ASUHAN KEPERAWATAN

PADA An. M DENGAN KEJANG DEMAM

DI RS PKU MUHAMMADIYAH DELANGGU

Disusun Oleh :

NOVI NURVITASARI
2020060048

PROGRAM STUDI KEPERAATAN NERS

FAKULTAS ILMU KESEHATAN
INSTITUTE TEKNOLOGI SAINS DAN KESEHATAN
PKU MUHAMMADIYAH SURAKARTA
 ASUHAN KEPERAWATAN
PADA An. M DENGAN KEJANG DEMAM
DI RS PKU MUHAMMADIYAH DELANGGU

PENGKAJIAN KESEHATAN ANAK

Identitas individu
Nama : An. M Usia : 1.11 tahun
Nama Panggilan : An. M Alamat : Polanharjo Klaten
Tanggal Lahir : 07-10-2020 Agama : Islam
Tanggal Interview : 03-10-2022 Informan : Ny. A
Tanggal dirawat : 02-10-2022
Diagnosa : Kejang Demam
Orangtua/ ibu : Ny. A Pendidikan : SMA

Usia : 26 tahun Pekerjaan : Ibu rumah tangga

Ayah : Tn. S Pendidikan : SMA

Usia : 28 tahun Pekerjaan : Karyawan Swasta

Keluhan Utama : Kejang

Riwayat Kesehatan Saat Ini
1. Onset terjadinya : Ibu An. M mengatakan An. M demam sejak kemarin sore.
2. Karakteristik : Demam sejak kemarin sore, suhu 40℃.
3. Perkembangan Penyakit : Ibu An. M mengatakan An. M demam sejak kemarin
sore sudah diberi paracetamol syrup demam tidak turun, kemudian anak kejang
seluruh tubuh, tangan dan kaki kaku, mata melirik keatas, mulut geget sekitar 5
menit. Kemudian ibu An. M membawa An. M ke rumah sakit PKU Delanggu

Riwayat Kesehatan Lalu

1. Kehamilan
 Ibu An. M mengatakan sering mual, muntah, pusing pada saat trimester I dan
periksa rutin ke bidan setiap satu bulan sekali
2. Kelahiran
Ibu An. M mengatakan An. M lahir secara spontan pada tanggal 02 Oktober 2020
lahir dengan BB: 2500 gram dan panjang badan: 46 cm
3. Post Natal
Ibu An. M mengatakan An. M lahir cukup bulan, kondisi kesehatan baik,
pemberian minuman ASI, warna kulit merah muda, tidak ada trauma lahir,
rambut lebat/ hitam, pergerakan baik.
4. Penyakit Sebelumnya, Operasi, atau Cedera
lbu An. M mengatakan An. M tidak pernah dirawat di rumah sakit, anaknya
hanya mengalami sakit biasa saja seperti demam, batuk, pilek. Apabila An. M
demam ibu An. M selalu memberi obat paracetamol sirup.
5. Alergi
Ibu An. M mengatakan An. M tidak memiliki alergi obat maupun makanan
6. Pengobatan Saat Ini
An. M di bawa ibunya ke rumah sakit PKU Delanggu mendapatkan terapi infus
D5 ½ NS 10 tpm, injeksi Ampicillin 500mg/12jam, infus paracetamol 90mg ( kp
demam, bila Suhu > 39℃ ), paracetamol syrup 5cc ( kp demam ), diazepam
puyer 3x3mg untuk 2 hari, caviplex syrup 1x2.5cc, injeksi diazepam 3-5mg bila
kejang.
7. Imunisasi
Ibu An. M mengatakan An. M mendapatkan imunisasi lengkap
8. Pertumbuhan dan Perkembangan
Riwayat Pertumbuhan berat badan saat lahir 2500 gram, berat badan sekarang 8.8
kg, tinggi badan saat lahir 46 cm, tinggi badan saat ini 70 cm, waktu tumbuh gigi
pada usia 6 bulan. Riwayat perkembangan berguling 6 bulan, duduk 7 bulan,
merangkak 8 bulan, berdiri 10 bulan, berjalan 12 bulan, bicara pertama kali 12
bulan.
9. Kebiasaan
a) Pola Tingkah Laku
Ibu An. M mengatakan bahwa anaknya aktif.
b) Aktivitas hidup sehari-hari
Ibu An. M mengatakan An. M belum bisa melakukan aktivitas sehari-hari,
aktivitas sehari-hari dibantu oleh ibunya.
c) Penggunaan obat terlarang, alkohol, kopi, rokok
Ibu An. M mengatakan An. M tidak menggunakan obat terlarang, alkohol,
kopi dan rokok.
d) Watak, respon terhadap frustasi
Ibu An. M mengatakan An. M nangis kalau keinginannya tidak dituruti.

