ASUHAN KEPERAWATAN ANAK PADA By.Ny.

R
PREMATURITAS DENGAN HIPERBILIRUBIN DI RUANG HCU NEONATUS
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH Dr. MOEWARDI SURAKARTA

Disusun oleh:

RINI KUSUMA DEWI

071191049

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS KEPERAWATAN
UNIVERSITAS NGUDI WALUYO UNGARAN
2020
 ASUHAN KEPERAWATAN ANAK PADA By.Ny. R
PREMATURITAS DENGAN HIPERBILIRUBIN DI RUANG HCU NEONATUS
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH Dr. MOEWARDI SURAKARTA

A. Pengkajian
Tanggal Pengkajian: 21 Juni 2020
I. Identitas
a. Identitas Klien
Nama : By.Ny. R
TTL : Jakarta, 19 Juni 2020 (32 minggu 2 Hari)
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Suku : Jawa
TB/BB : 1.500 gram
Alamat : Lerep, Ungaran
b. Identitas penanggung jawab
Nama : Ny. R.H
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Suku : Jawa
Hub dengan Klien : Ibu Kandung
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Alamat : Lerep, Ungaran
c. Tanggal masuk : 19 Juni 2020
d. Diagnosa medis : NKB-SMK (32 minggu, 1.500 gram)
Respirator distress e.c. HMD dd sepsis awitan dini
Hiperbilirubin

II. Riwayat Kesehatan

1. Keluhan Utama : By. Ny. R. terpasang CPAP dengan FiO2 21% dan PEEP 5,
tampak retraksi dada.
2. Riwayat Kesehatan saat ini
By. Ny. R.H lahir dalam usia kehamilan 32 minggu, berat badan lahir 1.500
gram, usia koreksi 32 minggu + 2 hari, berat badan sekarang 1.500 gram. Bayi
lahir dengan cara seksio sesaria atas indikasi plasenta previa totalis dan
gemelli. APGAR skor pada menit pertama 6 dan menit kelima 7. 10 menit
setelah lahir pasien mengalami apneu dan dilakukan intubasi. 15 menit setelah
lahir pasien terpasang ventilator dengan mode AC dengan FiO2 21% PEEP 5.
Pada saat pengkajian pasien terpasang CPAP dengan FiO2 21% dan PEEP 5,
terpasang Ogt dialirkan warna kecoklatan, produksi minimal. Pasien masih
dipuasakan. Mekonium sudah keluar sejak hari pertama. Kulit bayi tampak
kuning sampai area perut, sklera ikterik, kramer 3. Pasien terpasang IVFD pada
vena perifer pada kaki kanan dan tangan kiri. Pasien ditidurkan pada inkubator
dengan suhu 33°C.
Upaya yang telah dilakukan untuk mengatasi masalah dan keberhasilannya:
Bayi di rawat di rumah sakit
3. Riwayat kesehatan lalu
Riwayat yang pernah dialami : pasien tidak memiliki riwayat penyakit
sebelumnya.
Kecelakaan: pasien tidak pernah mengalami kecelakaan sebelumnya
Pernah di rawat ( ) ya (√) tidak, penyakit : - , waktu: -
Pernah operasi ( ) ya (√) tidak, jenis: - , waktu: -
Alergi: makanan: pasien tidak mempunyai alergi makanan dan obat-obatan.

Khusus untuk anak usia 0-2 tahun:

a. Prenatal care
1) Ibu memeriksakan kehamilannya setiap minggu di: Ibu selalu
menjalani pemeriksaan setiap minggu secara teratur.
2) Keluhan selama hamil yang dirasakan oleh ibu, tapi oleh dokter
dianjurkan untuk: Ibu pernah mengalami perdarahan pada usia
kehamilan 4 bulan
3) Riwayat terkena radiasi: tidak ada
 4) Riwayat berat badan selama hamil: -
5) Riwayat imunisasi TT: -
6) Golongan darah ibu: - , Golongan darah ayah: -
b. Natal
1) Tempat melahirkan: Rumah sakit
2) Jenis Persalinan: Seksio sesaria
3) Penolong persalinan: Dokter
4) Komplikasi yang dialami oleh ibu pada saat melahirkan dan setelah
melahirkan: Plasenta previa totalis
c. Post Natal
1) Kondisi bayi: menangis lambat, APGAR: pada menit pertama 6 dan
menit kelima 7.
2) 10 menit setelah lahir pasien mengalami apneu dan dilakukan intubasi.

