ASUHAN KEPERAWATAN

PADA AN. P DENGAN KEJANG DEMAM DIRUANG FLAMBOYAN

RST DR. SOEDJONO MAGELANG
Disusun Untuk Memenuhi Praktik Klinik Keperawatan
Anak Dosen Pembimbing : Ns. Erni Suprapti M.Kep

Disusun Oleh :
Nurul Sa'adah
(20101440121046)

PROGRAM STUDI D-III KEPERAWATAN

STIKES KESDAM IV/DIPONEGORO SEMARANG
2023
A. PENGKAJIAN
Tgl Pengkajian : 1 Juni 203 No. Register : 237349
Jam Pengkajian : 08.00 WIB Tgl MRS : 1 Juni 2023
Ruang/Kelas : Flamboyan/III

1. Identitas
Nama : An. P
Tempat, Tanggal Lahir : Magelang, 23 Februari 2022
Usia : 15 bulan
Pendidikan : -
Alamat : Pirikan, Magelang
Agama : Islam
Nama Ayah : Bayu Saputra
Nama Ibu : Niken Larasati
Pekerjaan Ayah : Karyawan Swasta
Pekerjaan Ibu : Ibu Rumah Tangga
Pendidikan Ayah : SMA
Pendidikan Ibu : SMA
2. Keluhan Utama
Pasien datang dengan keluhan kejang demam
3. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang dari IGD RST Dr. Soedjono Magelang dengan keluhan
demam disertai kejang, saat dirumah pasien kejang kurang lebih 3 menit,
kemudian pasien dibawa ke IGD dan di IGD pasien kejang kembali selama
5 menit dengan menggenggam tangan ke atas. Setelah itu dibawa ke ruang
flamboyan masih dengan keluhan panas dan kejang, saat diruang flamboyan
pasien kejang kembali 3 kali selam 3 menit.
Tanda-tanda Vital :
S : 38,5°C
N : 110x/menit
RR : 24x/menit
 SPO² : 99%
4. Riwayat Penyakit Dahulu
a) Prenatal
- Selama kehamilan tidak ada keluhan serius
- Hanya mual dan pusing
- Ny. N memeriksa kehamilannya di dokter kandungan
b) Natal dan post natal
- Awal persalinan : 29 November 2019
- Lama persalinan : ± 5 jam
- Cara melahirkan : Caesar
- BBL : 3000mg
- Tempat melahirkan : Rs. Harapan Magelang
c) Penyakit masa kecil
Ibu pasien mengatakan pasien tidak mempunyai riwayat penyakit yang
lain
d) Pernah dibawa ke RS
Ibu pasien mengatakan pasien belum pernah dibawa kerumah sakit
e) Obat yang digunakan
Pasien tidak menggunkan obat apapun
f) Riwayat alergi
Ibu pasien mengatakan pasien tidak mempunyai alergi obat, makan dan
minuman
g) Riwayat kecelakaan
Ibu pasien mengatakan pasien tidak mempunyai riwayat kecelakaan
5. Riwayat Keluarga
Ibu pasien mengatakan tidak ada yang memiliki penyakit yang sama dari
keluarga
6. Riwayat Sosial
a) Yang Mengasuh : ibu pasien mengatakan mengasuh anaknya sendiri
dan dibantu oleh nenek
b) Pembawaan Secara Umum : ibu pasien mengatakan anaknya aktif dan
periang
c) Kebiasaan Anak : ibu pasien mengatakan anaknya biasanya suka
bermain
d) Lingkungan Rumah : ibu pasien mengatakan tinggal di pemukiman
yang bersih dan hijau
7. Keadaan Kesehatan Saat ini
a) Diagnosa Medis : kejang demam
b) Tindakan Operasi : -
c) Obat-obatan :
- Apialys drop syrup 1ml/6jam
- L.zinc syrup lch/12jam
- L.Bio 1 sachet/12jam
- Apialys drop syrup 1ml/12jam
- Apetic drop syrup 1ml/6jam
d) Tindakan Keperawatan : -
e) Hasil Laboratorium :
2 Juni 2023

Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan

HEMATOLOGI
Glukosa Sewaktu 95 60 - 180 mg/dL
Kalium 3.12 3.6 - 5.5 mmol/L
Natrium 141.2 136 - 144 mmol/L
Clorida 108.4 98 - 110 mmol/L
8. Pola Pengkajian Fungsional (Gordon)
a) Persepsi kesehatan dan pola manajemen kesehatan
Sebelum sakit : Ibu pasien mengatakan jika sudah meletakkan barang-
barang yang berbahaya jauh pada jangkauan anak-anak, Ibu pasien juga
mengatakan sudah mengganti pakaian anak jika kotor
Selama sakit : Ibu pasien mengatakan jika selama sakit pasien nampak
rewel, selalu menangis, pasien juga tampak lemah tidak mau makan dan
minum
b) Pola nutrisi dan metabolik
Pola Makan : sebelum sakit Ny. N mengatakan anaknya mau makan,
bisanya 3×1sehari dengan 1 porsi dan sering nyemil
selama sakit Ny. N mengatakan anaknya belum mau makan sama sekali
Pola Minum : sebelum sakit Ny. N mengatakan anaknya mau minum
dalam sehari bisa 2-4 gelas
selama sakit Ny. N mengatakan anaknya hanya mau minum ASI saja
c) Pola eliminasi
BAB sebelum sakit : Ny. N mengatakan anaknya BAB dengan normal
dan biasanya saat pagi hari, tekstur feses lembek berwarna kuning
kecoklatan, dan memiliki bau khas
BAB selama sakit : Ny. N mengatakan anaknya BAB 4× dalam sehari,
feses cair, berwarna coklat (diare)
BAK sebelum sakit : Ny. N mengatakan anaknya BAK dengan normal,
biasanya 4-6 kali dalam sehari, berwarna kuning, dan memiliki bau
yang khas
BAK selama sakit : Ny. N mengatakan anaknya jarang BAK, baru
BAK 1× dalam sehari.
d) Pola aktivitas dan latihan
Sebelum sakit : Ny. N mengatakan anaknya aktivitas seperti makan,
minum, mandi, ke toilet, berpakaian, dibantu karena masih balita
Selama sakit : Ny. N mengatakan anaknya hanya terbaring tidur, badan
lemas, dan aktivitas dibantu
e) Pola istirahat dan tidur
Sebelum sakit : Ny. N mengatakan anaknya tidurnya normal, biasanya
tidur selama 12 jam, anak biasanya tidur dari jam 21.00-08.00
Selama sakit : Ny. N mengatakan anaknya terbaring tidur terus karena
badanya yang lemas,anak hanya tidur 6 jam dan sering terbangun.
f) Pola kognitif dan persepsi
Ibu pasien mengatakan sebelumnya tidak mengetahui tentang penyakit
kejang demam, saat ditanya pasien tampak kebingungan
g) Pola koping dan toleransi stres
Sebelum sakit dan selama sakit : Ibu dan ayah pasien sangat
memperhatikan anaknya saat sakit, ibu pasien mengatakan ia dan
suaminya saling menguatkan jika terkena musibah seperti ini
h) Pola konsep diri
Sebelum sakit : ibu pasien mengatakan kondisi anaknya baik dan
anaknya selalu ceria dan aktif
Selama sakit : ibu mengatakan kondisi anaknya nampak lemah, lemas,
dan rewel
i) Pola peran dan hubungan
Sebelum sakit dan selama sakit
- Struktur keluarga : An. P anak ke-2
- Masalah/stressor keluarga : tidak ada
- Interaksi antara anggota keluarga dan anak : baik
- Respon anak terhadap perpisahan : menangis dan rewel