PENGKAJIAN POLA KESEHATAN FUNGSIONAL

1. Persepsi kesehatan dan manajemen kesehatan
a. Status kesehatan anak sejak lahir
Ibu An. M mengatakan An. M lahir secara spontan dan cukup bulan dengan
BB 2500 gram dan tidak memiliki penyakit bawaan lahir.
b. Pemeriksaan kesehatan secara rutin, imunisasi
Ibu An. M mengatakan An. M di berikan imunisasi lengkap
1) BCG : 0 bulan
2) Polio 1 : 0 bulan
3) Polio 2 : 2 bulan
4) Polio 3 : 3 bulan
5) Polio 4 : 4 bulan
6) DPT 1 : 0 bulan
7) DPT 2 : 2 bulan
8) DPT 3 : 3 bulan
9) HB 1 : 0 bulan
10) HB 2 : 2 bulan
 11) HB 3 : 7 bulan
12) Campak : 9 bulan
c. Penyakit yang menyebabkan anak absent dari sekolah
An. M belum sekolah
d. Praktek pencegahan kecelakaan (pakaian, menukar popok, dll)
An. M belum bisa menggunakan pakaian sendiri, aktivitas masih dibantu
orang tua
e. Kebiasaan merokok orang tua
Ibu An. M mengatakan ayahnya tidak pernah merokok
f. Keamanan tempat bermain anak dari kendaraan
Ibu An. M mengatakan tempat bermain anak aman dari kendaraan karena
memiliki halaman yang luas dan rumah di beri gerbang.
g. Praktek keamanan orang tua (produk rumah tangga, penyimpan obat-obatan,
dll)
Ibu An. M mengatakan produk-produk rumah tangga dan obat-obatan
disimpan yang tidak mudah dijangkau oleh anak
2. Nutrisi metabolik
a. Pemberian ASI/ PASI, jumlah minum, kekuatan menghisap
An. M diberi ASI dan PASI, jumlah minum PASI kurang lebih 250 ml,
kekuatan menghisap kuat.
b. Makanan yang disukai/ tidak disukai
Makanan yang tidak disukai bubur tim
c. Makanan dan minuman selama 24 jam, adakah makanan tambahan/ vitamin
Ibu An. M mengatakan An. M makan makanan nasi yang halus dan sayur dan
minum ASI dan PASI, makanan tambahan kadang-kadang diberi buah.
d. Kebiasaan makan
Ibu An. M mengatakan An. M kalau makan harus digendong.
e. Alat makan yang digunakan
 Ibu An. M mengatakan An. M makan menggunakan alat makan mangkuk dan
sendok.
f. BB lahir dan BB saat ini
Ibu An. M mengatakan BB lahir An. M 2500 gram dan BB saat ini 8.8 kg.
g. Masalah dikulit : rash, lesi, dll
Ibu An. M mengatakan An. M tidak mengalami masalah di kulit
Orang tua : Status nutrisi orang tua/ keluarga, masalah
Ibu An. M mengatakan orang tua/ keluarga tidak mempunyai masalah pada status
nutrisinya. Ibu An. M mengatakan ibu dan ayah makan sehari 3x
3. Pola eliminasi
a. Pola defekasi (kesulitan, kebiasaan, ada darah/ tidak)
Ibu An. M mengatakan tidak ada kesulitan dalam BAB, BAB biasanya satu
hari sekali dan tidak ada darah .
b. Mengganti pakaian dalam/ diapers (bayi)
Ibu An. M mengatakan An. M hanya diberi diapers saat ke luar rumah/
berpergian, jika di rumah tidak memakai diapers hanya memakai celana.
c. Pola eliminasi urin (frekuensi ganti popok basah/ hari, kekuatan keluarnya
urin, bau, warna)
Frekuensi ganti celana 7-8 kali/hari, bau khas urine, warna kuning jernih,
tidak ada kesulitan dalam BAK.
Orang tua : pola eliminasi, masalah
Ibu An. M mengatakan ayah dan ibunya tidak memiliki masalah dalam eliminasi
4. Aktivitas dan pola pelatihan
a. Rutinitas mandi (kapan, bagaimana, dimana, sabun yang digunakan)
Ibu An. M mengatakan mandi 2x sehari pagi dan sore, An. M mandi
menggunakan ember khusus mandi An. M di kamar mandi, sabun yang
digunakan zwitsal baby.
b. Kebersihan sehari-hari
