MAKALAH

DOKUMENTASI KEPERAWATAN

PENGKAJIAN DI RUANG PERINATAL

Disusun Untuk Memenuhi Mata Kuliah Dokumentasi Keperawatan

Dosen Pengampu :

Ns. Fatikhah, M.Kep

Disusun Oleh :

1. Rahayu Shela Saraswati (201911026)

2. Rahma Safitri (201911027)
3. Sarmila (201911029)
4. Shounu Tisyrinits Tsani (201911030)

PROGRAM STUDI DIPLOMA III KEPERAWATAN

STIKES MUHAMMADIYAH KENDAL

2021
 PEMBAHASAN

DOKUMENTASI PERINATAL

A. Dokumentasi Populasi Khusus

Dokumentasi ini meliputi dokumentasi populasi anak(pediatric), dokumentasi
populasi lansia, dokumentasi perinatal, dokumentasi populasi psikiatri, dan
dokumentasi komunitas.

B. Dokumentasi Populasi Perinatal

Dokumentasi keperawatan ini merupakan dokumentasi tatanan khusus dalam proses
keperawatan yang ditulis berdasarkan kondisi klien yang meliputi Perawatan pada
ibu, janin, bayi baru lahir. Dokumentasi ini harus dibuat secara akurat, konsisten dan
komprehensif sama dengan halnya dokumentasi keperawatan secara umum.
Dokumentasi perinatal meliputi:
a. Dokumentasi antenatal
Merupakan dokumentasi proses keperawatan pada masa kehamilan dalam hal
ini semua kegiatan perawatan yang diberikan kepada ibu hamil mulai dari
kunjungan prenatal pertama sampai selanjutnya menjelang ibu melahirkan
harus dicatat dalam dokumentasi keperawatan Antenatal. Antara lain dicatat
identitas, informasi penyakit sebelumnya, kehamilan sebelumnya, riwayat
keluarga yang relevan, riwayat pengobatan ibu terhadap janin dan monitor
keadaan janin( posisi, letak, jantung janin). Pada tabel di bawah ini dapat
dipelajari dokumentasi pada rekaman monitor janin:

DOKUMENTASI PADA REKAMAN MONITOR JANIN

Gravida, Paritas
Kondisi Resiko Tinggi
Tujuan Pemantauan
Tanda-Tanda Vital
Obat-Obatan
Anasthesia
Gerak Janin
Denyut Jantung Janin
Jenis Kelamin Janin
Taksiran Partus
Cara Pemantauan
Gerakan Ibu
 Pemeriksaan Vagina
Waktu Kelahiran
Skor Apgar
Intervensi Lain Yang Dapat Mempengaruhi Rekaman Djj

b. Dokumentasi Intranatal
merupakan dokumentasi selama terjadinya proses kelahiran. Fokus pengkajian
pada saat masuk Keadaan fisik dan emosi proses persalinan( lama dan cara
persalinan kondisi janin apgar) pada tabel dibawah dapat dipelajari pedoman
dokumentasi pasien bersalin:

PEDOMAN DOKUMENTASI PASIEN BERSALIN

Suhu,nadi,pernafasan
Tekanan darah
Frekuensi, intensitas, durasi kontraksi uterus dan waktu awitan
Denyut jantung janin
Perkiraan klinis berat janin oleh dokter
Protein dan glukosa urin
Dilatasi dan penipisan serviks kecuali jika ada kontraindikasi
Presentase kelahiran dan station kecuali jika ada kontraindikasi
Status membran
Tanggal dan waktu pasien datang
Pemberitahuan kepada pemberi perawatan tentang kedatangan pasien
Catatan faktor resiko yang diidentifikasi sebelumnya dari catatan prenatal
Ada atau tidaknya perdarahan
Gerakan janin
Riwayat alergi
Waktu dan jumlah makanan atau minuman yang baru saja dicerna
Penggunaan obat-obatan
Riwayat merokok penyalahgunaan obat atau alkohol
Status psikososial
Identitas dokter yang akan merawat bayi yang baru lahir
Persiapan penyuluhan persalinan, pengkajian menyusui
Keadaan kandung kemih ibu
Perdarahan
Asupan dan haluaran
Tingkat ketidaknyamanan
Efektivitas menejemen nyeri
Kemampuan orang pendukung

c. Dokumentasi Pasca Natal

merupakan dokumentasi setelah terjadinya proses kelahiran. hal-hal yang
didokumentasikan antara lain masalah nafas, perdarahan pasca natal, kondisi
Ibu, kondisi bayi (tali pusar) dan lain-lain.
pada tabel di bawah ini adalah dapat dipahami pasca Natal lebih jelas:

