RESUME KASUS TETRALOGY OF FALLOT

Seorang bayi perempuan usia 6 bulan memiliki riwayat kelainan jantung bawaan
Tetralogy of Fallot. Ibu mengatakan bayinya sering biru jika menangis atau
menetek. Ibu bertanya tindakan apa yang harus dilakukan jika kondisi tersebut
terjadi. BB lahir 3000 gram, berat badan bayi saat ini 3,8 kg, panjang badan 54
cm. Hasil pemeriksaan fisik : bayi terlihat pucat, sering sianosis saat menangis
atau menetek, konjunctiva anemis, kulit keriput, mukosa bibir kering, dan ada
candidiasis di lidah dan bibir. Bayi belum dapat berguling atau tengkurap sendiri,
belum dapat menggenggam mainan, dan jarang mengoceh. Tanda vital suhu tubuh
37,3 °C, frekuensi nafas 36 kali/menit, frekuensi nadi 118 kali/menit, SpO2 94%.
Bayi terpasang oksigen 2 L/menit.
 ASUHAN KEPERAWATAN PADA BAYI USIA 6 BULAN TETRALOGI OF
FALLOT

A. PENGKAJIAN
1. Identitas anak
Nama : By. I
Usia : 6 bulan
Jenis kelamin : Perempuan
Nama orang tua : Ny.S
Alamat : Semarang
Pekerjaan : IRT
Agama : Islam
Kewarganegraan : Indonesia
Tanggal pengkajian : Kamis, 27 agustus 2020 jam : 08.00 wib
Tanggal masuk RS : Kamis, 27 agustus 2020 jam : 08.00 wib
Pemberi informasi : Ny.S
Hubungan dengan pasien : Ibu pasien
2. Genogram

37 3
5

6
bln
 Keterangan :

: Laki-laki

: perempuan

: pasien

X : meninggal

: hubungan pernikahan

: tinggal serumah
: garis keturunan

3. Keluhan utama
Ibu pasien mengatakan seluruh badan By.I sering biru jika menagis atau
menetek
4. Riwayat penyakit sekarang
Pasien masuk di RS dengan diagnosa medis Tetralogi Of Fallot. Hasil
pemeriksaan tanda vital diperoleh hasil S 37,3ºC, R 36x/mnt, N : 118x/mnt
SpO2 94%,. Hasil yang didapatkan, bayi terlihat pucat, sering sianosis saat
menangis dan menetek,konjunctiva anemis, kulit keriput, mukosa bibir kering,
dan ada candidiasis di bibir dan lidah. bayi belum dapat berguling atau
tengkurap sendiri, belum dapat mengeggam mainan, dan jarang mengoceh,
terapasang oksigen 2 L/mnt.
5. Riwayat penyakit dahulu
a. Penyakit yang pernah di derita
Ibu pasien mengatakan, pasien sebelumnya belum pernah mengalami
penyakit seperti ini.
b. Pengalaman di rumah sakit
Ibu pasien mengatan belum pernah dirawat sebelumnya
c. Riwayat operasi atau pembedahan
Tidak ada
d. Riwayat persalinan
Saat dilakukan pengkajian ibu pasien mengatakan bahwa saat hamil
melakukan pemeriksaan kehamilan di RS di semarang, dengan frekuensi
pemeriksaan kehamilan sebanyak 6x, dan saat hamil tidak ada sakit yang
 diderita atau keluhan selama kehamilan. Saat kelahiran pasien ditolong
oleh tenaga medis yaitu dokter, dan bidan. Persalinan secara normal
dengan usia kehamilan saat itu 39 minggu. Saat lahir anak langsung
menangis dan warna kulit saat lahir berwarna merah muda,. Ny.S pasien
mengatakan By mendapatkan ASI eksklusif Riwayat alergi
Tidak mempunyai riwayat alergi.
e. Riwayat imunisasi
belum lengkap
6. Riwayat penyakit keluarga
Dalam keluarga ada yang mempunyai penyakit hipertensi dengan pasien.
7. Pengukuran antropometri
a. BB : 3,8 kg
b. TB : 54 cm
c. LK : tidak di kaji
d. LD : tidak di kaji
e. LLA : tidak di kaji
8. Tanda-tanda vital
a. SpO2 94%
b. N : 118x/mnt
c. R : 36x/mnt
d. S: 37,3ºC
9. Pengkajian perkembangan
bayi belum dapat berguling atau tengkurap sendiri, belum dapat menggegam
mainan, dan jarang mengoceh
10. Pemeriksaan fisik
a. Kepala
1) Bentuk kepala : simetris
2) Fontanel anterior : tertutup
3) Fontanel posterior : tertutup
4) Kontrol kepala : ya
5) Warna rambut : hitam
6) Tekstur rambut : halus dan tebal
7) Bentuk wajah : simetris
b. Kebutuhan oksigenasi
 1) Hidung
a) Patensi nasal : paten kiri dan kanan
b) Rabas nasal : tidak ada
c) Bentuk : simetris
d) Tes penciuman: tidak ada keluhan pada tes penciuman pada
hidung kiri dan kanan.
2) Dada
a) Bentuk : simetris
b) Retraksi intrakostal : tidak ada
c) Suara perkusi dinding dada : sonor
d) Fremitus vocal : vibrasi simetris
e) Perkembangan payudara : simetris
3) Paru-paru
a) Pola pernapasan : regular
b) Suara nafas tambahan : tidak ada
c. Kebutuhan nutrisi dan cairan
1) Mulut
a) Membran mukosa : tidak lembab
b) Gusi : merah muda
c) Jumlah gigi : tidak ada
d) Warna gigi :-
e) Gerakan lidah : terkontrol
f) Tonsil : tidak ada pembesaran
2) Abdomen
a) Bentuk : asites
b) Umbilikus : bersih
c) Bising usus : hiperaktif
d) Pembesaran hepar : tidak teraba
e) Pembesaran limpa : tidak teraba
f) Perkusi dinding perut : pekak
 Pola Nutrisi dan Cairan Sehat Sakit
- Makan
Jam Makan Pagi 09.00 wib 08.00 wib
- Makan
Siang 13.00 wib 11.00 wib
- Makan
Malam 19.00 wib 18.00 wib
Porsi Makanan 1 porsi ½ porsi
Jenis Makanan Pokok asi asi
Jenis Makanan Selingan Tidak menentu -
Makanan Kesukaan asi Asi
Makanan yang tidak disukai Tidak ada Tidak ada
Jumlah air yang diminum Tidak menentu 3-4 botol/hari