Ibu An.M mengatakan selalu menjaga kebersihan An. M.
 c. Aaktivitas sehari-hari (jenis permainan, lama, teman bermain, penampilan
anak saat bermain, dll)
Ibu An. M mengatakan An. M di rumah bermain menyusun ring donat, teman
bermainnya adalah ibunya.
d. Tingkat aktivitas anak/ bayi secara umum, tolerans
Ibu An. M mengatakan An. M sangat aktif
e. Persepsi terhadap kekuatan
Ibu An. M mengatakan An. M kalau sakit sering rewel
f. Kemampuan kemandirian anak (mandi, makan, toileting, berpakaian, dll)
An. M melakukan aktivitas sehari-hari (mandi, makan, toileting, berpakaian)
dibantu oleh orang tuanya
Orang tua : Aktivitas/ pola latihan, pemeliharaan anak/ rumah
Ibu An. M mengatakan mengurus An. M dengan baik dan memelihara rumah
dengan baik
5. Pola istirahat tidur
a. Pola istirahat/ tidur anak (jumlah)
Ibu An. M mengatakan An. M tidur sehari 3 kali yaitu pagi sekitar jam 10.00
WIB, siang jam 13.30 WIB dan malam 20.00 WIB
b. Perubahan pola istirahat, mimpi buruk, nocturia
Ibu An. M mengatakan pola istirahat An. M kadang tidak pernah tidur pagi
c. Posisi tidur anak, gerakan tubuh
Ibu An. M mengatakan posisi tidur An. M miring kanan atau miring kiri
Orang tua : pola tidur orang tua
Ibu An. M mengatakan bahwa ibunya tidur siang ketika An. M tidur, ayahnya
tidak pernah tidur siang karena bekerja
6. Pola kognitif – persepsi
a. Responsive secara umum anak
Ibu An. M mengatakan An. M baru bisa bicara beberapa kata saja, tetapi jika
disuruh megambil barang An. M mengerti apa yang disuruh.
 b. Respons anak untuk bicara, suara, objek sentuhan
Ibu An. M mengatakan An. M baru bisa bicara beberapa kata saja.
c. Apakah anak mengikuti objek dengan matanya. Respon untuk meraih mainan
An. M mengikuti objek dengan matanya dan merespon untuk meraih mainan
d. Vokal suara, pola bicara kata-kata, kalimat
Bicara An. M belum begitu jelas dan masih dalam bentuk kata
e. Gerakan stimulasi, bicara mainan, dsb
Gerakan stimulasi An. M aktif
f. Kemampuan untuk mengatakan nama, waktu, alamat, nomor telepon, dsb
An. M belum bisa mengatakan nama, waktu, nomor telepon
g. Kemampuan anak untuk mengidentifikasi kebutuhan : lapar, haus, nyeri,
tidak nyaman
Ibu An. M mengatakan An. M sudah bisa mengidentifikasi kalau lapar dan
haus
Orang tua :
h. Masalah dengan penglihatan, pendengaran, sentuhan, dsb
Ibu An. M mengatakan ayah dan ibunya tidak memiliki masalah dalam
penglihatan, pendengaran dan sentuhan.
i. Kesulitan membuat keputusan, judgments
Ibu An. M mengatakan saat membuat keputusan tergantung dari masalah
yang dimiliki
7. Persepsi diri - pola konsep diri
a. Status mood bayi/ anak (irritabilitas)
Ibu An. M mengatakan jika An. M sedang sakit sering rewel dan minta di
gendong
b. Pemahaman anak terhadap identitas diri, kompetensi, dll
An. M belum bisa mengidentifikasi tentang identitas dirinya sendiri
Anak/ bayi :
c. Status mood
 Ibu An. M mengatakan jika An. M sedang sakit sering rewel dan minta di
gendong
d. Banyak teman/ seperti yang lain
Ibu An. M mengatakan teman seusianya hanya 1-2 orang anak saja
e. Persepsi diri
Ibu An. M mengatakan sangat khawatir dan cemas terutama saat anaknya
rewel
f. Kesiapan/ takut
Ibu An. M mengatakan bahwa An. M selalu nangis jika digendong oleh orang
