FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN ANAK

Data diambil tanggal : 08 Oktober 2019 pukul 17.00 WIB

Ruang rawat/kelas : Mawar
No. Rekam medik : 876807

I. IDENTITAS ANAK ORANG TUA

Nama : An. R Nama ayah : Tn. H
Tanggal lahir : 23-03-2010 Nama ibu : Ny. D
Jenis kelamin : Perempuan Pekerjaan ayah/ibu : Guru
Tanggal MRS : 08-10-2019 Pendidikan ayah/ibu : S1 Pendidikan
Alamat : Jl. Pandang Agama : Islam
Diagnosa medis : PJB Suku/bangsa : Minangkabau
Sumber informasi : STIKES panakukang Alamat : Jl. Pandang

II. KELUHAN UTAMA

Ibu pasien mengatakan anaknya susah untuk bernapas
III. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
Anak berusia 9 tahun datang ke RSUP Dr. Wahidin sudirohusodo Makassar diantar
keluarga dengan keluahan susah untuk bernapas, sejak 3 hari sebelum masuk rumah sakit
ibu pasien mengatakan anaknya sesak disertai batuk berlendir, dan pada tanggal 08
Oktober 2019 pukul 14.00 keluarga pasien membawa pasien ke IGD, dan pada saat
pengakajian pasien terlihat terpasang oksigen
IV. RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU
1. Riwayat Persalinan :
Ibu pasien mengatakan saat hamil An. R ibu menderita penyakit Asma dan ibu
tidak pernah menderita sakit cacar, persalinan cesar dengan kehamilan 38
minggu.
Dan saat post natal ibu pasien tidak mengeluhkan apa apa
2. Riwayat Penyakit dahulu
Ibu pasien mengatakan anaknya menderita PJB sejak lahir
3. Riwayat Kesehatan Keluarga
Ibu pasien mengatakan tidak ada anggota keluarga pasien yang menderita penyakit
yang sama dengan penyakit yang diderita anaknya.
4. Riwayat nutrisi
Status nutrisi
Ibu paien mengatakan anaknya masih mau makan tapi sedikit
5. Riwayat Alergi
Ibu paien mengatakan anaknya tidak ada alergi
6. Riwayat Immunisasi
NO Jenis immunisasi Waktu pemberian Reaksi setelah pemberian
1. BCG Usia 1 bulan
2. DPT (I,II,III) Usia 2,3,4 bulan
3. Polio (I,II,III,IV) Usia 2,3,4 bulan
4. Campak Usia 9 bulan
5. Hepatitis Usia 7 hari
 7. Riwayat Tumbuh Kembang
a. Pertumbuhan Fisik
1. BB saat ini: 5800gr TB= 67cm LK= 43,5cm LLA= 12,5cm
2. BB Lahir= 2900gr Panjang Lahir= 50cm
3. Waktu tumbuh gigi: 6bulan, Tanggal gigi.............................tahun
b. Perkembangan Tiap tahap Usia anak saat
1. Berguling : 3 bulan
2. Duduk : 6 bulan
3. Merangkak : 9 bulan
4. Berdiri : 1 thn
5. Berjalan : 1,5 thn
6. Senyum kepada orang lain pertama kali : 2 bulan
7. Bicara pertama kali : 12 bulan
8. Berpakaian tanpa bantuan: 3 tahun
8. Riwayat Nutrisi
a. Pemberian ASI
1. Pertama kali disusui : 15 menit setelah lahir
2. Cara pemberian : Setiap kali menangis, terjadwal
3. Lama pemberian : 2 tahun
b. Pemberian susu formula
1. Alasan pemberian : ibu pasien mengtakan agar bisa terbantu
2. Jumlah pemberian : 300 ml
3. Cara pemberian : dengan dot , sendok
c. Pola perubahan nutrisi tiap tahap usia sampai nutrisi saat ini
Usia Jenis Nutrisi Lama Pemberian
1. 0 – 6 Bulan
2. 6 – 12 Bulan
3. Saat ini