Istilah yang Digunakan k - -

untuk makan atau minum

d. Kebutuhan eliminasi
Pola BAB Sehat Sakit
Frekuensi 1-2 kali/hari 1x/hari
Konsistensi Lunak Lunak
Warna Kuning Kuning
Keluhan Tidak ada Tidak ada
Istilah yang di - -
gunakan anak untuk
BAB

Pola BAK Sehat Sakit

Frekuensi ±5-6 kali/hari 4-5 kali/hari
Warna Bening kecoklatan
Volume Tidak terhitung Tidak terhitung
Keluhan Tidak ada Tidak ada
Istilah yang di - -
gunakan anak untuk
BAK

e. Kebutuhan aktivitas dan istirahat

 Pola Aktivitas Sehat Sakit
Bermain - Selama sakit, anak
lebih banyak
menghabiskan waktu
di tempat tidur.
Tempramen anak - Normal, mudah diatur

Pola Tidur Sehat Sakit

Jam tidur-bangun :
- Malam 20.00 wib 19.00 wib
- Siang Tidak menentu 12.00 wib
Enuresis ada ada
Gangguan tidur Tidak ada Tidak ada

f. Kebutuhan interaksi sosial

1) Komunikasi
a) Anak-Orang tua : komunikasi terbuka, antara ibu dan pasien
ataupun antara pasien dan ayahnya. Pasien banyak bercerita
aktivitas yang dilakukannya. Terkadang pasien juga bermain
bersama ibu pasien.

b) Anak-Keluarga : pasien merupakan anak kedua dari 2 bersaudara,

sehingga pasien banyak juga bermain dengan kakak pasien
berkomunikasi dengan baik ataupun dengan keluarga yang
lainnya.
2) Bicara
a) Kefasihan (Gagap) : tidak ada
b) Defisiensi artikulasi : tidak ada
c) Gangguan suara : tidak ada
3) Bahasa
a) Memberikan arti pada kata-kata : tidak
b) Mengatur kata-kata dalam kalimat : tidak
g. Kebutuhan hygine personal
1) Frekuensi mandi : 1 kali dilap selama sakit
2) Tempat mandi : di tempat tidur selama sakit
3) Kebiasaan mandi : tidak ada
 4) Frekuensi sikat gigi : 1 kali sehari selama sakit
5) Berpakaian : total
6) Berhias : total
7) Keramas : total
8) Kuku
a) Warna kuku : pink
b) Higine : bersih
c) Kondisi kuku : pendek
9) Genetalia : tidak di kaji