yang belum dia kenal dan kadang jika ditinggal ibunya sebentar An. M
nangis.
Orang tua :
g. Persepsi diri sebagai orang tua
Ibu An. M mengatakan sangat khawatir jika anaknya sakit dan cemas jika
anaknya rewel
h. Pendapat umum tentang identitas, kompetensi
Ibu An. M mengatakan identitas adalah suatu tanda atau ciri khas yang
melekat pada diri seseorang yang membedakannya dengan yang lain
8. Pola peran-hubungan
a. Struktur keluarga
Ibu An. M mengatakan struktur keluarganya bahwa dirinya adalah seorang
istri dan seorang ibu untuk anaknya, sedangkan suaminya adalah seorang
ayah dan kepala keluarga, sedangkan An. M adalah anak
b. Masalah/ stressor keluarga
Ibu An. M mengatakan masalah keluarga yang dihadapi jika keluarganya ada
yang sakit
c. Interaksi antara anggota keluarga dan anak
Ibu An. M mengatakan interaksi antar anggota keluarga dan anak sangat baik
d. Respon anak/ bayi terhadap perpisahan
 Ibu An. M mengatakan jika An. M ditinggal sebentar kadang-kadang nangis
e. Anak : ketergantungan, pola bermain
Ibu An. M mengatakan jika An. M bermain kadang-kadang ingin ditemani
oleh orang terdekatnya
f. Anak : temperantrum, masalah disiplin, penyesuaian sekolah
-
Orang tua :
g. Peran ikatan, kepuasan
Ibu An. M mengatakan senang dengan kelahiran An. M, ibu dan ayah An. M
merawat An. M dengan sangat baik
h. Pekerjaan/ sosial/ hubungan perkawinan
Ibu An. M mengatakan bahwa dirinya adalah seorang ibu rumah tangga dan
ayah An. M bekerja sebagai karyawan swasta. Hubungan dengan tetangga
sangat baik sering mengikuti kegiatan perkumpulan yang ada di desa
9. Sexualitas
a. Perasaan sebagai laki-laki/ perempuan (gender)
-
b. Pertanyaan sekitar sexuality, bagaimana respon orang tua
Orang tua An. M senang diberi anak laki-laki maupun perempuan yang
penting sehat
Orang tua :
c. Riwayat reproduksi
Ibu An. M mengatakan melakukan hubungan seksual seminggu 2 kali
d. Kepuasaan seksual/ masalah
Ibu An. M mengatakan tidak ada masalah dalam kepuasan seksual
10. Koping - pola toleransi stress
a. Apa yang menyebabkan stress pada anak, tingkat stress, toleransi
Ibu An. M mengatakan An. M merasa takut dan tidak nyaman akan mencari
orang yang dia kenal
 b. Pola penanganan masalah, keyakinan agama
Ibu An. M mengatakan jika An. M merasa tidak nyaman dan takut Ibu An. M
menghampiri An. M
Orang tua :
c. Sesuatu yang bernilai dalam hidupnya (spirituality) semangat untuk masa
depan
Ibu An. M mengatakan yang bernilai dalam hidupnya untuk masa depan
adalah keluarganya
d. Keyakinan
Ibu An. M mengatakan agama yang diyakini adalah agama islam
11. Nilai - pola keyakinan
a. Perkembangan moral anak, pemilihan perilaku, komitmen
Ibu An. M mengatakan mengajari An. M dari hal-hal yang lebih kecil dahulu
seperti makan menggunakan tangan kanan
b. Keyakinan akan kesehatan, keyakinan agama
Ibu An. M mengatakan kesehatan lebih penting dari segalanya lebih baik
mencegah dari pada mengobati
Orang tua :
c. Sesuatu yang bernilai dalam hidupnya (spirituality) semangat untuk masa
depan
Ibu An. M mengatakan yang bernilai dalam hidupnya untuk masa depan
adalah keluarganya
d. Keyakinan akan kesembuhan, dampak penyakit dan tujuan
Ibu An. M mengatakan kesehatan lebih penting dan jika berusaha dan berdoa
akan sembuh

PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan umum : lemah, kesadaran : delirium
2. Tanda- tanda vital
 a. HR : 101 x/menit
b. RR : 24 x/menit
c. S : 39.80C
3. Ukuran anthropometric
BB : 8.8 kg
TB : 70 cm
4. Mata : simetris antara kanan dan kiri, palpebra tidak terdapat edema, sclera tidak
icterus, konjungtiva anemis, pupil isokor, reflek pupil terhadap cahaya normal
5. Hidung : posisi hidung simetris, bentuk simetris terdapat 2 lubang, tidak terdapat
polip
6. Mulut : gigi bersih, gusi tidak bengkak, lidah bersih, bibir tidak sianosis, mukosa
bibir kering
7. Telinga : posisi telinga simetris, ukuran/ bentuk normal, lubang telinga bersih,
tidak menggunakan alat bantu pendengaran, tidak terdapat serumen
8. Tengkuk : tidak ada pembesaran kelenjar tyroid, kelenjar limfe tidak ada nyeri
tekan dan tida ada pembesaran
9. Dada
a. Jantung
Inspeksi : ictus cordis tidak tampak
Palpasi : ictus cordis teraba di ICS IV & V
Perkusi : suara pekak
Auskultasi : bunyi jantung lup dup, irama reguler
b. Paru – paru
Inspeksi : simetris, tidak menggunakan retraksi dinding dada
Palpasi : voal fremitus kanan dan kiri sama
Perkusi : sonor
Auskultasi : tidak terdapat suara napas tambahan
10. Abdomen
Inspeksi : tidak terdapat lesi
 Auskultasi : bisisng usus 12x/ menit
Perkusi : tympani
Palpasi : tidak terkaji
11. Punggung : tidak ada lesi
12. Genetalia : tidak terpasang kateter
13. Ekstremitas
a. Ektremitas atas :kekuatan otot 3, tonus otot normal
b. Ekstremitas bawah :kekuatan otot 3, tonus otot normal, akral teraba hangat
14. Kulit : CRT < 2 detik