4. Riwayat Imunisasi
No Jenis Imunisasi Waktu pemberian Reaksi setelah pemberian
1. BCG - -
2. Hepatitis B - - - -
3. Polio - - - -
4. DPT - - - -
5. Campak - - - -

5. Riwayat Kesehatan Keluarga

Kebiasaan hidup tidak sehat: -
Penyakit menular: pasien tidak memiliki penyakit menular
Penyakit menurun: pasien tidak memiliki penyakit menurun

6. Genogram:
 Keterangan:

: Laki-laki

: Perempuan

: Pasien

: Tinggal bersama pasien

: Meninggal

7. Riwayat pertumbuhan dan perkembangan (sesuai usia anak):

Pertumbuhan: Klien lahir dengan BB 1.500 gram usia koreksi 32 minggu +2
hari. BB sekarang 1.500
8. Reaksi Hospitalisasi
a. Pengalaman keluarga tentang sakit dan rawat inap
Apakah dokter menceritakan tentang kondisi anak: iya
Perasaan orang tua saat ini: orang tua khawatir pada keadaan bayinya
Orang tua selalu berkunjung ke RS: iya, ibu pasien selalu menunggu
bayinya di rumah sakit
Yang akan tinggal dengan anak: ibu kandung dari pasien
b. Pemahaman anak tentang sakit dan rawat inap (reaksi anak terhadap
hospitalisasi): pasien atau anak belum mengerti mengenai sakit yang
diderita dan rawat inap.

III. Tinjauan Pola Fungsi Kesehatan

1. Pola managemen dan persepsi terhadap kesehatan
Sebelum sakit: Orang tua mengatakan kesehatan penting bagi pasien.
Selama sakit: orang tua mengatakan ingin bayinya segera sembuh
2. Pola Nutrisi Metabolik
Sebelum sakit: Bayi pendapatkan nutrisi dari ibu selama dalam kandungan.
Selama sakit: Selama di rumah sakit klien masih dipuasakan, mendapatkan
nutrisi parenteral, mendapatkan cairan 100 ml/kg/BB/hari.
3. Pola eliminasi
Sebelum sakit: -
Selama sakit: Mekonium sudah keluar sejak hari pertama.
4. Pola istirahat - tidur
Sebelum sakit: -
Selama sakit: Pasien di tidurkan pada incubator dengan suhu 33 0C
5. Pola aktivitas latihan
Sebelum sakit: -
Selama sakit: Gerakan bayi kurang aktif.
6. Pola persepsi - kognitif
Sebelum sakit: -
Selama sakit: Bayi bergerak apabila diberi rangsangan(reflex bayi masih
lemah)
7. Pola persepsi - Konsep diri
Citra tubuh: -
Identitas diri: -
Peran: Klien berperan sebagai anak
Ideal diri: -
Harga diri: -
8. Pola koping – toleransi stress: -
9. Pola seksual dan reproduksi
Sebelum sakit: -
Selama sakit: pasien berjenis kelamin perempuan. Tidak terdapat kelainan.
10. Pola peran dan berhubungan
 Sebelum sakit: -
Selama sakit: klien berada di dalam inkubator, interaksi dengan ibu terbatas.
11. Pola nilai dan kepercayaan: orang tua klien mengatakan beragama Islam, dan
pasien juga menjalankan kewajiban sebagai orang Islam.

IV. Pemeriksaan Fisik

1. Keadaan umum
Berat badan: 1.500
TTV:
Tekanan darah: Tidak diukur
Nadi: 140-155 x/menit, irama: teratur
Suhu: 36,8 0C suhu aksila
Pernafasan: 52x/mnt, irama: teratur
Saturasi oksigen: 92-98%
2. Pengkajian Kepala (Mata, Hidung, Mulut, Telinga)
a. Pemeriksaan mata
1) Pemeriksaan visus/ketajaman penglihatan: pasien dapat melihat
dengan normal.
2) Gerakan ekstraokuler/gerakan mata: gerakan mata tampak normal
tidak ada kelainan
3) Pemeriksaan fisik mata: Area orbital: normal, Edema: tidak ada ,
Hematom: tidak ada, lesi/luka: tidak ada, massa: tidak ada
4) Kelenjar lakrimal: tidak ada, konjungtiva: merah muda
5) Sclera: berwarna kuning (ikterik)
6) Pupil: bentuk: normal tidak ada kelainan, ukuran: normal pada
keadaan terang 2-4 mm dan dalam keadaan gelap 4-8 mm,
kesimetrisan: simetris antara kanan dan kiri, reaksi terhadap cahaya:
normal pada keadaan terang pupil membesar dan keadaan gelap pupil
mengecil.
b. Pemeriksaan hidung
 1) Inspeksi hidung: kesimetrisan: simetris antara kanan dan kiri, bentuk:
normal tidak ada kelainan, luka/lesi: tidak terdapat luka, massa: tidak
ada massa, pembesaran polip: tidak terdapat polip, kebersihan: hidup
bersih, keluar cairan: tidak ada cairan pada hidung pasien,
perdarahan/epistaksis: tidak terdapat perdarahan.
2) Terpasang OGT dialirkan warna kecoklatan, produksi minimal.
3) Palpasi: perubahan anatomis: tidak ada, nyeri: tidak terdapat nyeri
tekan, sinus frontalis: tidak ada nyeri tekan, sinus maksilaris: tidak ada
nyeri tekan.
4) Patensi udara dalam nares: tidak terdapat sumbatan
c. Pemeriksaan mulut
1) Halitosis (bau mulut): tidak ada bau mulut
2) Kondisi mulut: Terpasang CPAP dengan FiO2 21% dan PEEP 5.
d. Pemeriksaan telinga
1) Inspeksi telinga luar: tampak normal tidak ada kelainan
2) Inspeksi telinga dalam: kebersihan: bersih, lesi: tidak ada lesi, massa:
tidak ada, serumen: tidak ada serumen
e. Pengkajian Dada (Paru, Jantung)
1) Pemeriksaan Paru
a) Pernapasan: Frekuensi: 52x/mnt, kedalaman: normal, irama:
regular, kesimetrisan: tampak retraksi dada
b) Penggunaan otot bantu pernafasan: tidak ada
c) Taktil fremitus: teraba, normal antara kanan dan kiri simetris
d) Perkusi paru: resonan/sonor, letak bagian dada
e) Auskultasi napas: vesikuler
2) Pemeriksaan Jantung
a) Inspeksi: tidak tampak ictus cordis
b) Palpasi: ictus cordis teraba pada ICS V
c) Perkusi: Tidak ada pembesaran
d) Auskultasi: Bunyi jantung S1 dan S2 (lup dup)
f. Pengkajian abdomen
 1) Inspeksi: tampak kuning pada area abdomen
2) Auskultasi: bising usus 5x/mnt
3) Perkusi: suara timpani
4) Palpasi: tidak ada nyeri tekan pada abdomen
5) Tidak ada perdarahan saluran gastrointestinal
g. Pengkajian genetalia dan anus
1) Pada laki-laki
a) Adakah kelainan pada penis: -
b) Adakah kelainan pada testis: -
c) Dilihat bentuk dan ukuran penis: -
d) Apakah sudah mulai tumbuh bulu pubis: -
2) Pada perempuan
a) Adakah kelainan pada lubang vagina: ada
b) Adakah cairan putih yang keluar lewat vagina: tidak ada
c) Dilihat kebersihan vagina: bersih
d) Apakah ada kemerahan di sekitar perineum: tidak
e) Apakah anak sudah mulai mestruasi: -
3) Pemeriksaan Anus
Kebersihan: bersih tidak ada kotoran, Hemoroid: tidak ada, Lesi: tidak
ada, Massa: tidak ada
h. Pengkajian Ekstremitas
1) Suhu: 36,8 0C
2) Warna kulit: Kuning sampai area perut sampai lutut kaki, Kramer 3
3) Pengisian kapiler/capillary refill time (CRT): <2 detik
4) Turgor kulit elastis
5) Verises: tidak ada
6) Plebitis: tidak ada
7) Abnormalitas kuku (Clubbing fingers): tidak ada
8) Kelengkapan ekstremitas: lengkap, tidak ada kelainan
9) Pasien terpasang IVFD pada vena perifer pada kaki kanan dan tangan
kiri.
 V. Data Penunjang
1. Pemeriksaan Laboratorium
No Jenis Hasil Nilai normal Keterangan
.
1. Hemoglobin 9,7 gr/dl 10,3-17,9 Kurang
2. Hematokrit 56,4% 31-59 Normal
3. Leukosit 9,88 uL 5,00-19,50 Normal
4. Trombosit 167.000 150-450 ribu Normal
5. CRP 0,3 mg/dl 0,0-3,0 Normal
6. Bilirubin total 10,89 mg/dl 0,3-1,0 / < 5 mg/dl Naik
7. Bilirubin direks 0,15 mg/dl 0,1-0,4 Naik

