FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN ANAK

Nama :
NPM :
Ruang :
Tanggal :

DATA PERSONAL
a. Nama :
b. Alamat :
c. Telepon :
d. TTL/usia :
e. Jenis Kelamin :
f. Agama :
g. Nama ayah/ibu :
h. Pekerjaan ayah/Ibu :
i. Pendidikan ayah/Ibu:
j. Tanggal masuk RS :
k. No. RM :
l. Tanggal pengkajian :
KELUHAN UTAMA SAAT PENGKAJAIN
Keluhan anak sehingga anak membutuhkan perawatan medic, jika anak tidak dapat
mengungkapkan. Tanya kepada keluarga alasan keluarga membawa anaknya ke unit
pelayanan kesehatan, jika anak tidak mempunyai keluhan utama, lakukan pemeriksaan
fisik untuk mengetahui penyebab sakitnya.

RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG

1. Alasan masuk RS
2. Waktu timbulnya penyakit, kapan?, bagaimana?
3. Usaha yang dilakukan untuk mengurangi keluhan?
RIWAYAT KEHAMILAN IBU DAN KELAHIRAN ANAK
1. Prenatal
a. Riwayat ANC : Jadwal rutin ANC
b. Nutrisi dan vitamin : pola diet dan adakah konsumsi FE, asam folat, susu dan
lainnya
c. Kebiasaan lain saat hamil : adakah kebiasaan olahraga, merokok, konsumsi
alcohol dan lainnya
2. Intranatal : Riwayat tempat melahirkan proses kelahiran apakah lahir normal, SC
ataukah ada bantuan yang lain seperti induksi, usia kehamilan
3. Postnatal : kondisi bayi saat dilahirkan (APGAR, kelainan congenital)

RIWAYAT PENYAKIT
1. Klien pernah mengalami penyakit : ………………..
Pada umur: ……
2. Riwayat konsumsi obat : …………………………………………
3. Riwayat kecelakaan : …………………………………………
4. Riwayat operasi : …………………………………….......
5. Riwayat alergi
a. Jenis allergen : ………………………………………………..
b. Pada usia : ………………………………………………..
c. Reaksi alergi : ……………………………………………….
6. Status imunisasi dasar lengkap/tidak lengkap/belum lengkap
Macam imunisasi yang didapat:

N Jenis Imunisasi Waktu Pemberian Reaksi Setelah Pemberian

o
1 BCG
2 DPT (I, II, III)
3 POLIO (I, II, III, IV)
4 CAMPAK
5 HEPATITIS
6 LAINNYA

RIWAYAT KELUARGA
Identifikasi berbagai penyakit keturunan yang umumnya menyerang

RIWAYAT SOSIAL (Sesuai tumbuh kembang anak)

1. Yang mengasuh : ………………………….
2. Hubungan dengan anggota keluarga : ………………………….
3. Hubungan dengan teman sebaya : ………………………….
4. Pembawaan secara umum : ………………………….
5. Lingkungan rumah : ………………………….
6. Pola bermain : ………………………….

PERKEMBANGAN ANAK

No. Aspek Kemampuan yang dimiliki Sesuai usia / Terlambat

1 Motorik Kasar
2 Motorik Halus
3 Berbicara
4 Kemandirian

KONSERVASI ENERGI
1. Tanda-tanda vital :
a. Tekanan darah :
b. Frekuensi nadi :
c. Frekuensi napas :
d. Suhu :
2. Nutrisi
Item Pengkajian Sebelum Sakit Saat Sakit
a. Jenis makanan
b. Frekuensi makan
c. Selera makan
d. Berat badan
e. Tinggi badan
f. Lingkar lengan atas
g. Status gizi

3. Cairan
Item Pengkajian Sebelum Sakit Saat Sakit
a. Jenis minuman
b. Volume air yang
diminum
c. Status turgor kulit
d. Perdarahan

4. Eliminasi (BAB/BAK)
Item Pengkajian Sebelum Sakit Saat Sakit
BAB
a. Saluran BAB
b. Frekuensi
c. Konsistensi
d. Obat pencahar
BAK
a. Frekuensi
b. Warna
c. Nyeri Saat BAK