h. Organ sensoris
1) Mata
a) Penempatan dan kesejajaran : simetris
b) Warna sclera : tidak ikterik
c) Warna iris : putih
d) Konjungtiva : pucat
e) Ukuran pupil : simetris
f) Refkles pupil : baik
g) Refleks kornea :baik
h) Refles berkedip : baik
i) Gerakan kelopak mata : simetris
j) Lapang pandang: tidak di kaji
k) Penglihatan warna : baik, dapat membedakan warna
l) Jarak pandang : tidak d kaji
2) Telinga
a) Penempatan dan kesejajaran : sejajar
b) Higine telinga : bersih pada telinga kiri dan kanan
c) Rabas telinga : tidak ada
d) Tes telinga : baik
3) Kulit
a) Warna kulit : saomatang
b) Tekstur : kasar
c) Kelembaban : kering
d) Turgor : baik
e) Integritas kulit : baik
f) Edema : tidak ada
g) CRT : <3 detik
 11. Pengkajian risiko malnutrisi
NO. VARIABEL SKOR NILAI PENGERTIAN
1. Nafsu makan 0 Nafsu makan baik
1 1 Intake berkurang, sisa makanan lebih dari ½
porsi
2 Tidak ada nafsu makan lebih dari 24 jam
Kemampuan
2. untuk makan 0 0 Tidak ada kesulitan makan, tidak diare atau
muntah
1 Ada masalah makan, sering muntah, diare
ringan
2 Butuh bantuan untuk makan, muntah
sedang dan atau diare 1-2 kali sehari
3 Tidak dapat makan secara oral, disfagia,
muntah berat dan atau diare > 2 kali sehari
3. Faktor stress 0 0 Tidak ada
1 Pembedahan ringan atau infeksi
2 Penyakit kronik, bedah mayor, inflammatory
bowel disease atau penyakit gastrointestinal
Persentil berat
4. badan 0 BB/TB sesuai standar
1 1 90-99% BB/TB
2 80-89% BB/TB
3 < 79% BB/TB
TOTAL SKOR 2
Kategori risiko malnutrisi berdasarkan skor : 0-3 : tidak ada risiko malnutrisi
a) 0-3 : tidak ada risiko malnutrisi
b) 4-5 : berisiko sedang
c) >7 : risiko tinggi malnutrisi
 12. Lembar observasi status nausea
Perubahan Sikap dan Distress
Perubahan Fisiologis
Perilaku (Tekanan)
Penurunan aktifitas (1) Gelisah (1) Peningkatan frekuensi
Pernafasan (1)
Meletakkan tangan (0) Menangis (1) Hilang nafsu atau selera
di mulut Makan (1)
Meletakkan tangan Ekspresi (0) Muntah (0)
di atas perut (1) wajah mual
Posisi mual (0) Sensitif (0) Muntah berat (Retching) (0)
Menolak cairan (0) Keringat (0)
lewat mulut Dingin
Kulit terasa dingin saat
Disentuh (0)
Perubahan warna kulit atau
Kemerahan (1)
Air liur meningkat (0)
Sering menelan (0)
Ada gerakan lidah atau
menekan atau
membasahi bibir (0)
Total skor 7
Keterangan :
Total skor didapatkan 7 yang berarti pasien tidak mengalami mual.
 13. Pengkajian resiko jatuh (SKALA HUMPTY DUMPTY)
Tanggal
parameter kriteria skor 16-7-
2020
Di bawah 3 tahun 4 4
3-7 tahun 3
Umur
7-13 tahun 2
>13 tahun 1
Laki-laki 2
Jenis Kelamin
Perempuan 1 1
Kelainan Neurologi 4 1
Perubahan dalam oksigen
(Masalah saluran Nafas,
Dehidrasi, Anemia, 3
diagnosa
Anoreksia, Sinkop/ sakit
kepala, dll
Kelainan psikis/ perilaku 2
Diagnosa lain 1
Tidak sadar terhadap
3 3
keterbatasan
Gangguan
Lupa keterbatasan 2
kognitif
Mengetahui kemampuan
1
diri
Riwayat jatuh dari tempat
4 2
tidur saat bayi anak
Pasien mengguanakan
Faktor alat bantu atau box atau 3
lingkungan mebel
Pasien berada di tempat
2
tidur
Di luar ruangan rawat 1
Resepon Dalam 24 jam 3 1
terhadap Dalam 48 jam riwayat
2
operasi / obat jatuh
penenang/ >48 jam / tidak menjalani
1
efek anastesi operasi
Bermacam-macam obat
yang digunakan: obat
sedative ( kecuali pasien
ICU yang menggunakan
sedasi dan
3 1
paralisis),Hipnotiik ,
Penggunaan
Barbiturat, fenotaizin,
obat
Antidepresan, Laksans/
diuretika, Narkotika

