LABEL PASIEN

No. RM : ____________________
Nama Pasien : ____________________
RUMAH SAKIT UNS Tgl. Lahir
Alamat
: ______________ L / P
: ____________________
Jl Ahmad Yani Nomor 200 Kartasura Sukoharjo 57161
Telp Informasi (0271) 6775000 | Faksimile (0271) 7461665 ASE
Hotline: 082221222494 | IGD (0271) 7461666 SM
e-mail: rsuns@mail.uns.ac.id | Laman : rs.uns.ac.id
EN
AW
AL RAWAT INAP KEPERAWATAN
Tanggal masuk : Jam: Tanggal pengkajian : Jam:
Data diperoleh dari : Hubungan dengan pasien:
Asal masuk : □ IGD □ Poliklinik □ Lain-lain:
Cara masuk : □ Berjalan □ Kursi Roda □ Brankart
I. Keluhan Utama ..........................................................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................................................................................
II. Riwayat Penyakit
Riwayat Penyakit Sekarang: ........................................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................................................................................
Riwayat Penyakit Dahulu: ...........................................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................................................................................
Riwayat Penyakit Keluarga: □ Ada □ Tidak, jika ada sebutkan: ................................................................................................................
Riwayat Alergi: □ Ada □ Tidak, Jika ada sebutkan: ...............................................................................................................
Riwayat Kemoterapi: □ Ada □ Tidak, jika ada sebutkan: ................................................................................................................
Riwayat Tranfusi: □ Ada □ Tidak, jika ada sebutkan: ................................................................................................................
Reaksi Tranfusi: □ Ada □ Tidak, jika ada sebutkan: ................................................................................................................
Golongan Darah: □ A □ B □ AB □ O Rh: □ Positif □ Negatif
III. Tanda-Tanda Vital
Tekanan Darah: ......./....... mmHg Nadi: ......kpm Pernafasan: .......kpm Suhu: .........ᵒC BB: .........kg TB: ........cm
IV. Pemeriksaan fisik
Gcs : E:…………. M:…………… V:…………… Total:…………
Kesadaran : □ CM □ Apatis □ Somnolen □ Sopor
□ Koma □ Lain-lain:…..
Kulit kepala : □ Bersih □ Kotor □ Berbau □ Ketombe
Rambut : □ Rontok □ Lain-lain:…..
Wajah : □ Simetris □ Asimetris □ Nyeri tekan dahi
Mata : □ Strabismus □ Konjungtiva anemis □ Sklera ikterik □ Peningkatan TIO
□ Mata cekung □ Lain-lain:…..
Telinga : □ Simetris □ Asimetris □ Nyeri tekan □ Serumen
Hidung : □ Septum deviasi □ Simetris □ Asimetris □ Sekret/lendir
□ Sumbatan/polip □ Pendarahan □ Bengkak □ Nyeri
  □ Bersih □ Kotor □ Lain-lain:…..
Mulut : □ Bersih □ Kotor □ Gusi berdarah □ Kemerahan
□ Stomatitis □ Pembesaran tonsil:........
Bibir : □ Mukosa bibir lembab □ Mukosa bibir kering □ Kemerahan □ Pucat/sianosis
Gigi : □ Lengkap □ Belum lengkap □ Bersih □Kotor
□ Gigi palsu □ Karies □ Kuning
Leher : □ Simetris □ Pembesaran kelenjer gondok □ Pembesaran kelenjer tiroid □ Pembesaran kelenjer limfe 
Dada : Bentuk : □ Funnel chest □ Barrel chest □ Pigeon chest
□ Normal □ Benjolan
Suara nafas : □ Vesikuler □ Ronkhi □ Wheezing
Irama Nafas : □ Regular □ Iregular
Kesulitan bernafas : □ Ortopnea □ Bradipnea □ Dypsnea
□ Penggunaan otot bantu nafas □ Tidak ada
Pergerakan dada : □ Simetris □ Asimetris
Bunyi jantung : □ Normal S1 S2 □ Gallop □ Murmur
Abdomen : Bentuk : □ Datar/supel □ Asites □ Tampak massa
Peristaltik usus : □ Borboygmi □ Hiperperistaltik □ Peristaltik negatif
□ .........x/menit
Palpasi abdomen : □ Massa intraabdomen □ Pembesaran organ
□ Nyeri tekan suprapubik □ Nyeri tekan Mc Burney
□ Nyeri tekan epigastrium □ Lain-lain:…..
Genitalia : □ Bersih □ Kotor
Laki-laki : □ Sirkumsisi □ Fimosis
Perempuan : □ Discharge □ Menopause
□ Mentruasi terakhir.............. □ Alat kontrasepsi............
Ekstremitas : CRT : □ < 3 detik □ > 3 detik
Kelemahan otot, : □ Ada □ Tidak, kekuatan otot:

Kelainan bentuk tulang : □ Ada □ Tidak, jika ada sebutkan:........................................

