BAB III

KAJIAN KASUS DAN TEORI

A. Tinjauan Kasus
ASUHAN KEBIDANAN ISPA PADA BY.M USIA 5 BULAN
BERDASARKAN EVIDENCE BASED
DI PUSKESMAS MLONGGO KABUPATEN JEPARA
I. Pengkajian
Tanggal : 29 April 2019 Pukul :
09.30 wib
A. Anamnesa
1) Identitas Anak
a) Nama Anak : By. M
b) Umur : 5 Bulan
c) Anak Ke :2
d) Jenis Kelamin : Laki - Laki
e) Alamat : Jambu Barat 24/5
2) Identitas Ibu Identitas Ayah
Nama : Ny.S Nama : Tn.S
Umur : 25 tahun Umur : 37 tahun
Agama : Islam Agama : Islam
Suku bangsa: Jawa/Indonesia Suku Bangsa : Jawa
Pendidikan : SD Pendidikam : SD
Pekerjaan : IRT Pekerjaan :Tukang Kayu
Alamat : Jambu Barat 24/5 Alamat : Jambu Barat
3) Keluhan datang
Ibu mengatakan alasan datang ke Puskesmas Mlonggo dengan
keluhan anaknya panas, perut kembuh, batuk pilek (+), yang
sejak tadi malam rewel karena pilek dan ibu juga mengatakan
anaknya belum diberi obat apapun sejak semalam.
4) Keluhan Utama
Ibu mengatakan bahwa anaknya panas, batuk, pilek, dan rewel
5) Riwayat Kesehatan
a. Imunisasi
HB0 = 1-10-2018
BCG= 5-11-2018
DPT 1= 4-12-2018
DPT 2= 3-01-2018
DPT 3= 02-02-2018
Polio 1= 05-11-2018
Polio 2= 04-12-2018
Polio 3= 03-01-2018
Polio 4= 02-02-2018
HB 1= 04-12-2018
HB 2= 03-01-2018
HB 3= 02-02-2018
b. Riwayat penyakit yang lalu :
Ibu mengatakan anaknya belum pernah menderita penyakit
apapun yang menyebabkan harus dibawa ke rumah sakit.
c. Riwayat Penyakit sekarang :
Ibu mengatakan anaknya sekarang rewel karena ada batuk
dan pilek sehingga susah tidur.
d. Riwayat Penyakit keluarga/menurun :
Ibu mengatakan dalam keluarga baik keluarga istri maupun
keluarga suami tidak ada riwayat penyakit menurun (Jantung,
Diabetes Milietus, Asma) dan riwayat penyakit menular
(Hepatitis, TBC, HIV/AIDS).
6) Riwayat Sosial
a. Yang Mengasuh
Ibu mengatakan yang mengasuh anaknya adalah ibu sendiri
dan suaminya.
b. Hubungan dengan anggota
keluarga Ibu mengatakan hubungan anaknya dengan
anggota keluarga lain baik.
 c. Hubungan dengan teman sebaya
Ibu mengatakan hubungan dengan temannya sebayanya
baik dan untuk bermain dengan temen sebaya belum karna
masih kecil
d. Lingkungan rumah
Ibu mengatakan lingkungan rumahnya aman, bersih letak
rumah berdeketan dengan rumah yang lain.
7) Pola Kebiasaan Sehari-hari (Sebelum Sakit dan Selama Sakit)
a. Nutrisi
1. Sebelum sakit :
Pola nutrisi yang diberikan
 Pagi jam : Ibu mengatakan pukul 07.30 WIB.
 Siang jam : Ibu mengatakan pukul 11.00 WIB.
 Malam jam : Ibu mengatakan pukul 17.00 WIB.
2. Selama sakit :
Pola nutrisi yang diberikan
 Pagi jam : Ibu mengatakan pukul 07.30 WIB.
 Siang jam : Ibu mengatakan pukul 11.00 WIB.
 Malam jam : Ibu mengatakan pukul 17.00 WIB.
Baik sebelum atau selama sakit tidak ada perubahan
pola nutrisi. Nutrisi yang diberikan ke anak berupa susu
ASI, susu formula(sejak lahir), dan kadang diberikan
biscuit bayi(baru mulai diberikan).
b. Istirahat atau Tidur
1. Sebelum sakit :
 Tidur siang : Ibu mengatakan anaknya tidur siang
selama 3- 4 jam
 Tidur malam :Ibu mengatakan anaknya tidur
malamselama 9 - 10 jam.
2. Selama Sakit
 Tidur siang : Ibu mengatakan anaknya tidur siang
selama 1 jam.
  Tidur malam : Ibu mengatakan anaknya tidur malam
selama 8-9 jam.
Ibu mengatakan bahwa anaknya menjadi susah tidur.
c. Mandi
1. Sebelum sakit :
 Pagi jam : Ibu mengatakan pada pukul 07.00 WIB.
 Sore jam : Ibu mengatakn pada pukul 16.00WIB.
2. Selama sakit :
 Pagi jam : Ibu mengatakan pada pukul 07.30 WIB.
 Sore jam : Ibu mengatakn pada pukul 16.00WIB.
d. Aktivitas
1. Sebelum sakit : Ibu mengatakan anaknya belum aktif
bermain.
2. Selama sakit : Ibu mengatakan anaknya menjadi rewel.
e. Eliminasi
1. Sebelum sakit :
 BAK : Ibu mengatakan anaknya BAK 3 - 4 kali sehari
warna kuning pekat.
 BAB : Ibu mengatakan anaknya BAB 1 kali sehari dan
konsistensinya lembek.
2. Selama sakit :
 BAK : Ibu mengatakan anaknya BAK 3 – 5 kali
sehariwarna kuning pekat.
 BAB : Ibu mengatakan anaknya BAB 1 kali sehar dan
konsistensinya lembek.
B. Pemeriksaan Fisik
1) Status generalis
a. Keadaan umum : Baik
b. Kesadaran : Composmentis
c. TTV R : 33 x/menit
d. N : 110 x/menit
e. S : 36,5°C
 f. BB/TB : 7,6 kg / 67 cm

