BAB III

RESUME ASUHAN KEPERAWATAN

ASUHAN KEPERAWATAN PADA AN. F DENGAN “POST CRANIOTOMI

FRAKTUR DEPRES OF FRONTAL” DI RUANG ANAK LANTAI DASAR
RSUP DR. KARIADI KOTA SEMARANG

A. PENGKAJIAN
1. Identitas
a. Nama : An. F (9 thn)
b. Tempat/tanggal lahir : KUDUS, 21/08/2011
c. Jenis kelamin : Laki-Laki
d. Nama orangtua : Tn. N/Ny.L, 36thn/33thn
e. Alamat : Pudak payung situk
f. Pekerjaan : Buruh
g. Agama : Islam
h. Kewarganegaraan : Indonesia
i. Tanggal pengkajian : 20 Desember 2019
j. Tanggal masuk rs : 19 Desember 2019
Pemberi informasi : Ayah dan Ibu
Hubungan dengan anak : Orangtua

Keterangan Genogram :
: Pria sehat : Pria sakit
: Wanita sehat : tinggal serumah
2. Keluhan Utama
Klien mengatakan nyeri kepala dan perut sedikit.
3. Riwayat Penyakit Sekarang
2 hari sebelum masuk rumah sakit sekitar pukul 09.30 WIB klien jatuh
dari sepeda saat itu kepala klien terbentur, klien mengeluh pusing,
pendarahan dikepala bagian jidad sebelah kiri robek, kemudian keluarga
klien membawa klien kepuskesmas terdekat setelah diperiksa dan
dibersihkan dokter menyarankan klien harus dirujuk ke RS terdekat yaitu
RS Banyumanik, hasil pemeriksaan tengkarak kepala klien retak sehingga
 harus dirujuk ke RSDK karena pemeriksaannya lengkap, pada pukul
12.30 WIB klien di CTSCAN dengan hasil Fraktur Depres of Frontal,
kemudian tadi malam pada pukul 18.30 WIB klien di Operasi. Saat ini
klien Post Craniotomi, klien mengeluh nyeri kepala dan perut dengan
skala nyeri 4, HR : 92 x/m, RR : 24x/m, Suhu : 36.8 C, ibu klien juga
mengatakan klien belum BAB semenjak kejadian.
4. Riwayat Penyakit Dahulu
a. Penyakit yang pernah diderita : flu, batuk dan demam
b. Pengalaman dirawat di rumah sakit : Belum pernah
c. Riwayat operasi/pembedahan : tidak ada
d. Riwayat kehamilang/persalinan yang berhubungan dengan kondisi
saat ini : tidak ada
e. Riwayat alergi : tidak ada
f. Riwayat imunisasi
Imunisasi hepatitis B (1-3), Polio (1-4), BCG, DPT (1-3), Campak,
Hib (1-3) : lengakap
5. Riwayat Penyakit Keluarga
Dalam keluarga ibu klien mengatan Ibu ayah klien menderita DM tipe 1.
6. Pengukurang Antropometri
a. Berat badan : 25 kg
b. Tingg/panjang : 120 cm
c. Lingkar kepala : 52 cm
d. Lingkar dada : 87 cm
e. Lingkar lengan atas : 16 cm
f. Ketebalan lipat kulit triseps : 3 cm
Interpretasi status gizi :
 WAZ : -2,67
 HAZ : -1,7
 WHZ : -2,39
 Kesimpulan : status gizi anak baik
7. Vital Sign
Diukur pada tanggal 16 Desember 2019
a. Suhu : 36,8 oC
b. Frekuensi jantung : 92 x/m
c. Frekuensi pernafasan : 24 x/m
d. Tekanan darah : mmHg
8. Riwayat Perkembangan
Anak berkembang sesuai dengan tumbuh kembang normal.
9. Identitas Kebutuhan Dasar dan Pemeriksaan Fisik
a. Kepala
 Kepala simetris, warna rambut hitam, tekstur rambut halus, rambut
rontok, bentuk wajah simetris, terdapat luka robek di frontal atas
bagain kiri.
b. Kebutuhan Oksigenasi
Hidung :

Nasal paten pada kanan dan kiri

Tidak ada rabas

Bentuk simetris

Penciuman bagus.
Dada :

Bentuk simetris

Tidak ada retraksi interkostal

Suara perkusi dinding dada sonor

Fremitur vokal simetris

Perkembangan payudara simetris,
Paru-paru :