5. Istirahat Tidur
Item Pengkajian Sebelum Sakit Saat Sakit
a. Waktu tidur
b. Pola tidur
c. Kebiasaan sebelum tidur
d. Terbangun

6. Aktivitas bermain (Sesuai Usia)

Item Pengkajian Sebelum Sakit Saat Sakit
Jenis permainan

7. Kecemasan
Item Pengkajian Sebelum Sakit Saat Sakit
a. Pencetus kecemasan
b. Reaksi cemas
 c. Penatalaksanaan

8. Pemeriksaan Laboratorium Darah & Elektrolit

Jenis Pemeriksaan Batas Normal Hasil
Tanggal :
a. Glukosa darah
b. Hemoglobin
c. Hematokrit
d. Ureum
e. Kreatinin dll
9. Integumen
Item Pengkajian Sebelum Sakit Saat Sakit
a. Warna kulit
b. Luka
c. Jenis luka
d. Penyebab luka
e. Grade luka
f. Letak luka
g. Jenis perawatan luka

INTEGRITAS STRUKTURAL
1. Keadaan umum : ……………………………….………..
2. Kesadaran : ………………………….……………..
3. Sistem respiratori
a. Bernafas
1) Sesak : …………………………………………
2) Pola napas : …………………………………………
3) Retraksi : ……………………….………………..
4) Pernapasan cuping hidung : ………………………….
5) Posisi yang nyaman : ………………………….
b. Thoraks
1) Bentuk dada: …………………………………………
2) Nyeri tekan : …………………………………………
3) Perkusi : …………………………………………
4) Suara napas : …………………………………………
5) Lingkar dada : …………………………………………
c. Sistem sirkulasi
1) Suara jantung : …………………………………………
2) Capilary Refill Time : …………………………………..
3) Irama jantung : …………………………………………
4) Palpitasi : …………………………………………
5) Clubbing finger : …………………………………………
Sistem Neurologik
1) GCS : …………………………………………
2) Pemeriksaan kepala
 a) Bentuk kepala : ………………………………
b) Fontanel : …………………………………………
c) Lingkar kepala ( < 2 tahun) : ……………………..
3) Reaksi pupil : …………………………………………
4) Aktivitas kejang : …………. Frekuensi: ……………….
5) Reaksi terhadap nyeri : ……………………………….
d. Sistem gastrointestinal
1) Bising usus : …………………………………………
2) Nyeri : Ada/tidak ada *Letak………………..
3) Kram : …………………………………………
4) Mual : …………………………………………
5) Muntah : …………………………………………
e. Sistem Renal
1) Warna : …………………………………………
2) Bau : …………………………………………
3) Nyeri : …………………………………………
4) Edema : …………………………………………
f. Genetalia
1) Iritasi : …………………………………………
2) Hipospadia : …………………………………………
3) Atresia ani : …………………………………………
g. Pengkajian Muskuloskeletal
Fungsi motorik kasar
1) Ukuran otot : Normal/atrofi/hipertrofi
2) Kekuatan otot : …………………………………………
3) Gerakan abnormal : Ada/Tidak ada, Jelaskan…….
Persendian
1) Rentang gerak : …………………………………………
2) Kontraktur : …………………………………………
3) Nyeri : …………………………………………
4) Tonjolan abnormal : ………………………………….
Tulang belakang : …………………………………………
h. Sistem Integumen
1) Warna : …………………………………………
2) Ptekie : …………………………………………
3) Memar : …………………………………………

INTEGRITAS PERSONAL
No Kondisi Respon Anak
1 Kebosanan selama sakit Sumber kebosanan:
Respon :
2 Ketidakberdayaan selama sakit Sumber ketidakberdayaan:
Respon :
3 Ketakutan selama sakit Sumber ketakutan :
Respon :
4 Kemampuan kooperatif
INTEGRITAS SOSIAL
No Kondisi Respon Anak
1 Kemampuan bersosialisasi
selama sakit
2 Kemampuan berinteraksi dengan
orang lain
3 Kemampuan berproses dalam
suatu kelompok

ANALISA DATA
DIAGNOSA KEPERWATAN
INTERVENSI
IMPLEMENTASI
EVALUASI