DOKUMENTASI PASCA PARTUS

Fungsi abdomen dan defekasi:
Tonus otot abdomen bising usus gerakan usus dan hemoroid
Kandung kemih dan haluaran urin:
Tingkat kepenuhan kandung kencing sebelum dan sesudah berkemih pola
berkemih dan jumlah urine yang dikeluarkan distensi kandung kemih nyeri
atau rasa terbakar
Payudara dan dada lunak berisi atau keras bengkak kemerahan atau nyeri
Daerah insisi seksio:
Balutan dan insisi drainase edema perubahan warna kemerahan ekimosis
Ekstremitas:
Reflek tendon varises ademan nyeri tekan toleransi aktivitas
Penyuluhan kesehatan:
Perawatan diri aktivitas kebutuhan nutrisi latihan respon emosional tanda
komplikasi
Lokhia:
Jenis dan jumlah adanya bahu dan bekuan darah
Perineum dan rektum:
Kondisi daerah episiotomi laserasi hemoroid memar hematoma drainase
indikasi infeksi
Psikososial:
Kedekatan Ibu bayi tanda depresi pasca partus sistem tidak tepat kebutuhan
lain yang diidentifikasi dari riwayat kesehatan atau riwayat sosial
 FORMAT PENGKAJIAN
KEPERAWATAN PERINATOLOGI

A. DATA DASAR
1. IDENTITAS PASIEN DAN KELUARGA
a. Nama pasien : ……………………………………………
b. Tanggal lahir/umur : ……………………………………………
c. Jenis kelamilan : ……………………………………………
d. Nama Ayah : ……………………………………………
e. Nama Ibu : ……………………………………………
f. Suku bangsa : ……………………………………………
g. Agama : ……………………………………………
h. Pendidikan : ……………………………………………
i. Pekerjaan ayah/Ibu : ……………………………………………
j. Usia Ayah/Ibu : ……………………………………………
k. Alamat : ……………………………………………

2. RIWAYAT KESEHATAN
a. Riwayat Kesehatan Saat Ini
1) Alasan Masuk Rumah Sakit
2) Keluhan Utama ( Saat pengkajian, uraikan secara PQRST)
b. Riwayat Sosial
1) Hubungan orangtua dan bayi
a) Ibu : menyentuh, memeluk, berbicara, kontak suara, berkunjung,
memanggil nama
b) Ayah: menyentuh, memeluk, berbicara, kontak suara, berkunjung,
memanggil nama
2) Orang terdekat yg dapat dihubungi: ibu/ ayah / nenek / orang
lain……………………
3) Struktur Keluarga (genogram tiga generasi)
c. Riwayat Kehamilan dan Kelahiran
1) Selama Kehamilan
a) HPHT : .............................................
b) Riwayat ANC : teratur/ tdk teratur,
frekuensi ..........................
c) Tempat ANC : ...........................................
d) Kenaikan BB selama hamil : ................ kg
e) Komplikasi kehamilan : perdarahan/ KPD/ letak sunsang
f) Golongan darah ibu : A/B/AB/O
g) Riwayat kehamilan : direncanakan / tdk
direncanakan.
h) Riwayat persalinan yang lalu

N BB Jenis Jenis Komplikasi Kondi Riwayat

o lahir kelamin persalinan persalinan si saat imunitas
ini
1.
2.
3.

2) Saat Kelahiran
a) Penolong : dokter/bidan/dukun/ lain-lain
b) Tempat : rumah bersalin/ RS/ rumah/ tempat lain
 c) Cara melahirkan : pervaginam/ vakum ekstraksi/ saesar
d) Presentasi : kepala / muka / bahu / bokong / kaki/ lain-lain.
3) Setelah Kelahiran
1) Usaha nafas : dengan bantuan / tanpa bantuan
2) APGAR score : menit pertama ......................., menit
kelima..........
3) Resusitasi : .............................................
4) Trauma lahir : ada / tdk ada
d. Riwayat Imunisasi