9. Reaksi Hospitalisasi
a. Pengakaman keluarga tentang sakit dan rawat inap
Ibu membawa anaknya ke RS karena : anak mengalami susah napas
Apakah dokter menceritakan tentang kondisi anak : iya
Perasaan orang tua saat ini : cemas
Orangtua selalu berkunjung ke RS : iya
Yang akan tinggal dengan anak : Ibu pasien
b. Pemahaman anak tentang sakit dan rawat inap : anak belom mengerti tentang
penyakit yang dia derita
10. Toilet training
Anak sudah mandiri
 11. Genogram

V. POLA FUNGSI GORDON

1. Pola nutrisi
a. Pemberian ASI / PASI , jumlah minum, kekuatan menghisap
Ibu pasien mengatakan anaknya sudah tidak minum asi atau susu
b. Makanan yang disukai / tidak disukai
Ibu pasien mengatakan anaknya suka dengan makanan yang manis
c. Makanan dan minuman selama 24 jam, adakah makanan
tambahan/vitamin
Ibu pasien mengatakan anaknya setiap hari diberi vitamin IMBOOST Kids
d. Kebiasaan makan
Ibu paisen mengatakan anaknya mau makan tapi sedikit
e. Alat makan yang digunakan
Piring,sendok
f. BB lahir : 2900gr
BB saat ini : 28 kg
g. Masalah di kulit : tidak ada
2. Pola eliminasi
a. Pola edefekasi (kesulitan, kebiasaan, ada darah/tidak) : kebiasaan
b. Mengganti pakaian dalam / diapers (bayi) : ibu mengatakan anaknya megganti
pakaian dalam 2 kali sehari
c. Pola eliminasi urin (frekuensi ganti popok basah / hari, kekuatan keluarnya uin,
bau, warna ) : frekuensi urien dalam batas normal, berbau khas,berwarna kuning
3. Pola aktivitas dan Latihan
a. Rutinitas mandi (kapan, bagaimana, di mana, sabun yang digunakan ) : ibu pasie
mengatakan anaknya mandi di kamar mandi dengan cara pada umumnya, dan
memakai sabun anak
b. Kebersihan sehari-hari : Ibu pasien mengatakan anaknya selalu di awasi
kebersihannya seperti membawa bekal daeri rumah dan lainnya
c. Aktivitas sehari-hari (jenis permaian, lama, teman bermain,
penampilan anak saat bermain, dll) : Ibu pasien mengatakan kebiasaan anaknya
yaitu sekolah,bermain, makan minum, tidur dan seterusnya
d. Tingkat aktivitas anak/bayi secara umum, tolerans : ibu pasien mengatakan
sebelum sakit anaknya aktif
e. Persepsi terhadap kekuatan ( kuat/lemah) : ibu pasien mengatakan anaknya
termasuk anak yang kuat
f. Kemampuan kemandirian anak ( mandi, makan, toileting, berpakaian, dll) : ibu
pasien mengatakan anaknya mandiri
4. Pola istirahat tidur
a. Pola istirahat / tidur anak (jumlahnya) : tidur siang : 3 jam tidar malam : 9 jam
b. Perubahan pola istirahat, mimpi buruk, nocturia : tidur nyenyak
c. Posisi tidur anak? Ibu pasien mengatakan anaknya menghadap ke kanan
Gerakan tubuh? Dalam batas normal
5. Pola kognitif – persepsi
a. Reponsive secara umum anak : dalam batas normal
b. Respons anak untuk bicara, suara, objek sentuhan? Dalam batas normal
c. Apakah anak mengikuti objek dengan matanya? Respon untuk meraih mainan
d. Vokal suara, pola bicara kata-kata, kalimat? Dalam batas normal
e. Gunakan stimulasi, bicara mainan, dsb.
f. Kemampuan untuk mengatakan nama, waktu, alamat, nomor telepon, dsb
g. Kemampuan anak untuk mengidentifikasi kebutuhan : lapar, haus, nyeri, tidak
nyaman.
6. Persepsi diri – pola konsep diri
a. Status mood bayi / anak (irritabilitas)
b. Pemahaman anak terhadap identitas diri, kompetensi, dll
7. Pola peran – hubungan
a. Struktur keluarga. : ibu anak,ayah anak
b. Masalah / stressor keluarga : tidak ada
c. Interaksi antara anggota keluarga dan anak. : dalam batas normal
d. Respon anak / bayi terhadap perpisahan. : menangis
e. Anak : ketergantungan? Pola bermain? : iya
f. Anak : temperantrum? Masalah disiplin? Penyesuaian sekolah? : dalam batas
normal
8. Seksualitas
a. Perasaan sebagai laki-laki / perempuan? (gender) : dalam batas normal
b. Pertanyaan sekitar sexuality? Bagaiamana respon orang tua? : dalam batas
normal
9. Koping – pola toleransi stress
a. Apa yang menyebabkan stress pada anak? Tingkat stress? Toleransi?
b. Pola penanganan masalah, keyakinan agama
10. Nilai pola keyakinan
a. Perkembangan moral anak, pemilihan perilaku, komitmen?
b. Keyakinan akan kesehatan, keyakinan agama : yakin
11. Pola Kesehatan dan manajemen Kesehatan
a. Status kesehatan anak sejak lahir : pjb
b. Pemeriksaan kesehatan secara rutin, imunisasi : rutin
c. Penyakit yang menyebabkan anak absent dari sekolah : pjb
d. Praktek pencegahan kecelakaan (pakaian, menukar popok, dll)
e. Kebiasaan merokok orang tua : iya
f. Keamanan tempat bermain anak dari kendaraan
VI. OBSERVASI DAN PENGKAJIAN FISIK ( BODY OF SYSTEM)
Keadaan Umum : lemas
Kesadaran : compos mentis GCS : 465
Berat badan : 28 kg TB/PB …………………………...
TD= 100/75 mmHg N= 125x/mnt S= 36,5C RR = 40x/mnt
1. Kepala
a. Inspeksi : Dalam batas normal
b. Palpasi : Dalam batas normal