j) Pola seksual dan seksualitas
Tidak ada
k) Pola nilai dan keyakinan
Sebelum sakit dan selama sakit :
- Perkembangan moral anak, pemilihan perilaku, komitmen orang tua
mengajarkan moral yang baik pada anak
- Keyakinan akan kesehatan,keyakinan agama
 - Ibu pasien dan ayahnya mengatakan bahwa penyakit yang diderita
anaknya adalah kehendak Tuhan YME dan meyakini anaknya akan
kembali sehat
- Ibu pasien mengatakan sakit yang diderita oleh anaknya adalah
cobaan dari Allah Swt. Untuk lebih mensyukuri Nikmat-nya
9. Pemeriksaan Fisik
a) Tanda-tanda Vital
S : 38,5°C
N : 110×/menit
TD : -
SPO² : 99%
RR : 24×/menit
b) Kepala
Inspeksi : tidak terdapat benjolan dan simetris, tidak ada lesi, tidak ada
pendarahan, kulit kepala lembab, kepala bersih, warna
rambut hitam, rambut pendek
Palpasi : tidak terdapat nyeri tekan.
c) Leher
Inspeksi : Simetris, tidak ada peradangan, tidak ada perubahan warna,
tidak ada massa
Palpasi : Tidak ada pembesaran kelenjar tyroid posisi trakea simetris,
vena jugularis teraba, tidak ada pembesaran kelenjar limfe
d) Mata : konjungtiva tidak anemis, sclera tidak ikteri, pupil isokor
e) Telinga : bentuk simetris kanan kiri, tidak ada penumpukan serumen,
tidak ada nyeri tekan, tidak ada perdarahan
f) Wajah :
1. Hidung : simetris, tidak ada polip, tidak terpasang alat bantu
pernapasan
2. Mulut : mukosa bibir lembab, keadaan mulut bersih, gigi bersih
berwarna kuning, gigi lengkap, tidak terdapat stomatitis
g) Integumen
Inspeksi : tidak ada lesi, tidak ada jaringan parut, warna kulit kuning
langsat dan lembab
Palpasi : tekstur kulit halus, kenyal, tidak ada nyeri tekan
h) Thorak/Dada
Inspeksi : ekspansi dada simetris, tidak ada retraksi dinding dada, tidak
menggunakan otot bantu pernapasan
Palpasi : tidak ada nyeri tekan, vocal fremitus teraba sama kanan kiri
Perkusi : vesikuler
Auskultasi : tidak terdapat bunyi napas tambahan
i) Jantung
Inspeksi : ictus cordis tidak nampak
Palpasi : ictus cordis teraba di intercostal IV
Perkusi : pekak
Auskultasi : S1 dan S2 reguler
j) Abdomen
Inspeksi : pengembangan perut simetris, tidak ada lesi
Auskultasi : terdapat bising usus 14×/menit
Palpasi : tidak ada nyeri tekan
Perkusi : tympani
k) Genetalia
tidak terdapat benjolan di area genetalia, bersih
l) Rektal
tidak terdapat hemoroid, tidak terdapat ruam merah diarea rektal
m)Ekstermitas atas dan bawah
Ektermitas atas : turgor baik, tidak ada edema, kekuatan otot 5
Ekstremitas bawah : turgor baik, tidak ada edema, tidak ada lesi,
kekuatan otot 5, terpasang infus tridex 15 tpm
10. Imunisasi
No Jenis Imunisasi Usia Saat Imunisasi Tempat Imunisasi
1. BCG 22 hari setelah kelahiran bayi Puskesmas
2. Polio tetes 1 Bayi berusia 1 bulan Puskesmas
3. DPT- Hib 1 Bayi berusia 2 bulan Puskesmas
4. Hepatitis B (<24 jam) Bayi berusia 3 bulan Puskesmas
5. Campak Bayi berusia 8 bulan Puskesmas