3. POLA KEBIASAAN PEMENUHAN KEBUTUHAN SEHARI-HARI

a. Pola Nutrisi : Jenis makanan (ASI/ PASI/ lain-
lain .................
b. Pola cairan dan elektrolit : .....................................................
c. Pola Eliminasi
 BAK : urine pertama : tgl......, jam ...... jumlah......,warna.....
 BAB : keluarnya feses : tgl....., jam....... jumlah.......,warna .....
d. Pola Tidur : ......................................................
e. Pola Hygene tubuh : ......................................................
f. Pola Aktivitas : .......................................................
4. PEMERIKSAAN FISIK UMUM
a. Reflek :
1) Moro : ada/ tdk ada
2) Menghisap : kuat/lemah/tdk ada
3) Menggengam : kuat/lemah/tdk ada
4) Rooting : kuat/lemah/tdk ada
5) Babinski : +/-
6) Tonick neck: ada / tdk
b. Tonus aktivitas
Aktiv/ tenang/ letargi/ kejang/Menangis keras/ menangis lemah/
melengking/ sulit menangis/ merintih
c. Keadaan umum
Kesadaran :………………..
5. PEMERIKSAAN FISIK KHUSUS
a. Kulit
1) Warna : Pink, pucat, joundice, kemerahan,
2) Sianosis : pada kuku/ sekitar mulut / sekitar mata/ ektrimitas
atas/bawah/seluruh tubuh
3) Tanda lahir : ...............................................................................
4) Kemerahan : ada/ tdk, pada ........................................................
5) Turgor kulit : elastis / tdk elastis ( > ........ detik), / edema .................
6) Suhu kulit : ...........................
b. Kepala / leher
1) Lingkar kepala : ...................... cm
2) Fontanel anterior : lunak/ tegas/ datar/ menonjol/ cekung
3) Sutura sagitalis : tepat/ terpisah/ menjauh / tumpang tindih
4) Gambaran wajah : simetris/ asimetris
5) Kaput susedanum : ada / tdk ada
6) Cefal hematom : ada / tdk ada
c. Mata
1) Bersih /kotor / pengeluaran sektret2
2) Clear : ikterik / perdarahan
d. Telinga
Simetris/asimetris, kelainan kongenital, pengeluaran cairan, sebutkan.....
e. Hidung
Simetris/asimetris, kelainan kongenital, pengeluaran cairan,
sebutkan.....Nafas cuping hidung
f. Mulut
Bibir sumbing / sumbing langit-langit
Mukosa mulut : lembab / kering
g. Thorax dan paru-paru
1) Bentuk : simetris/ asimetris
2) Lingkar dada : ....................... cm
3) Suara/ nafas : kanan kiri sama / tdk sama
Bersih, vesikuler/ronkhi, rales, wheezing
4) Pernafasan: spontan/alar bantu/ tdk spontan
h. Jantung
 Frekuensi denyut nadi : ............... x/m, kuat / lemah, teratur/tdk teratur
i. Abdomen
1) Lingkar perut : ...................... cm
2) Lunak/datar/distensi, pembesaran hati/limpa, kelainan kongenital
(sebutkan)
3) Bising usus : ......................... x/ m
j. Umbilikus
1) Belum puput/sudah puput,
2) Basah / kering/ bau/ warna / inflamasi / drainage
k. Genitalia
Perempuan normal .......... Laki-laki normal ...................., abnormal,
sebutkan .................
l. Anus
Anus paten/imperporata, sebutkan ................

m. Ekstremitas
1) Gerakan: bebas, ROM terbatas
2) Ekstrimitas atas: normal / abnormal, sebutkan ............................
3) Ekstrimitas bawah: normal / abnormal, sebutkan ............................
n. Spina / tulang belakang
Normal /abnormal, sebutkan ........................

6. TEST DIAGNOSTIK
a. Hasil laboratorium
Tanggal pemeriksaan: ………………………….

No Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Normal

b. Pemeriksaan diagnostik
Tanggal pemeriksaan:…………………………...
 No Jenis Pemeriksaan Hasil

7. Pengobatan/terapi

Tangga No Jenis Terapi Dosis & Waktu

l (Obat,Cairan,Diet,O2,Dll Cara Pemberian/Hari
Pemberian
1 2 3

B. DATA FOKUS
Data Objektif :
Data Subjektif :

C. ANALISIS DATA

No Data Senjang Masalah Etiologi

D. RENCANA KEPERAWATAN

Hari/tgl Dx. Kep Perencanaan

Tujua Intrvens Rasional
n i

E. CATATAN PERKEMBANGAN
No Hari/Tgl No.Dx.Kep Implementasi Evaluas
paraf
S:
O:
A:
P: