Asuhan Keperawatan pada Tn M dengan Luka Bakar

di Ruang Triage RSUP Ngudi Waluyo Ungaran

Pengkajian
Pengkajian dilakukan pada tanggal 26 April 2011 di ruang Triage RSUP Ngudi
Waluyo Ungaran dengan pengamatan langsung pada pasien, wawancara, dan cacatan
medis pasien.
a. Identitas
Nama : Tn M Tgl. MRS : 26 April 2011.
Umur : 31 thn. Jam : 07.45 WIB.
Suku/bangsa : NTT/Indonesia Diangnosa: Combustio Grade II-III
Agama : Kristen
Alamat : Br Lebah Bedul J Belah Batuh
Pekerjaan : Karyawan
Pendidikan : SMA

b. Primary Survey
Keluhan Utama
Pasien datang karena terbakar kompor meledak,kulit terkelupas, bullae (+),
paien menggigil.
Riwayat penyakit sekarang
Pasien datang rujukan dari RS Ari Canti karena terbakar kompor yang meledak
saat memperbaiki pada seluruh tubuhnya.
Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien tidak memiliki riwayat penyakit seperti HT. DM, Jantung dsb.
 Airway
Jalan nafas paten,bersih tidak ada sumbatan baik partial maupun total.
 Breathing
Suara nafas vesikuler, terdengar adanya mengi, pergerakan dada kanan dan kiri
simetris, RR 24 x/mnt, pasien terlihat sesak nafas.
 Circulation
 CRT < 2 detik, TD 110/80 mmHg, Nadi 120 x/mnt, Suhu axila 37 C,dan
cianosis (-)
 Disability
Kesadaran Compos mentis, KU sedang, GCS E4 M6 V5, pupil isokor, reflek +/+
 Exposure
Kulit mengelupas pada kedua tangan sirkuler 9% leher 9% simpisis pubis 2%
dan kedua kaki sirkuler kanan kiri 36 % bullae (+)
c. Secondary Survey
 Five Intervention
Dilakukan pemasangan NGT, Pulse oksimetri saturasi O2 96 % EKG, dan
Dower kateter.
Laborat
Tanggal 26/4/2011
PO2 : 251
HCT : 49
Kalium : 3,3

 Give vital sign & comfort

TD 110/80 mmHg, Nadi 88x/mnt reguler, Suhu axila 37 C, pasien menggigil.
Mengatur posisi pasien supine.

 History & head to toe

1) Allergy : pasien tidak memiliki riwayat alergi baik obat
dan makanan.
2) Medication : pasien tidak sedang menjalani suatu pengobatan
penyakit tertentu.
3) Past illness : pasien tidak memiliki riwayat penyakit tertentu.
4) Last mealt : pasien makan terakhir jam 06.00 wita.
5) Event : pasien berada di rumah majikanya sedang
memperbaiki kompor
6) Head to Toe
1) Kepala, leher, wajah
 Kepala : tidak tampak adanya luka ataupun hematom,tidak ada
perdarahan telinga dan hidung, rambut terbakar
Wajah : ekspresi wajah menyeringai menahan sakit, mukosa
bibir kering,dan tampak kehausan.
Leher : tidak tampak adanya peningkatan JVP, trakhea di
tengah, kulit terkelupas 9%.
2) Dada
Inspeksi :bentuk dada simetris, tidak tampak ictus cordis,
pergerakan dada simetris.
Auskultasi : vesikuler +/+
Perkusi : sonor.
Palpasi : pengembangan dada simetris, krepitasi (-)
3) Abdomen & Pelvis
Inspeksi : distensi (-) ekimosis (-) asites (-) pernafasan abdominal
(-) kulit atas simpisis terbakar 2% bullae (+)
Auskultasi : bising usus 6x/mnt
Perkusi : tympani
Palpasi : nyeri tekan (+) tidak teraba massa, pergerakan pelvis
simetris.
4) Ekstremitas
Lengan bawah kanan kiri terbakar sirkuler masing- masing 4,5%.
Kaki kanan kiri terbakar sampai paha sirkuler masing-masing 18 %,
bullae ( +)
 Inspeksi Surface
Kulit tampak kemerahan terkelupas terdapat bullae, pada bagian leher,
lengan bawah kanan kiri, simpisis, dan kedua kaki.
Jawablah pertanyaan di bawah ini secara urut !
(Tulis tangan tinta biru)
PENGKAJIAN KEPERAWATAN
Identifikasi 3 hal pengkajian keperawatan apa saja yang masih dibutuhkan untuk
melengkapi data dasar pada kasus tersebut !
Jelaskan alasannya! (lebih dari 3 diperbolehkan)
DIAGNOSA KEPERAWATAN
Buatlah analisa data untuk menentukan 3 diagnosa Keperawatan berdasarkan
data fokus ! (lebih dari 3 diperbolehkan)
INTERVENSI KEPERAWATAN
Susunlah Prioritas Diagnosa Keperawatan yang muncul !
Tetapkan Tujuan dan Kriteria Hasil !
Susunlah Rencana Tindakan Keperawatan !
IMPLEMENTASI DAN EVALUASI
Pilihlah satu rencana tindakan dan lakukan analisis sintesis tindakan tersebut
dengan berbasis bukti, sertakan bukti jurnal internasional dan nasional !