11. Pemeriksaan Tumbuh Kembang

a) Pertumbuhan
- TB : 70 cm
- BB : 10 kg
b) Perkembangan
- KPSP
No KPSP Ya Tidak
1 Beri 2 kubus, tanpa bantuan, apakah anak √
dapat mempertemukan dua kbus kecil yang
ia pegang?
2 Apakah anak anak dapat mengambil benda √
kecil seperti kacang, kismis, atau potongan
biskuit dengan menggunakan ibu jari dan
jari telunjuk pada hambar?
3 Apakah anak dapat jalan sendiri atau jalan √
dengan berpegangan?
4 Tanpa bantuan, apakah anak dapat bertepuk √
tangan atau melambai-lambai?
5 Jawab TIDAK bila ia membutuhkan √
bantuan, apakah anak dapat mengatakan
PAPA ketika ia memanggil/melihat
ayahnya, atau mengatakan MAMA jika
memanggil/melihat ibunya?
 6 Jawab YA bila anak mengatakan salah satu √
diantaranya, apakah anak dapat
menunjukkan apa yang diinginkan tanpa
menangis atau meregek? Jawab YA bila ia
menunjuk, menarik atau mengeluarkan suara
yang menyenangkan
7 Apakah anak dapat berdiri sendiri tanpa √
berpegangan selama kira-kira 5 detik?
8 Apakah anak dapat berdiri sendiri tanpa √
berpegangan selama 330 detik/ lebih?
9 Taruh kubus dilantai, tanpa berpegangan √
atau menyentuh lantai, apakah anak dapat
membungkuk untuk memungut kubus
dilantai dan kemudian berdiri kembali?

- BB saat lahir : 3 kg
- BB usia 6 bulan : 6 kg
- BB sekarang : 10 kg
- Pertumbuhan gigi : 7 bulan
- Usia menegakkan kepala : 4 bulan
- Usia duduk : 6 bulan
- Usia berjalan : 1 tahun
- Kata pertama yang diucapkan : ma
- Perkembangan anak disekolah : -
12. Informasi Lain
Obat peroral
- Apialys drop syrup 1ml/6jam
- L.zinc syrup lch/12jam
- L.Bio 1 sachet/12jam
- Apialys drop syrup 1ml/12jam
- Apetic drop syrup 1ml/6jam
 Obat parenteral
- Inj. tridex 15 tpm micro
- Inj. ondansentron 1.3ml/8jam
Diet : -
Hasil pemeriksaan lab / penunjang lainnya : terlampir
Pembedahan : -
Therapy Radiasi : -
Kemoterapi : -

B. ANALISIS DATA
No Tgl/Jam Data Fokus Problem Etiologi TTD &
Nama Jelas
1. DS : Ibu Pasien Hipertermia Proses Nurul
mengatakan (D.0130) Penyakit
anaknya demam
dan kejang

DO :
1 Juni 2023
- Suhu tubuh
09.00 WIB
diatas nilai
normal (suhu :
38.5oC)
- Kulit teraba
hangat
- Pasien kejang
2. DS : Resiko Perubahan Nurul
- Ibu pasien Cedera fungsi
1 Juni 2023 mengatakan (D.0136) kognitif
09.00 WIB anaknya masih
lemas dan
terkadang rewel
- Ibu Pasien
 mengatakan tadi
sempat kejang
DO :
- Pasien tampak
rewel
- Pasien tampak
lemas

C. DIAGNOSA KEPERAWATAN
No Diagnosa Keperawatan TTD &
Nama Jelas
1. Hipertermia (D.0130) b.d proses penyakit d.d suhu tubuh Nurul
yang meningkat
2. Resiko cedera (D.0136) d.d perubahan fungsi kognitif Nurul