PEMERIKSAAN PERKEMBANGAN
(Berdasarkan hasil pengkajian melalui DDST untuk 0-6 tahun)
1. Kemandirian bergaul
An. M bisa minum dengan cangkir, menirukan kegiatan, main bola dengan
pemeriksa
2. Motorik halus
An. M bisa mencoret-coret, mengambil manik-manik dan ditunjukkan, menyusun
menara dari 2 kubus
3. Kognitif dan bahasa
An. M bisa bicara 1, 2, 3 kata
4. Motorik kasar
An. M bisa membungkuk kemudian berdiri, berjalan dengan baik, berjalan
mundur

Riwayat Nutrisi
1. Pemberian ASI, lama pemberian : Mulai pemberian : 8 bulan
satu tahun Lama penggunaan : 4 bulan
Pemberian susu formula : Ya Penggunaan botol : setiap dipakai
 Nama produk : bebelac
Jumlah pemberian perhari : 250 ml Jenis : -
Pemberian cairan ekstra : - Dosis : -
2. Pemberian makanan sereal
Kapan diberikan : tidak diberikan Makan siang : nasi yang halus dan sayur

Pemberian vitamin : tidak diberikan Jumlah makanan perhari : 2-3 x sehari

Nafsu makan : berkurang Gosok gigi : tidak

3. Kebiasaan sarapan : An. M selalu

sarapan
Makanan favorit : nasi sayur
Kebiasaan makan manis : tidak
pernah

RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

1. Pohon Keluarga

Ny. A
Tn. S

An. M

Keterangan :
: perempuan : tinggal serumah

: laki-laki : garis keturunan

 : Klien : meninggal

2. Penyakit keturunan dan kelainan kogenital

Ibu An. M mengatakan tidak ada penyakit keturunan atau kelainan kongenital
3. Kebiasaan keluarga, meliputi merokok, atau penggunaan zat kimia
Ibu An. M mengatakan di dalam keluarga tidak ada yang merokok
4. Lokasi geografis, perjalanan jauh yang baru dilakukan atau kontak dengan turis
asing
Ibu An. M mengatakan tidak ada keluarga yang baru melakukan perjalnan jauh

RIWAYAT SOSIAL
1. Struktur keluarga
a. Komposisi keluarga
Ibu An. M mengatakan di dalam rumah hanya terdapat ayah, ibu dan anak
b. Lingkungan rumah dan komunitas
Ibu An. M mengatakan lingkungan rumah bersih dan setiap hari
c. Pendidikan dan pekerjaan
Ibu An. M mengatakan seorang ibu rumah tangga tamatan SMA dan
suaminya bekerja sebagai karyawan swasta dan tamatan SMA
d. Tradisi budaya dan agama
2. Fungsi keluarga
a. Interaksi dan peran keluarga
Ibu An. M mengatakan interaksi dengan keluarga baik dan menjalankan
perannya masing-masing
b. Pembuat keputusan dan problem solving
Ibu An. M mengatakan jika ada masalah mencari jalan keluar/ solusi dengan
suaminya
c. Komunikasi
 Ibu An. M megatakan komunikasi setiap hari menggunakan bahasa jawa
d. Ekspresi feeling dan kepribadian
Ibu An. M mengatakan An. M memiliki kepribadian yang manja, suaminya
memiliki kepribadian yang tgeas
e. Riwayat seksual
Perkembangan seksual :
Ibu An. M mengatakan An. M adalah seorang anak laki-laki berusia 1.11
tahun
Aktivitas seksual :
-

TERAPI
1. Infus D5 ½ NS 10 tpm
2. Injeksi Ampicillin 500mg/12jam
3. Paracetamol infus 90mg ( kp demam, bila suhu > 39℃ )
4. Paracetamol syrup 5cc ( kp )
5. Injeksi Diazepam 3-5mg bila kejang
6. Diazepam puyer 3x3mg ( untuk 2 hari )
7. Caviplek syrup 1x2.5cc

HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM

Tanggal pemeriksaan : 03-10-2022
Pemeriksaan Hasil Nilai rujukan
HEMATOLOGI
Hemoglobin 12.2 9.5 - 14.0
Lekosit 19.6 4.0
Trombosit 461.0 150 - 400.0
Eritrosit 5.00 4.50 - 5.50
Hematokrit 36.4 40.0 - 48.0
HITUNG JENIS
Basofil 0 0–3
Eosinofil 1 0–3
Neutrofil 64 42 – 75
Limfosit 25.2 20.5 - 51.1
Monosit 10 2–9
NLR 2.54 -
MCV, MCH,
MCHC
MCV 72.8 80.3 – 103.4

MCH 24.4 26.0 – 34.4

MCHC 33.5 31.8 – 36.3

RDW 14.7 11.6 – 14.6

SERO-
IMUNOLOGI
COVID-19
Negatif Negatif
Antigen Covid 19

ANALISIS DATA
Data focus Masalah Etiologi
Subyektif (S) & Obyektif (O)
DS: Hipertermia Proses penyakit
Ibu An. M mengatakan An. M demam
DO :
Akral teraba hangat,
S : 39,80C
DS : Resiko cedera Kejang demam
Ibu An. M mengatakan An. M demam
Ibu An. M mengatakan anaknya tadi
kejang seluruh tubuh, tangan dan kaki
kaku, mata melirik keatas sekitar 5 menit,
mulut geget
DO :
Ku lemah
Kulit tampak kemerahan
Akral hangat
S : 39,8℃
DS : Resiko jatuh Penurunan
Ibu An. M mengatakan anaknya tadi kesadaran
kejang seluruh tubuh, tangan dan kaki
kaku, mata melirik keatas sekitar 5 menit,
mulut geget
DO :
Kesadaran delirium
Ku lemah
Kulit tampak kemerahan
Akral hangat
S : 39,8℃