2) Pemeriksaan Sistematis
a. Kepala : Bersih, tidak ada benjolan, tidak ada
kelainan. Ubun-ubun kecil sudah menutup
dan ubun-ubun besar belum menutup.,Ubun-
ubun datar dan berdenyut.
b. Muka : Bersih, tidak ada oedema
c. Mata : Simetris, conjungtiva merah muda, sklera
putih.
d. Telinga : Simetris, bersih, tidak ada serumen
e. Hidung : Simetris, terdapat cairan/lendir berwarna
jernih dan encer, kulit hidung bagian luar
tampak kemerahan.
f. Mulut : Bibir berwarna merah muda, lidah bersih,
tidak ada stomatis gusi tidak bengkak,
tenggorokan kemerahan.
g. Leher : Tidak ada benjolan dan tidak ada
pembesaran kelenjar limfe dan thiroid.
h. Dada : Simetris, tidak ada tarikan dinding dada saat
bernapas, tidak ada bunyi stridor dan tidak
ada bunyi weezing.
i. Perut : Tidak ada benjolan,tidak kembung
j. Ekstermitas : Simestris kanan kiri, jari-jari engkap, gerakan
aktif
k. Genealia : Testis sudah turun ke skrotum,penis
berlubang
l. Anus : Berlubang (Positif)
 3) Pemerikasaan tingkat perkembangan
a. By. M sudah bisa menggenggam kuat.
b. Dapat memegang icik-icik dan bisa memegang botol
sendiri.
c. Mulai mencoba berbicara dan mengeksplorasi berbagai
suara yang bisa ia buat.
d. By. M baru belajar untuk duduk tegak dengan waktu yang
lama
4) Pemeriksaan penunjang
Belum dilakukan pemeriksaan laboratorium

II. Interpretasi data

Tanggal : 29 April 2019 jam : 09:45 wib
1. Diagnosa Kebidanan
By. M umur 5 bulan, jenis kelamin laki-laki dengan ISPA.
2. Data Dasar
Data Subyektif :
a. Ibu mengatakan anaknya bernama By. M umur 5
bulan.
b. Ibu mengatakan anaknya berjenis kelamin laki-laki.
c. Ibu mengatakan anaknya panas, batuk dan pilek dan
belum diberi obat sejak semalam.
d. Ibu mengatakan anaknya rewel.
e. Ibu mengatakan anaknya makan biskuit bayi,susu
formula dan asi tetapi sedikit.
Data Obyektif :
1) Keadan umum : Baik
2) Kesadaran : Composmentis
3) TTV R : 33 x/menit , N : 110 x/menit, S : 36,5°C
4) BB/TB : 7,6kg / 67 cm
5) Pemeriksaan fisik
 a. Hidung : Simetris, terdapat cairan/lendir
berwarna jernih dan encer, kulit
hidung bagian luar tampak kemerahan
b. Mulut dan tidak ada benjolan.
: Bibir berwarna merah muda, lidah
c. Dada bersih, tidak ada stomatis, gusi
tidak bengkak, tenggorokan kemerahan
d. Masalah : Simetris, tidak ada tarikan dinding dada
saat bernapas, tidak ada bunyi
stridor dan tidak ada bunyi weezing.
e. Kebutuhan : anak rewel dan susah tidur karena
batuk pileks
1. Menghubungi keluarga untuk masalah
bayi rewel ibu bisa menepuk-nepuk
atau berada di samping bayi untuk
memberikan rasa nyaman pada bayi.
2. Berikan ASI (bayi rewel bisa karena
kehausan)