D. INTERVENSI KEPERAWATAN
No No. Dx Tujuan dan Intervensi TTD &
Keperawatan Kriteria Hasil Nama Jelas
1. Hipertermia Setelah dilakukan Manajemen Nurul
(D.0130) b.d tindakan Hipertermia
proses penyakit keperawatan selama (I.15506)
d.d suhu tubuh 3x24 jam Observasi :
yang meningkat diharapkan - Monitor suhu
termoregulasi tubuh
(L.14134) membaik - Monitor keluaran
dengan kriteria urine
hasil : - Monitor
- Kejang membaik komplikasi akibat
dari skala 1 hipertermia
(meningkat) ke (Kejang)
 skala 3 (sedang) Terapeutik :
- Suhu tubuh - Berikan cairan oral
membaik dari
Edukasi :
skala 1
- Anjurkan tirah
(memburuk) ke
baring
skala 3 (sedang)
- Suhu kulit Kolaborasi :
membaik dari - Kolaborasi
skala 1 pemberian cairan
(memburuk) ke dan elektrolit
skala 3 (sedang) intravena, jika
perlu
2. Resiko cedera Setelah dilakukan Pencegahan Nurul
(D.0136) d.d tindakan selama Cedera (I.14537)
perubahan 3×24 jam
Observasi:
fungsi kognitif diharapkan tingkat
- Identifikasi
cedera (L. 14136)
lingkungan yang
pasien menurun
mengakibatkan
dengan kriteria
cedera
hasil :
- Kejadian cedera Terapeutik:
menurun, dari - Sediakan
skala 3 (sedang) ke pencahayaan yang
skala 5 (menurun) memadai
- Pola istirahat tidur - Gunakan
membaik dari pengaman tempat
skala 3 (sedang) ke tidur sesuai
Skala 5 (membaik) dengan kebijkan
- Nafsu makan fasilitas pelayanan
meningkat dari kesehatan
 skala 3 (sedang) ke - Tingkatkan
Skala 5 frekuensi
(meningkat) observasi dan
pengawasan pasien

Edukasi :
- Jelaskan alasan
intervensi
pencegahan jatuh
ke pasien dan
keluarga

E. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Tanggal/ No. Implementasi Evaluasi Tindakan TTD &
Jam Dx Nama Jelas
1 Memonitor suhu S : Ibu pasien Nurul
tubuh mengataksan pasien
masih panas
O:
- Kulit pasien teraba
hangat
- S : 38,5˚C
Kamis
- N : 110x/menit
1 Juni 2023
- SPO2 : 99%
10.00 WIB
- RR : 24x/menit
1 Menganjurkan tirah S : Ibu pasien Nurul
baring mengatakan pasien
hanya tiduran di
tempat tidur
O : Pasien tampak
tiduran
1 Berikan cairan oral S : Ibu pasien Nurul
agar suhu tubuh mengatakan pasien
pasien menurun tampak rewel saat
diberikan terapi obat
O : Pasien tampak
diberikan obat apetic
drop 1 ml/6jam
1 Kolaborasi S : Pasien tampak Nurul
pemberian cairan rewel saat
dan elektrolit menggunakan infus
intravena, untuk O : Pasien tampak
mengganti cairan diberikan terapi infus
dalam tubuh yang tridex 15 tpm micro
hilang
2 Mengidentifikasi S : Ibu pasien Nurul
lingkungan yang mengatakan kejang 3
mengakibatkan kali
cedera O : Pasien tampak
menggenggam
tangan saat kejang
2 Menggunakan S : Ibu pasien Nurul
pengaman tempat mengatakan saat
tidur sesuai dengan pasien tidur selalu
kebijkan fasilitas memasang
pelayanan kesehatan pengaman tempat
tidur
O:
- Pasien terpasang
pengaman tempat
tidur
 - Pasien sering
diawasi
1 Memonitor suhu S : Ibu pasien Nurul
tubuh untuk mengatakan
memantau suhu terkadang panas
pasien terkadang tidak
O:
- Kulit pasien masih
terasa hangat
- S : 37,3˚C
- N :108x/menit
- SPO2 : 98%
- RR : 24
- TD : -
1 Memonitor S : Ibu pasien Nurul
Jumat
komplikasi akibat mengatakan sudah
2 Juni 2023
hipertermia (kejang) tidak kejang
07.00 WIB
O : Pasien sudah
tidak kejang
1 Menganjurkan tirah S : Ibu pasien Nurul
baring mengatakan pasien
masih sering tidur
tetapi terkadang
duduk bermain
O : Pasien tampak
tiduran dan terbaring
lemas
1 Berikan cairan oral S : Ibu pasien Nurul
mengatakan pasien
mau diberikan terapi
 obat
O : Pasien tanpak
diberikan apetic drop
2 Mengidentifikasi S: Nurul
lingkungan yang Ibu pasien
mengakibatkan mengatakan pasien
cedera sudah tidak kejang
Ibu psien
mengatakan pasien
sedikit rewel
O : Pasien tampak
lebih baik
2 Menggunakan S : Ibu pasien Nurul
pengaman tempat mengatakan saat
tidur sesuai dengan tidur selalu terpasang
kebijkan fasilitas pengaman tempat
pelayanan kesehatan tidur
O:
Pasien tampak tidur
terkadang rewel dan
terpasang pengaman
1 Memonitor suhu S : Ibu pasien Nurul
tubuh untuk mengatakan sudah
memantau suhu tidak panas lagi
Sabtu tubuh pasien O:
3 Juni 2023 - Kulit pasien teraba
08.00 WIB sudah tidak hangat
- S : 36,2˚C
- N : 113x/menit
- SPO2 : 99%
 - RR : 25
- TD : -
1 Menganjurkan tirah S : Ibu pasien Nurul
baring mengatakan anaknya
setelah minum ASI
langsung tidur
O : Pasien tampak
tertidur pulas
2 Mengidentifikasi S : Ibu pasien Nurul
lingkungan yang mengatakan pasien
mengakibatkan sudah tidak rewel
cedera seperti kemarin
O : Pasien tampak
tenang dan tidak
rewel seperti
kemarin
2 Menggunakan S : Ibu pasien Nurul
pengaman tempat mengatakan tetap
tidur sesuai dengan memakai pengaman
kebijkan fasilitas tempat tidur saat
pelayanan kesehatan tidur
O:
Pasien tampak
tenang dan segar
F. EVALUASI
No Tanggal & Jam Evaluasi TTD & Nama Jelas
1. S:
- Ibu pasien mengatakan
anak nya demam disertai
kejang
- Ibu pasien mengatakan
pasien hanya tiduran di
tempat tidur
O:
- Pasien tampak lemas Nurul
- Kulit pasien teraba hangat
- S : 38,5˚C
- N : 110x/menit
- RR : 24x/menit
Kamis
- SpO² : 99%
1 Juni 2023
- TB/BB : 70 cm/ 10 kg
10.30 WIB
A : masalah belum teratasi