PATHWAY KEPERAWATAN BERDASARKAN MASALAH

KEPERAWATAN YANG MUNCUL PADA PASIEN

Glukosa Sumber energi otak

 Proses oksidasi

CO2 Air

Lipoid Ionik

Dalam keadaan normal, konsentrasi Kalium dan elektr

kalium dalam sel neuron tinggi, dalam konsentr
sehingga dilalui dengan mudah oleh rendah
kalium

Semua sumber
ion

Pelepasan muatan listrik

Perluasan ke seluruh sel dengan bantuan

neurotransmiter

Peningkatan kebutuhan O2

Peningkatan metabolisme otak

Kejang demam

Parsial Umum

Sederhana Kompleks Absens Meoklonik Tonik kloinik Atonik

Kejang tidak terkontrol Gangguan peredaran darah Kontraksi otot ↑

 Kurang pengawasan Kesadaran menurun Hipoksia Metabolisme ↑

Pemanfaatan fasilitas yang tidak maksimal Hipertermi

Risiko Jatuh Risiko Cidera

DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Hipertermia berhubungan dengan proses penyakit (D.0130)
2. Risiko cedera berhubungan dengan kejang demam ( D.0136 )
3. Risiko jatuh behubungan dengan penurunan kesadaran ( D.0143 )
PERENCANAAN
No Waktu Tujuan dan Perencanaan Rasional
Dx (tanggal/ kriteria hasil
jam)
1 3-10-2022 Setelah dilakukan Manajemen 1. Untuk mengetahui
10.00 intervensi selama hipertermia kenaikan ataupun
3 x 24 jam, (I.15506) menurun suhu
termoregulasi 1. Monitor suhu tubuh
membaik dengan tubuh 2. Untuk membantu
kriteria hasil : 2. Longgarkan proses penurunan
Termoregulasi atau lepaskan suhu tubuh
(L.14134) pakaian 3. Agar kebutuhan
1. Menggigil 3. Berikan cairan cairan pasien tetap
menurun ( 5 ) oral terjaga
2. Pucat menurun 4. Lakukan 4. Agar suhu
(5) pendinginan permukaan tubuh
3. Suhu tubuh eksternal tetap hangat
 membaik ( 5 ) (mis: selimut maupun dingin
4. Suhu kulit hipotermia 5. Untuk
membaik ( 5 ) atau kompres menghindari
dingin pada dehidrasi
dahi, leher,
dada,
abdomen,
aksila)
5. Kolaborasi
pemberian
cairan atau
elektrolit
intravena, jika
perlu
2 3-10-2022 Setelah dilakukan Manajamen 1. Mengetahui
Jam 10.00 intervensi selama Kejang : tingkat kelelahan
3 x 24 jam, tingkat ( I.06193 ) dan emosional
cidera menurun 1. Monitor ttv yang dialami klien
dengan kriteria 2. Baringkan saat itu
hasil : ( L.14136 ) pasien agar 2. Memberikan
1. Kejadian tidak jatuh kesempatan pada
cidera 3. Anjurkan klien untuk
menurun ( 5 ) keluarga beristirahat
2. Luka/lecet untuk tidak 3. Membantu melatih
menurun ( 5 ) memasukkan klien dalam
3. Ketegangan apapun ke melakukan
otot menurun ( dalam mulut aktivitas secara
5) pasien saat bertahap
 4. Fraktur periode
menurun ( 5 ) kejang
4. Kolaborasi
pemberian
anti
konvulsan
3 3-10-2022 Setelah dilakukan Manajemen a. Mengidentifikasi
Jam 10.00 intervensi selama Delirium faktor reiko
3 x 24 jam, tingkat ( I.06189 ) delirium
Delirium menurun a. Identifikasi b. Memonitor
dengan kriteria faktor reiko status neurologis
hasil : ( L.09095 ) delirium dan tingkat
a.Tingkat b.Monitor status delirium
kesadaran neurologis dan c. Menyediakan
meningkat ( 5 ) tingkat informasi
b.Kemampuan delirium tentang apa yang
mengikuti c. Sediakan terjadi dan apa
perintah informasi yang dapat
meningkat ( 5 ) tentang apa terjadi
c.Gelisah yang terjadi seslanjutnya
menurun ( 5 ) dan apa yang d. Menganjurkan
d.Orientasi waktu, dapat terjadi kunjungan
tempat, orang seslanjutnya keluarga
membaik ( 5 ) d. Anjurkan
kunjungan
keluarga
CATATAN KEPERAWATAN (IMPLEMENTASI)
No Dx Waktu Tindakan Respon pasien Tanda
 (tanggal keperawatan tangan
& jam)
1, 3 03-10- Memonitor suhu S: Ibu An. M
2022 tubuh mengatakan suhu tubuh Novi
10.00 Memonitor status An. M tidak stabil
neurologis dan tingkat Ibu mengatakan anak
delirium masih mengantuk
O : Suhu tubuh pasien
39.80C
Pasien tampak
mengantuk setelah
diberikan obat anti
kejang
1. 03-10- Melonggarkan atau S : Ibu An. M Novi
2022 melepaskan pakaian mengatakan pakaian An.
10.15 M selalu longgar
O : Pakaian An. M
tampak longgar dan tidak
ketat
1,2 03-10- Melakukan kompres S : Ibu An. M Novi
2022 hangat mengatakan mengompres
11.45 air hangat di dahi, ketiak
dan lipatan-lipatan
O : S : 40℃
1. 03-10- Memberikan cairan S : Ibu An. M Novi
2022 intravena sanmol infus mengatakan anaknya
11.50 diberikan obat dari infus
O : An. M disuntik dari
 infus
1, 2, 3 03-10- Memberikan obat S : Ibu mengatakan Novi
2022 antikonvulsan memberikan dan
11.55 Mengidentifikasi meminumkan obat anti
faktor resiko delirium kejang kepada anaknya
O : An. M meminum
obat anti kejang
Anak tampak sering
mengantuk
2 03-10- Memonitor ttv S : Ibu An. M Novi
2022 mengatakan demam
13.05 anaknya mulai turun
O : S : 37,4℃