III. Mengidentifikasi Diagnosa dan Masalah Potensial serta

Antisipasinya
Pneunomia
IV. Menetapkan Kebutuhan akan Tindakan Segera, Konsultasi
dan Kolaborasi
-
V. Rencana Tindakan
1. Beritahukan hasil pemeriksaan pada ibu terkait kondisi
yang sedang dialamai bayinya
2. Jelaskan kepada ibu tentang keluhan yang dialami bayi
3. Berikan asuhan holistik kepada bayi sesuai kebutuhan
4. Dokumentasikan hasil asuhan holistik
VI. Implementasi
1. Memberitahu hasil pemeriksaan bahwa bayi dalam
kondisi mengalami ISPA dan bayi dalam keadaan baik-
baik saja
a) KU/kesadaran : baik/compos mentis
b) TTV R : 33 x/menit
c) N : 110 x/menit
d) S : 36,5°C
e) BB/TB : 7,6kg / 67 cm
f) Hidung : Simetris, terdapat cairan/lendir
berwarna jernih dan encer, kulit
hidung bagian luar tampak
kemerahan dan tidak ada benjolan.
g) Mulut : Bibir berwarna merah muda, lidah
bersih, tidak ada stomatis, gusi tidak
bengkak, tenggorokan kemerahan.
h) Dada : Simetris, tidak ada tarikan dinding
dada saat bernapas, tidak ada bunyi
stridor dan tidak ada bunyi weezing.
2. Beri pendidikan kesehatan tentang penyakit ISPA pada
ibu beserta tanda bahaya dan tindakan yang harus
dilakukan apabila ada tanda bahaya penyakit ISPA.
3. Anjurkan ibu untuk menyusui anaknya sesering mungkin.
4. Menganjurkan ibu untuk menjaga kebersihan perorangan
dan lingkungan agar tetap bersih dengan cara
membersihkan lendir di hidung menggunakan tisue dan
mengganti pakaian bila basah atau kotor.
5. Memberi pendidikan kesehatan tentang penyakit ISPA
pada ibu . ISPA adalah ( Infeksi saluran pernafasn Akut )
adalah infeksi akut yang melibatkan organ saluran
pernafan bagian atas dan saluran pernafasan bagian
bawah. Infeksi ini disebabkan oleh virus, jamur, dan
 bakteri. Gejalanya yang ringan biasanya diawali dengan
demam,batuk,hidung
6. Memberikan asuhan kebidanan holistik dengan evidence
based practice sesuai kebutuhan yaitu Common Cold
Massage
7. Mendokumentasi hasil pemeriksaan (gamabar)
VII. Evaluasi
Tanggal : 29 April 2019 jam: 10.30 wib
1. Ibu mengerti tentang hasil pemeriksaan yang
disampaikan yang menyatakan kondisi bayi mengalami
ISPA dan bayi dalam keadaan baik-baik saja
2. Ibu mengerti bahwa ISPA bisa mengakibatkan dampak
buruk bagi kesehatan bayinya dan ibu mengerti bahwa
menjaga kebersiahan perorangan dan lingkungan tetap
bersih dapat meringankan gejala terkena ISPA
3. Asuhan kebidanan dengan Evidence Based Practical
telah diberikan dan bayi merasa nyaman dan ibu ingin
diberikan asuhan pijat common cold untuk membantu
menringankan gejala ISPA
4. Hasil pemeriksaan telah didokumentasikan

