Bentuk : bulat dan – Tangan : jari- jari lengkap,
bergerak secara bersamaan dengan simetris
dada saat bernafas, tidak ada – Kaki : jari- jari lengkap,
pembengkakan simetris
– Bising usus : bising usus – Gerakan : aktif
terdengar
– Kuku : sianosis
– Kelainan : tidak ada
– Pembengkakan : tidak ada
– Tali pusat : terawat, tidak ada
tanda-tanda infeksi
10. Genetalia 11. Reflek
– Labia : labia mayora sudah – Reflek rooting : ada
menutupi labia minora
– Reflek graph : ada
– Orifisium : ada lubang
– Reflek tonic neck: ada
– Keluaran : tidak ada
– Reflek moro : ada
11. Kulit
– Warna : tampak kebiruan pada
ujung- ujung ekstremitas
– Lanugo : ada
– Verniks kaseosa : ada
Langkah 2 Interpretasi Data Untuk
Mengidentifikasi Diagnosa, Masalah, Dan
Kebutuhan

Bayi lahir 2 hari yang lalu pada tanggal 10 september 2019 dengan berat badan
2800 gram, panjang 50 cm, hipotermi
1. Bayi baru lahir 2 hari
 Ds : ibu mengtakan melahirkan tanggal 10 september 2019
Ibu mengatakan bayinya perempuan
 Do : tanggal pengkajian 12 september 2019, jenis kelamin perempuan, BB 2800
gram dan panjang badan 50 cm
 Analisa dan iterpretasi data dasar :
Dari data diatas dapat disimpulkan bayi baru lahir normal dengan berat badan 2500-
4000 gram, dan berdasarkan waktu kelahirannya tanggal 10 September 2019 serta
tanggal pengkajian 12 September 2019 nenunjukkan bayi berumur 2 hari.

2. Hipotermi
 Ds : ibu mengatakan bayinya pucat dan badan teraba dingin
Ibu mengatakan bayinya malas menyusu
 Do : ujung- ujung jari bayi tampak kebiruan, teraba badan dingin
TTV
– Suhu : 35°C ( 36,5– 37,5 )
– Pernafasan : 46 x/menit ( 30 – 60x/menit)
– Denyut jantung : 122 x/menit ( 120 – 160x/menit)
 Analisa dan interpretasi data dasar :
Bayi hipotermi adalah bayi dengan suhu badan dibadan di bawah normal. Adapun suhu
normal bayi adalah 36,5°C – 37, 5°C. Gejala awal hipotermi apabila suhu <36 atau
kedua kaki dan tangan teraba dingin
LANGKAH III IDENTIFIKASI DIAGNOSA DAN
MASALAH POTENSIAL

 Masalah potensial : hipotermi

Ds : ibu mengatakan bayinya pucat dan teraba dingin
Do : bayi dengan hipotermi
Analisa dan interpretasi data :
Kondisi hipotermi merupakan kondisi dimana terjadinya penyempitan pembuluh
darah yang menimbulkan kurangannya suplai oksigen yang diangkut oled darah ke
jaringan sehingga apabila hat tersebut tidak ditangani dengan cepat pada bayi
kondisi ini dapat menyebabkan hipoksia yakni tubuh kekurangan oksigen yang
menghambat metabolism tubuh.
LANGKAH IV : MENENTUKAN KEBUTUHAN
TERHADAP TINDAKAN SEGERA/ ATAU
KOLABORASI

