RUMAH SAKIT
HERMINA CIPUTAT
Jl. Ciputat Raya No.2 /Kertamukti Ciputat
15419 Tangerang Selatan Telp. ( 021 )
74702525 Fax. ( 021 ) 74700999
I. Status Sosial , Ekonomi, Agama, Suku/Budaya, Nilai Kepercayaan Dan Kebutuhan Privasi
1. Pekerjaan pasien : □ PNS/TNI/POLRI □ Swasta □ Pensiun □ Pelajar/ Mahasiswa □ Lain-lain :
Pekerjaan penanggung jawab/OT pasien : □ PNS/ TNI/ POLRI □ Swasta □ Pensiun □ Lain-lain :
Pendidikan pasien : □ TK □ SD □ SMP □ SLTA □ Akademi/PT □ Pasca Sarjana □ Lain-lain :
Pendidikan suami /Penanggung jawab/OT: □ SD □ SMP □ SLTA □ Akademi/ PT □ Pasca Sarjana
□ lain—lain
Cara pembayaran : □ Pribadi □ Perusahaan □ Asuransi □lain-lain BPJS
Tinggal bersama : □ Keluarga □ Orang tua □ Anak □ Mertua □ Teman □ Sendiri □ Panti Asuhan
□ Panti jompo □ Lain-lain
JAWA
3. Suku / budaya :
4. Nilai-nilai kepercayaan pasien / keluarga: □ Ada □ Tidak ada
□ Tidak mau dilakukan tranfusi □ Tidak mau pulang dihari tertentu
□ Tidak mau imunisasi □ Tidak boleh menyusui (ASI)
□ Tidak memakan daging / ikan yang bersisik □Lain – lain
2. Motorik
□ Aktifitas sehari-hari : □ Mandiri □ Bantuan minimal □ Bantuan sebagian □ Ketergantungan total
□ Berjalan : □ Tidak ada kesulitan □ Perlu bantuan □ Sering jatuh □ Kelumpuhan
□ Paralisis □ Deformitas □ Hilang keseimbangan
□ Riwayat patah tulang: □ Lain – lain
□ Alat ambulasi : □ Walker □ Tongkat □ Kursi roda □ Tidak menggunakan
□ Ekstremitas atas : □ Tidak ada kesulitan□ Lemah
□ Ekstremitas bawah : □ TAK □ Varises □ Edema □ Tidak simetris □ Lain –lain
□ Kemampuan menggenggam : □ Tidak ada kesulitan □ Ada, sejak □ Lain-lain
□ Kemampuan koordinasi : □ Tidak ada kelainan □ Ada masalah:
□ Kesimpulan gangguan fungsi : □ Ya (konsul DPJP ) dan asesmen fungsi oleh fisioterapi
□ Tidak ( tdk perlu konsul DPJP )
2 ATAU ada penurunan asupan makan dari kebutuhan dalam seminggu terakhir :
□ Tidak □ Ya, jika ya sebesar : penurunan 25% ( skor 1) , 50% ( skor 2 ),
0
75% ( skor 3)
Bila ada indikasi keduanya pilih skor tertinggi
3 Ada penyakit penyerta/ kebutuhan khusus : □ Tidak □ Ya , skor 3
Risiko Nutrisi : □ Rendah ( Total skor 0 ) □ Sedang ( Total skor 1-3 ) □ Tinggi ( Total skor 4-5 ) ,
Risiko sedang dan tinggi lanjut asuhan gizi oleh ahli gizi
resiko infeksi
RENCANA KEPERAWATAN :
1. observasi ku ttv
Bila salah satu jawaban “ Ya “ dari kriteria perencanaan pemulangan pasien /discharge planning
dibawah ini, maka akan dilanjutkan asesmen dan perencanaan asuhan pada formulir discharge planning
1. Geriatri □ Ya □ Tidak
2. Umur > 65 tahun □ Ya □ Tidak
3. Keterbatasan mobilitas □ Ya □ Tidak
4. Perawatan lanjutan ( menggunakan alat, perawatan luka) □ Ya □ Tidak
5. Pengobatan lanjutan ( DM, TBC, Jantung, kemoterapi ) □ Ya □ Tidak
6. Keterbatasan aktivitas dalam pemenuhan kebutuhan sehari-hari □ Ya □ Tidak
Asesmen transportasi
1. Transportasi pulang : □ Mandiri □ Berjalan □ Dibantu sebagian □ Dibantu keseluruhan
2. Transportasi yang digunakan : □ Kendaraan pribadi ( mobil , beroda dua ) □ Mobil ambulance
□ Kendaraan umum sebutkan
19/1/23 11.00
Tanggal dan Jam Selesai Asesmen : / Pukul :
Yang Melakukan Pengkajian
zr inggrit