VI. Terapi
Terapi Jenis dan Dosis
Cairan PGI 4,7 cc/jam, IL 0,6 cc/jam, D10+Ca 0,3cc/jam

B. Analisa Data
No Hari/ Data Kemungkinan Penyebab Masalah
Tanggal Keperawatan
1. 11 Mei DS: - Faktor ibu, faktor plasenta, Hambatan
2020 DO: faktor janin pertukaran gas
- By. Ny. R
terpasang CPAP BBLR
dengan FiO2 21%
dan PEEP 5, Prematuritas
- tampak retraksi
dada Fungsi organ-organ belum
- setelah persalinan baik
bayi menangis
lambat dengan Gangguan pernafasan
APGAR menit
pertama 6 dan Paru-paru
menit kelima 7.
Setelah 10 menit pertumbuhan dinding dada
 mengalami upnea belum sempurna, vaskuler
- Hb: 9,7 gr/dl imatur
- TTV:
TD: tidak diukur Fungsi pernafasan belum
N: 140-155 x/mnt sesuai
S: 36,8o C
RR: 52 x/mnt Penyakit membrane hialin
Saturasi Oksigen:
92-98% MK: Hambatan pertukaran
gas
2. 11 Mei DS:- Faktor ibu, faktor plasenta, Hiperbilirubinemia
2020 DO: faktor janin neonatal
- Kulit bayi
tampak kuning BBLR
sampai area
perut Prematuritas
- Sklera tampak
ikterik Fungsi organ-organ belum
- Derajat Kramer baik
3
- Bilirubin total: Gangguan Imunitas
10,89 mg/dl
- Bilirubin Hati
direks: 0,15
mg/dl Penstransferan/pembagian
- Bilirubin bilirubin belum baik
indirek: 10,74
mg/dl Hiperbilirubin

Hepar tidak dapat

melakukan konjugasi
 Peningkatan bilirubin
unconjugated dalam darah

MK: Hiperbilirubinemia
neonatal
3. 11 Mei DS: - Faktor ibu, faktor plasenta, Ketidakefektifan
2020 DO: faktor janin pemberian ASI
- Pasien masih
dipuasakan BBLR
- Pemberian
nutrisi dengan Prematuritas
parenteral
- Terpasang Fungsi organ-organ belum
OGT yang baik
dialirkan warna
coklat dengan Gangguan sistem
produksi peredaran darah
minimal.
Otak

imaturitas sistem-sistem
vital

Reflek menelan belum

baik

Diskontuinitas pemberian
ASI

MK: Ketidakefektifan
 pemberian ASI
4. 11 Mei DS: - Faktor ibu, faktor Resiko Cedera
2020 DO: plasenta, faktor janin
- Pasien di
tidurkan pada BBLR
inkubator
dengan suhu 33 Prematuritas
0
C
- Pasien Fungsi organ-organ belum
terpasang baik
IVFD pada
vena perifer Gangguan Imunitas
pada kaki
kanan dan Hati
tangan kiri.
Penstransferan/pembagian
bilirubin belum baik