P : lanjutkan intervensi
2. S:
- Ibu pasien mengatakan
anaknya lemas dan rewel

- Ibu pasien mengatakan

pasien saat tidur selalu
memasang pengaman Nurul
supaya tidak jatuh jika
kejang
O : Pasien terpasang
pengaman tempat tidur
A : masalah belum teratasi
 P : lanjukan intervensi
1. S : Ibu pasien mengatakan
pasien masih hangat
O:
- Kulit pasien masih teraba
hangat
- S : 37,3˚C Nurul
- N : 108x/menit
- RR : 24x/menit
- SPO2 : 98%
A : masalah belum teratasi
P : lanjutkan intevensi
2. S:
- Ibu pasien mengatakan

Jumat terkadang pasien rewel

2 Juni 2023 - Ibu pasien mengatakan

09.00 WIB ketika pasien tidur pasien

terpasang pengaman
tempat tidur
- Ibu pasien mengatakan
pasien sudah tidak kejang
Nurul
O:
- Pasien tampak tiduran di
kasur
- Pasien tampak lebih
tenang
A : masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
1. S:
Sabtu - Ibu pasien mengatakan
3 Juni 2023 pasien sudah tidak
10.00 WIB panas/demam
- Ibu pasien mengatakan
pasien lebih aktif
O:
- Pasien tampak segar
- Pasien tampak
Nurul
bersemangat
- Kulit pasien teraba
normal
- S : 36,2˚C
- N : 113x/menit
- RR : 25
- SPO² : 99%
A : masalah teratasi
P : hentikan intervensi
2. S:
- Ibu pasien mengatakan
pasien sudah tidak kejang
- Ibu pasien mengatakan
pasien tidur tetap di beri
pengaman tempat tidur
O: Nurul
- Pasien tampak sehat
- Pasien tampak minum air
putih lancar
- Pasien tampak tidur pulas
A : masalah teratasi
P : hentikan intervensi