Integumen : Warna : □ Tidak ada kelainan □ Kemerahan □ Putih pucat
□ Kuning/ikterik □ Hiperpigmentasi □Lain-lain:….
Kulit : □ Elatis □ Tidak elastis/kering
V. Keamanan
Sensoris : □ Kebas □ Kesemutan □ Tidak ada kelainan
Gangguan motorik : □ Ada □ Tidak □ Sebutkan:............
Gangguan keseimbangan : □ Ada □ Tidak □ Sebutkan:............
Gangguan sensori : □ Ada □ Tidak □ Sebutkan:............
Alat bantu : □ Ada □ Tidak □ Sebutkan:............
Kode RM : 20181207 RI 10 Rev 01 Bersambung ke halaman 2
Sambungan AWAL RAWAT INAP KEPERAWATAN
Asesmen Skor
Kriteria Resiko Jatuh
30 25 15 0
Riwayat jatuh yang baru/dalam 3 bulan terakhir - Ya - Tidak
Diagnosis medis sekunder > 1 - Ya - Tidak
Alat bantu jalan: Penopang,
Furniture - Bed rest dibantu perawat
tongkat/ walker
Memakai terapi heparin lock/ IV - Ya - Tidak
Cara berjalan/berpindah Terganggu - Lemah Normal/Bed Rest/Immobilisasi
Status mental Orientasi sesuai kemampuan
- - Lupa keterbatasan diri
diri
Total

Resiko jatuh : □ 0-24: Resiko rendah □ 25-50: Resiko sedang □ ≥ 51 : Resiko tinggi
VI. Fungsi
Pencernaan : □ Gangguan menelan □ Gangguan mengunyah □ Sariawan □ Muntah □ Lain-lain:…..
Eliminasi : BAB : □ Normal........x/hari □ Konstipasi
□ Diare:........x/hari □ Inkontinensia
Konsistensi BAB : □ Padat □ Lembek □ Cair
BAK : □ Normal...x/hari □ Dysuria □ Nocturia................................
□ Retensi □ Inkontinensia □ Anuria
Warna urin : □ Jernih □ Keruh □ Kemerahan
VII. Aktifitas, istirahat dan pergerakan
Istirahat tidur : □ Insomnia □ Sleep apnea □ Sering terbangun □ Lain-lain:.............
Kriteria Aktivitas Dengan bantuan Mandiri Skor
Makan 5 10
Aktivitas Toilet 5 10
Berpindah dari tempat tidur atau sebaliknya, duduk dietmpat tidur 5 – 10 15
Kebersihan diri (mencuci muka, menyisir rambut, menggosok gigi) 0 5
Mandi 0 5
Berjalan pada permukaan datar 10 15
Naik turun tangga 5 10
Berpakaian 5 10
Mengontrol defekasi 5 10
Mengontrol berkemih 5 10
Total
□ ≤20: Ketergantungan □ 21-61: Ketergantungan berat □ 62-90: Keergantungan sedang
□ 91-99: Ketergantungan ringan □ 100: Mandiri
Asesmen
Kriteria Resiko Skor
4 3 2 1
Kondisi Fisik Baik Cukup Buruk Sangat buruk
Kondisi mental Waspada Apatis Bingung Tidak sadar
Kegiatan Dapat berpindah Berjalan dengan bantuan Terbatas dikursi Terbatas ditempat tidur
Mobilitas Penuh Agak terbatas Sangat terbatas Sulit bergerak
Inkontinensia Tidak ngompol Kadang-kadang Biasanya urin Urin dan feses
Total
Resiko decubitus < 14: □ Ya □ Tidak

VIII. Pengkajian rasa nyaman

Nyeri : □ Tidak □ Ya, jika ya tipe: □ Akut □ Kronik
Pencetus :............................................ Deskripsi nyeri:..........................................
Lokasi :............................................ Lama nyeri:................................................
Skala :..............(Wong Baker/FLACC/NIPS/Comfort Scale)
IX. Nutrisi
Makan : Sebelum sakit : Frekuensi:..........x/hari Jumlah:.......porsi Jenis:..........
Saat sakit : Frekuensi:..........x/hari Jumlah:.......porsi Jenis:..........
Minum : Sebelum sakit : Frekuensi:..........x/hari Jumlah:........gelas Jenis:..........
Saat sakit : Frekuensi:..........x/hari Jumlah:........gelas Jenis:..........
Penurunan nafsu makan :□ Ada □ Tidak
Pantangan makanan :□ Ada □ Tidak

X. Psikologis
Pengalaman tidak menyenangkan : □ Kegagalan.................... □ Kehilangan..................... □ Kekerasan..................... □ Lain-lain..................
Respon dalam menghadapi masalah : □ Putus asa □ Mencederai diri sendiri atau orang lain □ Menilai diri negatif □ Mengingkari masalah
□ Menyatakan ketidak mampuan □ Menolak pengobatan □ Respon positif terhadap situasi
□ Lain-lain:.........................
Status emosi : □ Kooperatif □ Marah □ Kecewa □ Takut □ Gelisah □ Cemas □ Bingung □ Sedih □Tertekan □ Bosan □ Lain-lain:..............