VIII. Catatan Perkembangan

DATA PERKEMBANGAN I
Hari/Tanggal : 30 April 2019 Jam : 09.30 wib
S : Subyektif
1. Ibu mengatakan anaknya masih batuk, pilek dan
masih panas.
2. Ibu mengatakan anaknya masih rewel, nafsu makan 2
x sehari porsi 4 sendok makan dan minum ASI 4 – 5
x/hari.
3. Ibu mengatakan anaknya sudah BAB 3 x/hari dan
BAK 6 x/hari
O : Obyektif
1. Keadaan umum : Baik
2. Kesadaran : Composmentis
TTV : R : 33 x/menit S : 36,8 °C
N : 110 x/menit BB/TB : 7,6 kg / 62 cm
3. Pemeriksaan Fisik :
a. Mata : Simetris, conjungtiva merah muda, sklera
putih.
b. Hidung : Simetris, terdapat cairan/lendir berwarna
jernih dan encer, kulit hidung bagian luar tampak
kemerahan dan tidak ada benjolan.
A : Assesment
By. M umur 5 bulan, jenis kelamin laki-laki
dengan perawatan ISPA hari kedua.
P : Planning
Tanggal : 30 April 2019 Pukul : 10.00 wib
1. Memberitahu hasil pemeriksaan pada ibu bahwa
anaknya masih menderita ISPA, ibu mengetahui
keadaan bayinya masih menderita ISPA
2. Memberikan pendidikan kesehatan pemberian makan
pada anak usia 5 bulan dengan ISPA termasuk
pemberian ASI dan makanan pendamping berupa
bubur, ibu mengerti dan bersedia memberikan ASI
dan makanan pendamping berupa bubur sesuai yang
dianjurkan.
3. Memberikan asuhan terapi holistik yaitu coomon cold
massage pada bayi, asuhan terapi common cold
massage telah diberikan dan didamping oleh ibunya.
 DATA PERKEMBANGAN II
Tanggal : 1 Mei 2019 jam :09.30 wib
S : Subyektif
1. Ibu mengatakan anaknya masih agak pilek, kadang-
kadang masih batuk.
2. Ibu mengatakan anaknya masih sedikit rewel, nafsu
makan 2 x sehari porsi 6 sendok makan dan minum
ASI 6 – 7 x/hari dan anaknya masih sedikit panas.
O : Obyektif
1. Keadaan umum : Baik
2. Kesadaran : Composmentis
3. TTV : R : 32 x/menit S : 36,5 °C
N : 110 x/menit BB/TB : 7,6 kg / 62 cm
4. Pemeriksaan Fisik :
a. Mata : Simetris, conjungtiva merah muda, sklera
putih.
b. Hidung : Simetris, terdapat cairan/lendir berwarna
jernih dan encer, kulit hidung bagian luar tampak
kemerahan.
A : Assesment
By. M umur 5 bulan, jenis kelamin laki – laki dengan
riwayat ISPA hari ketiga.
P : Planning
Tanggal : 1 Mei 2019 Jam :10.30 wib
1. Memberitahu hasil pemeriksaan pada ibu bahwa
anaknya masih agak pilek, kadang-kadang masih
batuk, ibu mengerti dengan penjelasannya.
2. Menganjurkan pada ibu untuk memperhatikan asupan
gizi pada anaknya, ibu menegerti dan bersedia
memberikan asupan gizi yang sesuai dengan anjuran
yang diberikan
 3. Menganjurkan pada ibu untuk menjaga kondisi
anaknya agar dalam kondisi sehat dengan cara
menjaga kebersihan, ibu mengerti dan mersedia
mempertahankan kondisianak dalam kondisi sehat.
4. Memberikan asuhan holistik lanjuan common cold
massage, ibu mendampingi bayinya saat melakukan
massage dan masage telah dilakukan.

DATA PERKEMBANGAN III

Tanggal : 2 Mei 2019 Jam : 10.00 wib
S : Subjektif
1. Ibu mengatakan anaknya sudah tidak pilek, panas dan
sudah tidak rewel.
2. Ibu mengatakan nafsu makannya meningkat, makan 2
x sehari porsi 6 sendok dan minum ASI 7 – 8 x sehari.
3. Ibu mengatakan BAB 4 x sehari dan BAK 6 – 7 x
sehari.
O : Objektif
1. Keadaan umum : baik
2. Kesadaran : composmentis
3. TTV : Suhu : 36,5 0C, R : 40 x/menit, N : 120 x/menit
4. Hidung sudah tidak berlendir.
5. Kulit pada perabaan tidak teraba hangat, turgor baik
lembab, sudah tidak ada bercak-bercak pada kulit.
6. Pernafasan sudah baik dan tidak mengorok.
7. Tenggorokan tidak berwarna merah.
A : Assesment
By. F umur 5 bulan dengan riwayat ISPA perawatan
hari keempat.
P : Planning
Tanggal 2 Mei 2019 Jam : 10.30 WIB
1. Memberitahu ibu hasil pemeriksaan anaknya bahwa
anaknya sudah sembuh, ibu mengerti dan tahu hasil
pemeriksaan bayinya
2. Memberi KIE pada ibu tentang perawatan anak di
rumah seperti memandikan anak dan mengganti
pakaian bila basah atau kotor, ibu mengerti dan tahu
cara merawat anaknya sesuai cara yang lelah
dianjurkan
3. Memberi KIE tentang penyakit ISPA meliputi
pengertian, etiologi, gejala dan pencegahan penyakit
ISPA, ibu mengerti dan tahu apa yang dimanakan
penyakit ISPA
4. Mengajurkan ibu untuk melakukan pemijatan apabila
bayi mengalami ISPA dengancara menekan titik
akupresur pada titik sinus line sesuai yang sudah
diajarkan pada ibu, iibu mau dan menegtahui titik
sinus line sesuai yang telah diajarkan pada ibu
5. Menganjurkan ibu untuk melakukan kontrol ulang 1
minggu atau jika ada keluhan pada anaknya, ibu
bersedia membawa anaknya kontrol ulang