Tidak ada tindakan yang mendukung di lakukannya kolaborasi

LANGKAH V : RENCANA
ASUHAN
1. Hangatkan tubuh bayi
a. Pastikan bayi dijaga tetap hangat, bungkus bayi dengan kain kering, selimut
dan pakai topi untuk menghindari kehilangan panas
b. Jelaskan pada ibu tentang pentingnya mempertahankan suhu tubuh bayi
c. Ajarkan pada ibu teknik penghangatan pada bayi baru lahir
d. Tempatkan bayi kedalam incubator
e. Observasi kemampuan ibu dalam melakukan teknik penghangatan
f. Libatkatkan keluarga atau suami dalam membantu ibu melakukan teknik
penghangatan
Rasional : menghangatkan tubuh bayi dapat mengembalikan kondisi suhu tubuh
bayi pada kondisi normal
2. Pemberian ASI
– Jelaskan pada ibu tentang pentingnya ASI bagi bayi
– Ajaarkan pada ibu tentang teknik menyusui yang benar
– Anjurkan pada ibu untuk menyusui bayinya sesering mungkin dan pemberian
ASI eksklusif hingga 6 bulan
– Libatkan keluarga atau suami dalam membantu ibu menyusui bayinya
Rasional : pemberian ASI sangat baik bagi bayi karena didalam ASI mengandung
gizi yang tinggi, meningkatkan daya tahan tubuh bayi dan melancarkan
metabolisme.
3. Menjaga personal hygine bayi
– Jelaskan pada ibu tentang pentingnya pemeliharaankebersihan bayi
– Anjurkan pada ibu untuk menjaga kebersihan bayinya
– Ajarkan pada ibu tentang cara memandikan bayi
– Libatkan suami dan keluarga dalam membantu ibu menjaga kebersihan bayi
Rasional : kebersihan tubuh bayi sangat penting, kebersihan tubuh bayi dapat
melindungi bayi dari infeksi sebagai dampak dari rentannya kondisi tubuh bayi
4. Pemantauan bayi baru lahir
– Jelaskan pada ibu mengenai tanda bahaya bayi baru lahir
– Libatkan suami dan keluarga dalam memantau keadaan bayi baru lahir
– Rasional : dengan adanya pemantauanya bayi baru lahir, kita dapat mendeteksi
adanya masalah maupun komplikasi.
 LANGKAH VI : PELAKSANAAN

Tanggal : 12 September 2019 Pukul 12. 15 Wita

Pukul : 12.10 Wita 2. Menjelaskan tehnik perawatan kebersihan bayi baru
1. Menghangatkan tubuh bayi lahir

– Bayi dipakaikan topi untuk menjaga kepala – Memandikan bayi dengan menggunakan air hangat
tetap hangat – Segera mengeringkan tubuh bayi dengan handuk
– Bayi ditempatkan didalam incubator kering, bersih dan hangat

– Mengganti kain, pakaian, popok yang basah – Tata cara merawat tali pusat

– Menjelaskan kontak langsung kulit ibu dengan Pukul 12. 15 Wita

kulit bayi diantara bagian tubuh bayi dengan 3. Membantu ibu menyusui bayinya denagn metode
dada dan perut dalam baju kangguru kangguru
 Pukul 12. 20 Wita
4. Melakukan pemantauan pada bayi
a. Memantau kemanpuan menghisap bayi
b. Memantau keaktifan bayi
c. Memantau keadaan umum bayi seperti suhu, penafasan, nadi dan denyut jangtung
Pukul 12.25 Wita
5. Menjelaskan tanda dan bahaya pada bayi baru lahir
a. Pernafasan sulit ( <30 x/menit, >60 x/menit
b. Suhu tubuh terlalu rendah (< 36 derajad)
c. Warna kulit pucat atau kebiruan
d. Menghisap lemah, banyak muntah, mengantuk berlebihan
e. Aktivitas (bayi menggigil, menangis lemah, badan lemas dan kejang)
 LANGKAH VII : EVALUASI

– Tanggal 12 September 2019

4. Ibu memahami tekhnik perawatan
– Pukul : 12. 55 Wita kebersihan bayi baru lahir
1. Tanda –Tanda Vital 5. Pakaian dan popok selalu dalam keadaan
Suhu : 36,6 kering

RR : 122 x/menit 6. Kondisi umum bayi baik

Denyut jantung : 48 x/menit 7. Ibu memahami tanda bahaya bayi baru

lahir
2. Ibu mau menghangatkan bayinya dengan metode
kanguru
3. Bayi mau diberi atau mendapatkan ASI sedikit demi
sedikit dan ibu mau melakukan pemberian Asi eksklusif
selama 6 bulan