1, 3 04-10- Memonitor suhu S: Ibu An. M

2022 tubuh mengatakan anaknya Novi
10.00 Menyediakan demam masih naik turun
informasi tentang apa Ibu mengatakan paham
yang akan terjadi dan dengan informasi yang
apa yang dapat terjadi telah diberikan
selanjutnya O : S : 38.4 ℃

1,2 04-10- Membaringkan pasien S : Ibu mengatakan Novi

2022 agar tidak jatuh anaknya tidur
10.15 O:-
1. 04-10- Memberikan cairan S : Ibu mengatakan Novi
2022 oral anaknya minum
10.45 paracetamol syrup
 O:-
2 04-10- Memonitor ttv S : ibu mengatakan anak Novi
2022 demam turun
14.00 O : S : 36,4 ℃

1 05-10- Memonitor suhu S: ibu mengatakan Novi

2022 tubuh anaknya sudah tidak
09.00 demam
O : S : 36.8℃

CATATAN PERKEMBANGAN (EVALUASI)

No Dx Waktu Respon perkembangan Tanda

(tanggal & jam) tangan
1 05-10-2022 S : Ibu An. M mengatakan anaknya sudah Novi
14.00 tidak demam
O : S : 36.8℃
A : Masalah hipertermia teratasi
P : Lanjutkan intervensi
- Monitor suhu tubuh
2 05-09-2022 S: Ibu An. M mengatakan anaknya sudah Novi
14.00 tidak kejang
O : S : 36.8℃
A : Risiko cidera teratasi
P : Lanjutkan intervensi
- Monitor ttv
3 05-09-2022 S : Ibu mengatakan anaknya sudah tidak Novi
14.00 sering mengantuk, bisa diajak berbicara
O : kesadaran : composmentis
A : Risiko jatuh teratasi sebagian
P : Lanjutkan Intervensi
- Monitor status neurologis dan
tingkat delirium