Salah satu pengobatan di

2
atas
Pengobatan lain 1
 SKOR TOTAL 13
Initial Perawat
Resiko Rendah : 7-11 Resiko Tinggi : 12 - 23
Pengkajian resiko jatuh (SKALA HUMPTY DUMPTY) menunjukkan hasil skor 13
sehingga dapat disimpulkan pasien memiliki resiko tinggi jatuh.
14. Instrument observasi kesehatan oral anak selama hospitalisasi
No. Aspek Hasil Observasi Skor Nilai
Observasi
1. Lidah Warna merah mudah dan lembab. 1 1
Lapisan lidah/kering. 2
Lidah berwarna merah dan bengkak. 3
Lidah melepuh dan pecah-pecah. 4

Gigi bersih tidak ada sisa-sisa makanan

1
2. Gigi/Gigi Palsu yang 1
menempel.
Gigi yang ada sisa-sisa makanan/plak yang
sedikit. 2
Gigi yang ada sisa-sisa makanan/plak yang
banyak. 3
Gigi yang terdapat gigi tiruan/berkaries. 4
3. Air Liur Jumlah air liur normal. 1 1
Jumlah air liur banyak/berlebih. 2
Mulut kering. 3
Tidak ada air liur. 4
Membran mukosa berwarna merah muda
1
4. Membran dan 1
Mukosa lembab.
Membran mukosa dilapisi warna putih. 2
Membran mukosa areanya berwarna putih. 3
Membrane mukosa mengalami perdarahan
dan ada 4
luka
5. Bibir Berwarna merah muda dan lembab. 1 2
Kering dan pecah-pecah. 2
Perdarahan bibir. 3
Terdapat luka. 4
Status
Komposmentis. 1 1
6. Kesadaran
Apatis. 2
Somnolen. 3
Tidak sadar. 4
7. Nyeri Tidak nyeri. 0 0
Nyeri yang bisa diantisipasi/dapat ditahan. 1
Nyeri berselang/hilang timbul. 2
Nyeri saat bergerak. 3
Nyeri tak terkendali. 4
8. Status Nutrisi Intake nutrisi baik/bagus. 0 1
Intake nutrisi tidak adekuat. 1
Intake nutrisi hanya cairan yang masuk. 2
Intake nutrisi secara enteral. 3
Tidak ada intake nutrisi. 4
9. Faktor Lain Tidak ada. 0 3
Therapi steroid/diabetes militus. 1
 Infeksi mukositis perdarahan (virus jamur ) 2
Therapy oksigen. 3
Pernafasan mulut. 4
Total Skor 11

Interpertasi status kesehatan oral pada pasien mendapatkan skor 11 yang berarti
menunjukkan status kesehatan oral dalam kategori baik.
Skor 5-9 : Sangat Baik
Skor 10-17 : Baik
Skor 18-28 : Kurang
Skor 29-31 : Buruk
Skor 32-36 : Sangat Buruk

15. Terapi
Oksigen 2 L/mnt
 16. Analisa data
Data Etiologi Masalah
DS : Ibu pasien Ketidak seimbangan Gangguan pertukaran
mengatakan ventilasi perfusi gas
- Seluruh badan
sering biru jika
menangis atau
menetek
DO :
- Sianosis
- Bayi terlihat pucat
- S 37,3ºC
- R 35x/mnt
- N : 118x/mnT
- SpO2 94%
DS : ketidakmampuan fisik Gangguan tumbuh
- kembang
DO :
- BB: 3.8 Kg
- Panjang badan 54
cm
- Bayi belum dapat
terguling dan
tengkurap
sendiri
- Belum dapat
menggenggam
mainan dan
jarang
mengoceh

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan Ketidak seimbangan ventilasi
perfusi
2. Gangguan tumbuh kembang berhubungan dengan efek ketidakmampuan fisik
C. INTERVENSI KEPERAWATAN
RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN
DIAGNOSA KEPERAWATAN
lUARAN SIKI
Gangguan pertukaran gas yang di Setelah dilakukan tindakan Observasi
tandai dengan : keperawatan selama 1x7 jam 1. Monitor kecepatan aliran oksigen
DS : diharapkan gangguan pertukaran gas 2. Monitor posisi alat terapi oksigen
dapat teratasi : 3. Monitor aliran oksigen secara periodic
- Ibu pasien mengatakan
Ekspektasi meningkat dan pastikan fraksi yang diberikan
Seluruh badan sering biru jika KH: cukup
1. Sianosis membaik 4. Monitor tanda-tanda hipoventilasi
menangis atau menetek
2. Warna kulit membaik
DO : Terapeutik
- Sianosis
1. Pertahankan kepatenan jalan nafas
- Bayi terlihat pucat 2. Berikan oksigen tambahan, jika perlu
- S 37,3ºC
Edukasi
- R 35x/mnt
- N : 118x/mnT 1. Ajarkan pasien dan keluarga cara
menggunakan oksigen dirumah
- SpO2 94%
Kolaborasi

1. Kolaborasi penentuan dosis oksigen

 DIAGNOSA
KEPERAWATAN
Gangguan tumbuh kembang
berhubungan dengan efek
ketidakmampuan fisik yang di
tandai dengan :
DS :
DO :
- BB: 3.8 Kg
- Panjang badan 54 cm
- Bayi belum dapat terguling
dan tengkurap sendiri
- Belum dapat menggenggam
mainan dan jarang
mengoceh
RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN
LUARAN SIKI
(Status Perkembangan). Observasi
Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1x7 1. Identifikasi pencapaian tugas
jam diharapkan Gangguan tumbuh kembang perkembangan anak
dapat teratasi. 2. Identifikasi isyarat prilaku dan
Ekspektasi membaik. fisiologis yang di tunjukkan bayi
Kriteria hasil :
- Ketrampilan/perilaku sesuai usia Terapeutik
meningkat
1. Pertahankan sentuhan seminimal
mungkin pada bayi premature
2. Berikan sentuhan yang bersifat
gentle dan tidak ragu ragu
3. Minimalkan kebisingan ruangan
4. Pertahankan lingkungan yang
mendukung perkembangan optimal
Edukasi
1. Jelaskan orang tua atau pengasuh
tentang milestone perkembangan anak dan perilaku
anak
2. Anjurkan orang tua berinteraksi
dengan anaknya
D. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN
DX
Implementasi Evaluasi
Keperawatan
1. Gangguan Hari/tgl : kamis, 27 agustus Hari/tgl: kamis, 27 agustus
pertukaran 2020 2020
gas Waktu : 08.00 wib Waktu : 15.00 wib
berhubung 1. memonitor S : Ibu pasien mengatakan
kecepatan aliran oksigen
an dengan Masi kebiruan dan sering
2. memonitor posisi
Ketidak alat terapi oksigen menangis
3. memonitor aliran
seimbanga .
oksigen secara periodic dan
O:
n ventilasi pastikan fraksi yang
- Sianosis
diberikan cukup
perfusi
4. memoonitor - Bayi tampak biru
tanda-tanda hipoventilasi
- S 37,3ºC
5. mempertahankan
kepatenan jalan nafas - R: 38x/mnt
6. memberikan
- N : 118x/mnT
oksigen tambahan, jika perlu
7. mengajarkan - SpO2 94%
pasien dan keluarga cara - terapasang oksigen 2
menggunakan oksigen L/mnt
dirumah A:
8. berkolaborasi Masalah belum teratasi
penentuan dosis oksigen P:
Intervensi dilanjutkan
 DX
Implementasi Evaluasi
Keperawatan
2. Ganggu Hari/tgl : kamis, 27 agustus Hari/tgl : kamis, 27 agustus
an tumbuh
2020 2020
kembang
berhubungan Waktu : 08.00 wib Waktu : 15.00 wib
dengan efek
1.mengidentifikasi pencapaian S:-
ketidakmam
tugas perkembangan anak
puan fisik
2.mengidentifikasi isyarat O:
yang di
prilaku dan fisiologis yang di - BB: 3.8 Kg
tandai
tunjukkan bayi
dengan : - Panjang badan 54 cm
3.mempertahankan sentuhan
seminimal mungkin pada bayi - Bayi belum dapat
premature
terguling dan
4.memberikan sentuhan yang
bersifat gentle dan tidak ragu tengkurap sendiri
ragu
- Belum dapat
5.meminimalkan kebisingan
menggenggam
ruangan
mainan dan jarang
6.mempertahankan lingkungan
mengoceh
yang mendukung
A:
perkembangan optimal
Masalah belum teratasi
7.menjelaskan orang tua atau
P:
pengasuh tentang milestone
Intervensi dilanjutkan
perkembangan anak dan
perilaku anak
8.menganjurkan orang tua
berinteraksi dengan anaknya