Anda di halaman 1dari 2

FORMAT PENGKAJIAN REMAJA REMAJA 1. Berapa usia remaja dalam keluarga anda?.............................................................. 2. Apa jenis kelamin remaja? a.

Laki-laki 3. Jika perempuan, sudahkah menstruasi ? a. Ya !. Adakah keluhan saat menstruasi ? a. Ya ". Jika Ya, apa #ang dilakukan? a. $inum %bat b. $inum jamu (. Apakah akti) dalam %rganisasi a. Ya *. Jika tidak alasann#a a. $alu b. &. idak ada +aktu idak perlu b. b. b. idak idak idak d. idak ada +adahn#a e. Lain , lain sebutkan b. idak &. 'ibiarkan d. Lain-lain sebutkan b. idak b. idak b. Perempuan

.. Apakah remaja mengetahui usia repr%duksi ? a. Ya a. Ya a. Ya 11. Jika #a, dari mana? a. 2ek%lah b. $ajalah &. ele4isi d. 5rang tua e. eman ). Lain-lain, sebutkan--b. b. idak idak /. Apakah remaja mengetahui tentang )ungsi repr%duksi ? 10. Apakah remaja mengetahui tentang pen#akit menular seksual 1P$23?

12. Apakah remaja mengetahui &ara pen&egahan P$2? a. Ya 13. Apakah ada pen#impangan perilaku ? a. Ya

1!. Jika #a, jenisn#a 6 a. $inuman keras b. 7ark%ba &. 8etergantungan %bat 1". Apakah ada remaja #ang sedang sakit ? a. Ya 1(. Jika #a, apa sakitn#a? a. P$2 b. 8anker 1*. Jika sakit, tindakan #ang dilakukan a. Ber%bat ke sarana pela#anan kesehatan b. 'i%bati sendiri 1.. Bagaimana si)at anak anda? a. $udah diatur b. 2ulit diatur 1/. Jika anak anda sulit di atur apa #ang anda lakukan?----------.. 20. Bagaimana &ara anak anda belajar? a. Les keluar rumah 1sek%lah, tempat les, dll3 b. Les di rumah 1pri4at3 &. 'iajari %rang tua d. Belajar sendiri e. Lain-lain, sebutkan------.. 21. Apakah anak anda senang bermain? a. Ya 22. Jika #a, sebutkan jenis permainann#a? a. Play Station 1P23 b. Bermain kartu 23. 'engan siapa anak bermain? a. b. &. eman laki-laki eman perempuan eman seba#a d. e. eman lebih tua eman lebih muda &. Lain-lain, sebutkan---b. idak &. Lain-lain, sebutkan--.. &. 'ibiarkan d. Ber%bat ke dukun &. B Paru d. Lain-lain, sebutkan---b. idak d. Pen#alahgunaan k%ntrasepsi alat

). Lain-lain, sebutkan--.