Hiperbilirubin

Hepar tidak dapat

melakukan konjugasi

Pengeluaran meconium
terlambat/obstruksi usus

Ikterus pada sclera, leher,

dan badan

Indikasi Fototerapi
 MK: Risiko Cedera

C. Diagnosa Keperawatan
1. Hambatan pertukaran gas berhubungan dengan pola nafas abnormal. (Domain 3.
Eliminasi dan pertukaran. Kelas 4. Fungsi respirasi. 00030. Hal 207. Nanda-I 2018-
2020).
2. Hiperbilirubinemia neonatal berhubungan dengan nutrisi bayi tidak adekuat.
(Domain 2. Nutrisi. Kelas 4. Metabolisme. 00194. Hal 175. Nanda-I 2018-2020).
3. Ketidakefektifan pemberian ASI berhubungan dengan diskontinuitas pemberian
ASI. (Domain 2. Nutrisi. Kelas 1. Makan. 00104. Hal 156. Nanda-I 2018-2020).
4. Risiko Cedera. (Domain 11. Keamanan/perlindungan. Kelas 2. Cedera fisik. 00035.
Hal 393. Nanda-I 2018-2020).

D. Rencana Keperawatan
No Hari/ Tujuan (NOC) Rencana Tindakan (NIC) Rasional Ttd
DP Tgl
1. Senin, Setelah dilakukan 1.Monitor pernafasan - memonitor Rini
(3350)
22/6/20 tindakan keperawatan penafasan
- Monitor kecepatan, irama,
20 3x24 jam di harapkan kedalaman, dan kesulitan yang adekuat
bernafas
dengan kriteria hasil: pada klien
- catat pergerakan dada,
1. Status Pernafasan: catat ketidakssimetrisan, -
penggunaan otot-otot bantu
pertukaran gas (0402) mempertahan
nafas, retraksi pada otot
- 040211 saturasi oksigen supraclaviculas dan kan
interkosta
di pertahanakan pada kepatenan
- Monitor suara nafas
skala 2 di tingkatkanke tambahan seperti ngorok jalan nafas
atau mengi
skala 4. - memonitor
- Monitor pola nafas
- 040214 keseimbangan (misalnya, bradipnea, TTV pada
takipnea, hiperventilasi,
ventilasi dan perfusi di batas normal
pernafasan kusmaul,
pertahanakan pada skala penafasan 1:1, apneustik,
respirasi otot, dan pola
2 di tingkatkanke skala 4.
ataxic).
- 040216 gangguan - Monitor saturasi oksigen
pada pasien yang tersedasi
kesadaran di
 pertahanakan pada skala (seperti SaO2, SvO2, SpO2)
sesuai protokal yang ada
2 di tingkatkanke skala 4.
- Palpasi kesimetrisan
- 040208 tekanan parsial ekspansi paru
- Perkusi torak anterior dan
oksigen di darah arteri
posterior, dari apeks ke
(PaO2) di pertahanakan basis paru, kanan dan kiri
- Auskultasi suara nafas
pada skala 2 di
setelah tindakan, untuk di
tingkatkanke skala 4. catat
- Monitor nilai fungsi paru,
- 040209 tekanan
terutama kapasitas vital
karbondioksida di darah paru, volume ispirasi
maksimal, volume ekspirasi
arteri (PaCO2) di
maksimal selam 1 detik
pertahanakan pada skala (FEV1), dan FEV1/FVC
sesuai dengan data yang
2 di tingkatkanke skala 4.
tersedia
- 040210 PH arteri di - Monitor hasil pemeriksaan
ventilasi mekanik, catat
pertahanakan pada skala
peningkatan tekanan
2 di tingkatkanke skala 4. inspirasi dan penurunan
volume tidal
- berikan bantuan terapi
nafas jika diperlukan
(misalnya, nebulizer).
2. Senin, Setelah dilakukan 1. Fototerapi: Neonatus - untuk Rini
22/6/20 tindakan keperawatan (6924) memperbaiki
20 3x24 jam di harapkan - Kaji ulang riwayat kadar
dengan kriteria hasil: maternal dan bayi mengenai bilirubin
1. Integritas Jaringan: adanya faktor resiko pasien dalam
Kulit dan Membran terjadinya angka normal
Mukosa (1101) hiperbilirubinemia -
- 110105 pigmentasi (misalnya, Rh atau in mengembalik
abnormal di kombalitity ABO, an warna
pertahanakan pada skala plositemia, sepsis, kulit normal
2 di tingkatkanke skala 4. premature, malpresentasi) -untuk
- 110101 suhu kulit di - observasi tanda-tanda mengurangi
pertahanakan pada skala warna kuning komplikasi
 2 di tingkatkanke skala 4. - periksa kadar serum lain yan
- 110108 tekstur di bilirubin, sesuai kebutuhan, dapat muncul
pertahanakan pada skala sesuai protocol atau
2 di tingkatkanke skala 4. permintaan dokter
- 110109 ketebalan di - monitor pada mata,
pertahanakan pada skala drainase, dan warna
2 di tingkatkanke skala 4. - tempatkan lampu
- 110111 perfusi jaringan fototerapi diatas bayi
di pertahanakan pada dengan tinggi yang sesuai
skala 2 di tingkatkanke - Monitor tanda vital per
skala 4. protocol atau sesuai
- 110113 inetgritas kulit kebutuhan
di pertahanakan pada - edukasi keluarga mengenai
skala 2 di tingkatkanke fototerapi di rumah, sesuai
skala 4. kebutuhan
- 110115 lesi pada kulit
di pertahanakan pada
skala 2 di tingkatkanke
skala 4.
3. Senin, Setelah dilakukan 1. Manajemen Nutrisi - sebagai Rini
22/6/20 tindakan keperawatan (1100) upaya
20 3x24 jam di harapkan - tentukan status gizi pasien peningkatan
dengan kriteria hasil: dan kemampuan (pasien) nutrisi pada
1. Status Nutrisi Bayi untuk memenuhi kebutuhan klien karena
(1020) gizi sangat di
- 102001 intake nutrisi di - indentifikasi (adanya butuhkan
pertahanakan pada skala alergi atau intoleransi bayi dengan
2 di tingkatkanke skala 4. makanan yang dimiliki BBLR
- 102005 perbandingan pasien) - untuk
berat/tinggi di - monitor kalori dan asupan memperbaiki
pertahanakan pada skala makanan status nutrisi
 2 di tingkatkanke skala 4. - anjurkan pasien terkait klien
- 102009 hemoglobin di dengan kebutuhan makanan sehingga
pertahanakan pada skala tertentu berdasarkan akan
2 di tingkatkanke skala 4. perkembangan atau usia meningkatka
- 102021 intake makanan (misalnya, peningkatan n kesehatan
lewat selang di kalsium, protein, cairan, dan klien
pertahanakan pada skala kalori untuk wanitas
2 di tingkatkanke skala 4. menyusui, peningkatan
- 102022 intake cairan asupan serat untuk
intravena di mencegah konstipasi pada
pertahanakan pada skala orang dewasa yang lebih
2 di tingkatkanke skala 4. tua)
- 102023 intake cairan
parenteral di
pertahanakan pada skala
2 di tingkatkanke skala 4.

4. Senin, Setelah dilakukan 1. Manajemen - sebagai Rini

22/6/20 tindakan keperawatan Lingkungan Keselamatan upaya
20 3x24 jam di harapkan (6486) pencgahan
dengan kriteria hasil: - identifikasi hal-hal yang resiko cedera
1. Kontrol Resiko membahayakan di pada klien
(1902) lingkungan (misalnya - sebagai
- 190220 menidentifikasi bahaya fisik, biologi, dan upaya
faktor resiko di kimiawi) indentifikasi
pertahanakan pada skala - modifikasi lingkungan risiko yang
2 di tingkatkanke skala 4. untuk meminimalkan bahan dapat terjadi
- 190201 mengenali berbahaya dan beresiko pada klien
faktor risiko individu di - identifikasi keamanan - untuk
pertahanakan pada skala pasien berdasarkan fungsi menghindari
2 di tingkatkanke skala 4. fisik dan kognitif serta bertambahny
- 190203 memonitor riwayat perilakuk di a angka
faktor resiko Individu di masalalu. mortilitas
pertahanakan pada skala pada klien
2 di tingkatkanke skala 4.
- 1902menyesuaikan
strategi kontrol resiko di
pertahanakan pada skala
2 di tingkatkanke skala 4.