Pola napas reguler

Tidak ada suara nafas tambahan
c. Kebutuhan Nutrisi dan Cairan
Mulut :

Membran mukosa lembab

Gusi pink

Jumlah gigi 20

Warna gigi putih kekuning-kuningan

Warna lidah merah

Gerakan lidah tremor

Tonsil tidak ada tanda pambesaran

Tes pengecapan baik.
Abdomen :

Bentuk simetris

Terdapat nyeri tekan pada abdomen kuadran kanan atas

Umbilikus bersih

Bisisng usus (16 x/m)

Pembesaran hepar dan limpa tidak ada

Perkusi dinding perut terdapat bunyi timpani

Palpasi terdapat nyeri tekan.
Pola Nutrisi dan Cairan :

Jam makan 3-5 kali sehari,

Porsi makan dihabiskan,

Jenis makanan yang diberikan dari RS

Makanan selingan susu ultra milk

Makanan kesukaan : klien mengatakan makan apa yang
diberikan ibu dan RS
 
Makanan yang tidak disukai : tidak ada

Jumlah air yang diminum 400-600 ml/hari
d. Kebutuhan Eliminasi
Pola BAB :

Frekuensi 1 kali sehari

Warna coklat gelap

Keluhan saat ini ibu klien mengatakan semenjak kejadian klien
belum BAB,
Pola BAK :

Frekuensi 5-6 kali sehari,

Warna putih kekuningan,

Volume 300-600 ml/hari,

Keluhan BAK tidak ada,
e. Kebutuhan aktivitas dan istirahat
Pola Aktivitas :

Klien dikontrol agar tidak melakukan aktivitas berlebih
sehingga semua aktivitasnya diatas tempat tidur

Skala aktivitas 4

Temperamen tenang, kalau nyeri dirasakan klien rewel

Saat didekati klien pemalu.
Pola Tidur :

Tidur malam 8-10 jam

Tidur siang 1-2 jam

Tidak ada kebiasaan untuk tidur

Enuresis tidak

Gangguan tidur tidak.
f. Kebutuhan interaksi sosial

Komunikasi dengan orangtua, teman, keluarga dan orang lain
baik.

Bicara jelas, artikulasi jelas dan tidak ada gangguan suara

Bahasa mudah dimengerti dan dipahami.
g. Kebutuhan higiene personal

Frekuensi mandi 2 x sehari (sibin)

Ditempat tidur

Mandi dibantu orang tua

Sikat gigi 2 x sehari

Berpakaian bisa sendiri tapi kadang dibantu ibu, berhias dan
keramas juga dibantu ibu

Warna kuku pink, bersih dan pendek

Genitalia tidak ada bersih.
h. Organ sensori
Mata :
 
Simetris

Warna sklera coklat

Warna iris coklat,

Konjungtiva merah,

Ukuran pupil simetris,

Reaksi pupil +/+

Refleks kornea +/+

Refleks berkedip +/+

Gerakan bola mata +/+

Lapang pandang 180o

Penglihatan warna normal,

Jarak pandang normal.
Telinga :

Sejajar,

Bersih,

Tidak ada rabas telinga,

Tes pendengaran +/+
Kulit :

Warna normal,

Tekstur kasar,

kering,

Turgor segera kembali,

Integritas kulit terdapat luka bekas stang sepeda dibagian
abdomen epigastrium,

Edema tidak,

Capillary refill kurang dari 3 detik,

Nadi perifer kuat.
Pada pengkajian Nyeri :
Kriteria Skoring FLACC Skor Hasil
Observasi
0 1 2 Observasi
Sering mengerutkan
Tidak ada ekspresi Kadang kala dahi secara terus-
Face yang khusus atau meringis atau menerus, 1
tersenyum mengerutkan dahi mengatupkan rahan
dan dagu
Posisi normal atau Tidak tenang, Menendang atau
Legs 1
rileks gelisah, tegang menarik diri
Berbaring tenang,
Mengeliat-geliat,
posisi normal, Melengkung, kaku,
Activity bolak-balik 0
bergerak dengan atau terus menyentak
berpindah, tegang,
mudah
Merintih atau Menangis terus
Tidak menangis merengek, menerus, berteriak
Cry 1
(terjaga atu tidur) kadangkala atau terisak-isak,
mengeluh sering mengeluh
Consolabity Senang, rileks Ditenangkan Sulit untuk dihibur 1
 dengan sentuhan
sesekali, pelukan atau sulit untuk
atau berbicara nyaman
dapat dialihkan
Total Skor 5
Kesimpulan : skala nyeri 4 (nyeri sedang)
P : nyeri akan meningkat saat salah bergerak dan aktivitas berlebih
berkurang jika diam
Q : nyeri yang dirasakan seperti ditusuk-tusuk
R : nyeri dirasakan pada bagian perut tepat dibagian kepala dan abdomen
kuadran kanan atas
S : skala nyeri 4 menggunakan (wong baker faces pain rating scale)
T : nyeri muncul terus menerus
10. Pemeriksaan Diagnostik : STSCAN Kepala