XI. Kognitif, spiritual dan perilaku

Orientasi : □ Waktu □ Orang □ Tempat □ Situasi
Kode RM : 20181207 RI 10 Rev 01 Bersambung ke halaman 3
Sambungan AWAL RAWAT INAP KEPERAWATAN
Komunikasi pasien : □ Komunikatif □ Respon lambat □ Tidak mau bicara □ Kesulitan bicara □ Tampak lupa
Perlu penterjemah : □ Tidak □Ya, bahasa ………………….........
Bahasa isyarat : □ Tidak □Ya
Kemampuan berpikir : □ Konsentrasi □ Halusinasi □ Sulit dalam berkonsentrasi
Pendidikan pasien : □ SD □ SMP □ SMA □ Sarjana □ Lainya:...........
Pekerjaan pasien : □ PNS □ TNI/Polri □ Swasta □ Wiraswasta □ Buruh □ Petani □ Lainya:............
Pendidikan keluarga pasien : □ SD □ SMP □ SMA □ Sarjana □ Lainya:...........
Pekerjaan keluarga pasien : □ PNS □ TNI/Polri □ Swasta □ Wiraswasta □ Buruh □ Petani □ Lainya:...........
Hambatan belajar : □ Tidak ada □ Ada, jelaskan………………………………………………
Cara belajar yang disukai : ………………………………………………………
Dukungan dari keluarga terhadap pasien yang sakit : □ Ada □ Tidak
Pasien dan keluarga menginginkan informasi tentang:
□ Proses penyakit □ Program pengobatan □ Rencana tindakan □ Perawatan dirumah □ Lain-lain:.......................
Agama : □ Islam □ Kristen □ Katolik □ Budha □ Hindu □ ……………….
Mengalami masalah dalam beribadah : □ Tidak □ Ada, jika ada sebutkan:............................................
Mengingingkan bimbingan Rohaniawan : □ Tidak □ Ada, jika ada sebutkan:............................................
Perilaku terkait dengan terapi/perawatan kesehatan:
□ Tidak patuh pada aktifitas kesehatan □ Penerimaan status kesehatan □ Kurangnya keterlibatan dalam perawatan □ Kooperatif
XII. Skrining gizi MST
1.Apakah pasien mengalami penurunan berat badan yang tidak diinginkan dalam 6 bulan terakhir?
a.Tidak Ada 0
b. Tidak Yakin 2
c. Ya, sebanyak 1-5 kg 1
6-10 kg 2
11-15 kg 3
>15 kg 4
Tidak Yakin 2
2. Apakah asupan makan berkurang karena tidak nafsu makan ?
a.Tidak 0
b.Ya 1
Total Skor
3. Pasien dengan diagnosa khusus :  Ya  Tidak
DM Stroke Kanker CKB
CKD PPOK Sirosis Hati Transplantasi sumsum tulang
HD Pneumonia Luka Bakar
 Tidak berisiko (skor < 2)  Berisiko malnutrisi ( skor > 2 dan atau pasien dengn kondisi khusus)
XIII. Diagnosis keperawatan yang muncul:
1. ...............................................................................................................................................................................................................
2. ...............................................................................................................................................................................................................
3. ...............................................................................................................................................................................................................

XIV. Rencana tindakan keperawatan kolaboratif:

 Konsultasi gizi  Konsultasi pain management
XV. Discarge planning
Kriteria Discarge planning: Ya Tidak
1. Pasien usia lanjut dengan dementia
2. Pasien dengan gangguan mobilitas sehingga tidak mampu atau bergantung orang lain untuk aktivitas
kesehariannya
3. Pasien yang masih memerlukan pertolongan untuk melanjutkan terapi atau perawatan di rumah (home care)
4. Pasien usia lanjut yang hidup sebatang kara atau hidup dengan keluarga atau kerabat yang juga berusia lanjut.
5. Pasien yang tunawisma
6. Pasien yang ditangani oleh Manajer Pelayanan Pasien
Pasien dan keluarga diberikan informasi tentang perencanaan pulang ?  Tidak  Ya, lanjut ke lembar discarge planning

Yang melakukan pengkajian

Tanggal : Perawat DPJP

Jam selesai pengkajian :

(................................................) (................................................)
Tandatangan dan nama terang Tandatangan dan nama terang

Kode RM : 20181207 RI 10 Rev 01 3/3