2. Wajah
a. Inpeksi
Simetris / tidak : simetris
Bentuk wajah : Oval
Gerakan abnormal : Dalam batas normal
Ekspresi wajah : lemas
Data lain : wajah pucat, pasien tampak kesulitan bernapas
b. Palpasi
Nyeri tekan: tidak ada
Data lain: tidak ada

3. Mata
 Bentuk = simetris
 Pergerakan bola mata = Dalam batas normal
 Pupil = dalam batas normal
 Konjungtiva = dalam batas normal
 Sklera = dalam batas normal
 Palpebra = dalam batas normal
 data lain = ada nyeri tekan

3. Hidung
 Bentuk = simetris
 Lubang hidung = simetris
 Septum = tidak ada
 secret = tidak ada
 Data lain = tidak ada

4. Telinga
 bentuk = simetris
 Posisi = simetris
 Lubang = bersih
 Data lain = tidak ada

5. Mulut
a. Gigi
 Keadaan gigi = bersih
 Karang gigi = tidak ada
 Pemakaian gigi palsu = tidak ada
 Data lain = tidak ada
b. Gusi
 merah/radang/normal = merah
 Data lain = tidak ada
 c. Lidah : kotor/tidak : pucat
d. Bibir
 sianosis/pucat/tidak = pucat
 Basah/kering/pucat = kering
 Mulut bau/ tidak = tidak
 kemampuan bicara = dalam batas normal
e. Data lain : tidak ada
6. Tenggorokan
 warna mukosa = merah muda
 Nyeri tekan = tidak ada
 Nyeri telan = tidak ada
7. Leher
 Kelenjar tiroid = tidak .Membesar/tidak
 Kelenjar tiroid = tidak. Teraba /tidak
 Kaku Kuduk/ tidak = tidak
 Kelenjar limfe = tidak. Membesar/tidak
 Data Lain = tidak ada
8. Pernafasan
a. Bentuk dada : simentris
b. Pola nafas : pola napas tidakefektif
c. Retraksi otot bantu nafas : dalam batas normal
d. Perkusi thorax : sonor
e. Auskultasi : vasikular
f. Alat bantu pernafasan : oksigenasi
f. Batuk : batuk diserai lendir
9. Kardiovaskuler
a. Irama jantung : aritmia
b. Pulsasi :
c. Bunyi jantung : terdapat bunyi jantung kedua
d. Perkusi :
e. Capillary Refill Time (CRT) : ada tidak
10. Persyarafan
a. Kesadaran :
b. Reflek – reflek:
 Menghisap : ada tidak, jelaskan………………………………….
 Menoleh : ada tidak, jelaskan…………………...................
 Menggenggam : ada tidak, jelaskan……………………………..
 Moro : ada tidak, jelaskan……………………………..
c. Istirahat Tidur :
11. Genitourinaria
a. Bentuk alat kelamin :dalam batas normal
b. Urethae : dalam batas normal
c. Kebersihan alat kelamin :dalam batas normal
d. BAK= 5x/hr Warna = kuning Konsistensi = jernih
12. Abdomen
 Bentuk = simetris
 Bising usus = dalam batas normal
 BAB = 2x/mnt Konsistensi = padat Warna = kuning
 Nyeri tekan = tidak ada
 Perkusi = pekak
13. Muskuloskeletal dan Integumen
a. Kemampuan pergerakan sendi lengan dan tungkai = dalam batas normal
b. Kekuatan otot = dalam batas normal
c. Akral = dalam batas normal
d. Turgor kulit = kembali dari 1 detik
e. Kelembaban kulit = dalam batas normal
f. Lain – lain = tidak ada
VII.PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
Pemeriksaan Radiologi :
Foto thoraks : klinis, pjb
Uraian kesan pemeriksaan : cardiomegaly dengan gambaran L to R
Hasil pemeriksaan :
Corokan vascular paru meningkat
Tidak tampak proses spesifik pafda kedua paru
Cor : CTI.52, pinggang jantung cekung, apexteeangkat (RVE) aorta normal
Kedua sinun dan diafragma baik
Tulang tulang intak
Jaringan lunak sekitar kesan baik

VIII. THERAPI

Terapi Medikasi : oksigen simple maks 4 liter/menit, infus Ka,eN 3B

 KLASIFIKASI DAN ANALISA DATA
Nama Pasien : An R
No RM : 876807

Tgl Kelompok Data Kemungkinan Masalah Diagnosa Ttd

Penyebab Keperawatan Mhs
1. Ds : ibu pasien Ketidakeefktifan Ketidakeefktifa
mengatakan anaknya pola napas b.d n pola napas b.d
sesak kongestik paru kongestik paru

Do :
Kesadaran : CM
Nadi : 125 x/menit
RR : 40x/menit
Td : 100/75 mmHg
Suhu : 36,5℃
Pasien tampak sesak

2. Ds : ibu pasien Ketidakefektiafan Ketidakefektiaf

mengatakan anaknya bersihan jalan an bersihan
mengalami batuk napas dengan jalan napas
diseratai lendir adanya dengan adanya
penumpukan penumpukan
Do : sekret sekret
Kesadaran : CM
Nadi : 125 x/menit
RR : 40x/menit
Td : 100/75 mmHg
Suhu : 36,5℃
Pasien tampak sesak
Pasien batuk disertai
lendir
 RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN
Nama Pasien : An R
No RM : 876807

Tgl Diagnosa Tujuan dan Rencana Tindakan Rasional Ttd

Keperawatan Kriteria Hasil (NIC) Mhs
(NANDA) (NOC)
8/10/ 00032 Setelah (3140) manajemen jalan Pasien
19 Ketidakefektifa dilakukan napas, 15-30 menit : kompratif
n pola napas tindakan 1. monitor status
keperawatan 15- pernapasan dan oksigenasi
30 menit pasien 2. berikan posisi semi
akan fowler untuk meringankan
menunjukkan : sesak napas
1. frekuensi (3320) trapi oksigen, 15
pernapasan menit atau kurang :
dalam kisaran 1. berikan oksigen 4
normal liter/menit via nasal kanul
(16-20x/i)
2. irama
pernapasan
dalam kisaran
normsl (reguler)
3. suara
aukultasi npas
dfalam kisaran
normal
(vesikuler)
4. tidak ada
penggunaan
bantu otot napas
5. tidak ada
dipsena

8/10/ Ketidakbersihan Setelah 1. mengkaji kepatenan jlan Paisen

19 jalan napas dilakukan napas komperatif
(00031) tindakan 2. monitor
keperawatan kecepatan,irama,
selama 1x6 jam kedalaman dan kesulitan
diharapkan bernapas
pasien akan 3. mengaukultasi suara
menunjukkan napas
jalan napas 4. kolaborasi dengan tim
pasien paten medis dalam pemberian
dengan kriteria obat dan oksigenasi
hasil :
1. suara napas
tambahan
dengan deviasi
ringan dari
kisaran normal
2. akumulasi
sputum tidak ada
 TINDAKAN KEPERAWATAN
Nama Pasien : An R
No RM : 876807

Tgl Jam Tindakan Keperawatan Ttd

Mhs
8/10/ 17.05 1. mengobservasi frekuensi napas
19 Hasil : pernapasan pasien 40x/menit
17.15 2. mengobservasikan penggunaan otot bantu pernapasan
Hasil : pasien tidak menggunakan otot bantu pernapasan
17.20 3. memberikan posisi hend up 30 derajat
Hasil : pasien masih sesak
4. penatalaksanaan perberian O2 (4 liter/menit)
Hasil : pasien masih nampak sesak

8/10/ 17.15 1. memberikan posisi nyaman fowler/semi fowler

19 Hasil : pasien berada pada posisi semi fowler
17.20 2. mengajarkan teknik batuk efektif
Hasil : pasien mau melakukan batus efektif
18.00 3. menganjurkan minum air hangat
Hasil : pasien dengan keluarga mau mengikuti anjuran dari
perawat
 EVALUASI
Nama Pasien : An R
No RM : 876807

Tgl Diagnosa Keperawatan Evaluasi Ttd

Mhs
8/10/ 00032 Ketidakefektifan pola S : Ibu pasien mengatakan anaknya susah untuk
19 napas bernapas
O : KU : lemah
21.00 Kesadaran : compos mentis
Suhu : 36,5℃
Nadi :40x/menit
Td : 100/75 mmHg
RR : 125 x/menit
Pasien tampak sesak
Terpasang simple mask
A : masalah belum teratasi
P : lanjut Intervensi
1. mengobservasi frekuensi napas
2. mengobservasi penggunaan otot bantu
pernapasan
3. memberikan pengembangan dinding dada
Kolaborasi dengan tim medis

8/10/ Ketidakbersihan jalan napas S : Ibu pasien mengatakan ankanya sesak disertai
19 (00031) batuk berlendir
O : KU : lemah
Kesadaran : compos mentis
Suhu : 36,5 ℃
Nadi : 42 x/menit
Td : 100/75 mmHg
RR : 100 x/menit
Pasien tampak batuk
Pasien tampak sesak
A : masalah belum teratasi
P : lanjut Intervensi