11. Terapi
Oral Injeksi Infus
- PCT 500mg/8 jam IVFD RL 15 tpm/10 jam
Ampicilin subalctan 750 mg/8jam
Ketorolac 15 mg/8 jam
Meroclopamide 5 mg/12 jam

12. DIIT
Nasi, Tinggi Kalori, Tinggi Protein
KLASIFIKASI DATA
Data Subjektif Data Objektif
 Klien mengatakan nyeri kepala  Klein tampak meringis saat
dan perut sedikit perut bagian epigastrium
 Ibu klien mengatakan kalau nyeri ditekan
klien hanya diam saja  Klien tampak bedrest
 P: post craniotomi  TTV :
 Q: ditusuk-tusuk S : 36,8 oC
 R: kepala dan abdomen kuadran N : 92 x/m
kanan atas RR : 24 x/m
 S : skala nyeri 4
 T : terus menerus
 Ibu klien mengatakan klien belum  Bising usus 16 x/m
BAB semenjak kejadian  Klien tampak bedrest
 Ibu klien mengatakan semenjak di
RS klien belum pernah makan
buah

 Terdapat luka post craniotomi

dikepala bagian frontal kiri atas
  Tampak Luka diperban
 Tampak pembekaan area insisi
post cranitomi di area sinus dan
mata klien

ANALISA DATA
Data Etiologi Masalah
Ds :
 Klien mengatakan nyeri Benda tumpul
kepala dan perut sedikit
 Ibu klien mengatakan kalau Gaya predisposisi
nyeri klien hanya diam saja trauma
 P: post craniotomi
Ketahanan jaringan
 Q: ditusuk-tusuk tidak mampu
 R: kepala dan abdomen mengkompensasi
kuadran kanan atas
 S : skala nyeri 4 Trauma kepala dan
 T : terus menerus abdomen
 Nyeri Akut
Do : Kerusakan organ
kepala dan abdomen
 Klein tampak meringis saat
perut bagian epigastrium
Hospitalisasi
ditekan
(operasi)
 Klien tampak bedrest
 TTV : Luka post op
S : 36,8 oC
N : 92 x/m Merangsang reseptor
RR : 24 x/m nyeri

Ditransmisikan di
medula spinalis

SSP

Nyeri akut
 Ds : Trauma kepala dan
 Ibu klien mengatakan klien abdomen
belum BAB semenjak
kejadian Hospitalisasi
 Ibu klien mengatakan Post craniotomi
semenjak di RS klien belum Bedrest (kurang Konstipasi
pernah makan buah aktivitas)
Do : konstipasi
 Bising usus 16 x/m
 Klien tampak bedrest
Ds : - Benda tumpul
Do :
 Terdapat luka post craniotomi Gaya predisposisi
dikepala bagian frontal kiri trauma
atas Resiko infeksi
 Tampak Luka diperban Ketahanan jaringan
tidak mampu
 Tampak pembekaan area insisi
mengkompensasi
post cranitomi di area sinus
dan mata klien
Trauma kepala dan
abdomen

Kerusakan organ
kepala dan abdomen

Luka insisi operasi

Resiko infeksi

B. DIAGNOSA
1. Nyeri akut berhubungan dengan insisi luka operasi
2. Konstipasi berhubungan dengan aktivitas fisik harian yang kurang dari
yang dianjurkan
3. Resiko infeksi berhubungan dengan efek prosedur invasif
 C. INTERVENSI
TTD
No Tujuan dan Kriteria Hasil
Tgl/Jam Intervensi (NIC) &
Dx (NOC)
nama
1 20/12/2019 Setelah dilakukan tindakan  Lakukan pengkajian nyeri secara
11.00 WIB keperawatan selama 3 x 8 komprehensif
jam diharapkan nyeri  Kontrol lingkungan yang dapat
terkontrol dengan kriteria mempengaruhi nyeri
hasil :  Berikan tehnik managemen nyeri
 Mengatakan nyeri nonfarmakologi dengan terapi HIJRA
berkurang/ terkontrol meniup baling-baling
 N dalam rentang normal  Kolaborasi dengan tim medis lain
85 – 90 x/m dalam pemberian analgetik jika
diperlukan

2 20/12/2019 Setelah dilakukan tindakan  Monitor tanda dan gejala

11.03 WIB keperawatan selama 3 x 8 konstipasi
jam diharapakan konstipasi  Berikan air hangat setelah makan
menurun dengan kriteria  Sediakan makanan tinggi serat
hasil :  Anjurkan meningkatkan aktifitas
 BAB 1 kali perhari HIJRA
fisik, sesuai toleransi
 Nyeri perut menurun
dengan skala 0
 Aktifitas harian
meningkat
 Bising usus 5-15 x/m
3 20/12/2019 Setelah dilakukan tindakan  Kaji adanya tanda-tanda infeksi
11.05 WIB keperawatan selama 3 x 8  Pertahankan tehnik aseptik
jam diharapakan infeksi tidak dengan mencuci tangan sebelum
terjadi dengan kriteria hasil : dan sesudah melakukan tindakan
 Klien bebas dari tanda  Lakukan perawatan secara
dan gejala infeksi HIJRA
berkala
 Menunjukan
 Ajarkan pasien dan keluarga
kemampuan untuk
mencegah infeksi tanda dan gejala infeksi
 Jumlah leukosit dalam
batas normal (5 – 13,5)
D. IMPLEMENTASI
No Tanggal/ TTD &
Implementasi Respon
Dx Jam nama
1 20/12/2019 1. Mengkaji penyebab Ds :
11.10 WIB nyeri, lokasi nyeri,  Klien mengatakan nyeri
lamanya nyeri dan skala kepala dan perut sedikit
nyeri  P: post craniotomi
 Q: ditusuk-tusuk
 R: kepala dan abdomen
kuadran kanan atas
 S : skala nyeri 4
 T : terus menerus
Do :
 Klien tampak meringis saat
perut bagian epigastrium
ditekan
 TTV :
S : 36,8 oC
2. Mengkaji mobilisasi klien N : 92 x/m
RR : 24 x/m
Ds :
 Ibu klien mengatakan kalau
3. Mengajarkan terapi nyeri klien hanya diam saja
meniup baling-baling Do :
HIJRA
 Klien tampak bedrest
Ds :-
Do :
 Klien tampak mendengar
4. Membiarkan anak
dan mengikuti instruksi yang
meniup baling-baling diberikan
 Tampak klien mengerti
dengn mengagukan kepala
5. Mengkolaborasi dengan
Ds :
tim medis lain dalam
 Klien mengatakan akan
pemberian analgetik melakukannya
Do :
 Tampak klien meniup
baling-baling
Ds : -
Do :
Diberikan
 PCT 500mg/8 jam
 Ampicilin subalctan 750
mg/8jam
 Ketorolac 15 mg/8 jam
 Meroclopamide 5 mg/12 jam
2 20/12/2019 1. Memonitor tanda dan Ds :
11.5 IB gejala konstipasi  Ibu klien mengatakan klien
belum BAB semenjak
kejadian (3 hari)
Do :
 Bising usus 16 x/m
 Klien tampak bedrest
2. Memberikan air hangat Ds :
setelah makan  Ibu klien mengatakan akan
memberikan air hangat
setelah makan siang nanti
Do :
 Ibu klien tampak mengerti
dengan menjawab dan HIJRA
mengagukan kepala
3. Menyediakan makanan Ds :
tinggi serat
 Ibu klien mengatakan
semenjak di RS klien belum
pernah makan buah
 Ibu klien mengatakan akan
membelikan buah pepaya
4. Menganjurkan Do : -
meningkatkan aktifitas Ds : -
fisik, sesuai toleransi Do :
 Dianjurkan klien untuk
beraktifitas diatas bed yaitu
mika miki dan duduk

3 20/12/2019 1. Mengkaji adanya tanda- Ds : - HIJRA

11.10 IB tanda infeksi Do :
 Terdapat luka post
craniotomi dikepala bagian
frontal kiri atas
 Tampak Luka diperban
 Tampak pembekaan area
insisi post cranitomi di area
2. Mepertahankan tehnik sinus dan mata klien
aseptik dengan mencuci Ds :-
tangan sebelum dan Do :
sesudah melakukan  Belum dilakukan GB
tindakan
3. Melakukan perawatan
secara berkala
Ds :-
Do :
 Dianjurkan kepada ibu klien
4. Mengajarkan pasien dan untuk menjaga kebersihan
keluarga tanda dan gejala area insis post craniotomi
Ds : -
 infeksi Do :
 Dianjurkan kepada ibu klien
saat pulang dirumah untuk
menggati perban 2 hari
sekali di puskesmas

No Tanggal/ TTD &

Implementasi Respon
Dx Jam nama
1 21/12/2019 1. Mengkaji mobilisasi Ds :
11.8 WIB klien  Klien mengatakan kepala
dan perutnya masih nyeri
sedikit
Do :
 Klien tampak posisi
supinasi
 TTV :
S : 36,5 oC
N : 72 x/m
2. Membiarkan anak RR : 22 x/m
meniup baling-baling Ds :
 Klien mengatakan masih
HIJRA
meniup baling baling dari
semalam sampai tadi pagi
 Klien mengatakan nyerinya
3. Mengkolaborasi dengan kurang setelah meniup
tim medis lain dalam baling baling
pemberian analgetik Ds : -
Do :
Diberikan
 PCT 500mg/8 jam
 Ampicilin subalctan 750
mg/8jam
 Ketorolac 15 mg/8 jam
 Meroclopamide 5 mg/12 jam
2 21/12/2019 1. Memberikan air hangat Ds : HIJRA
11.10 WIB setelah makan  Ibu klien mengatakan klien
tadi pagi sudah BAB 1 kali
 Ibu klien mengatakan dari
kemarin setelah makan
selalu diberikan air hangat
dan buah pepaya
Do :
 Bising usus 10 x/m
2. Menganjurkan Ds :
meningkatkan aktifitas
 Ibu klien mengatakan
fisik, sesuai toleransi
anakanya sudah bisa
kekamar mandi dengan
ditemani
 Do :
 Klien tampak semifowler

3 21/12/2019 1. Mempertahankan Ds :-
11. 13WIB tehnik aseptik dengan Do :
mencuci tangan  Belum dilakukan GB
sebelum dan sesudah  Area luka post cranoitomi
dan Sinus klien masih
melakukan tindakan
tampak bengkak
2. Melakukan perawatan
Ds : HIJRA
secara berkala
 Ibu mengatakan selalu
menjaga kebersihan luka
klien
Do :
 Luka tampak bersih
 Tampak masih diperban

E. EVALUASI
No TTD &
Tanggal/Jam Respon Perkembangan
Dx Nama
1 2312/2019 S : Klien mengatakan sudah tidak nyeri lagi
14.00 WIB O : Klien lebih baik dari sebelumnya, meringis tidak ada,
skala nyeri 0, Nadi 68 x/m, RR 22 x/m
A : Nyeri akut belum teratasi
P : pertahankan intervensi :
 lakukan tehnik manajemen nyeri nonfarmakologi HIJRA
 Kolaborasi dengan tim medis lain dalam
pemberian analgetik jika diperlukan

2 23/12/2019 S : Klien mengatakan sudah BAB 1 x/hari

O : Klien tampak rileks, klien tampak sudah bisa kekamar
14.03 WIB mandi
A : konstipasi teratasi
HIJRA
P : pertahankan intervensi :
 Berikan air hangat setelah makan
 Sediakan makanan tinggi serat
 Anjurkan meningkatkan aktifitas fisik, sesuai
toleransi
3 23/12/2019 S : Klien mengatakan bengkaknya sudah berkurang
O : tampak pembekakan berkurang di area insisi post
14.05 WIB craniotomi dan area sinus, tampak luka masih diperban
A : resiko infeksi belum teratasi
P : pertahankan intervensi :
 Pertahankan tehnik aseptik dengan mencuci HIJRA
tangan sebelum dan sesudah melakukan tindakan
 Lakukan perawatan secara berkala
 Ajarkan pasien dan keluarga tanda dan gejala
infeksi