RAHASIA

CONFIDENTIAL

No. Rekam Medis :

Nama Pasien :
Jenis Kelamin : L P
Tgl Lahir :

(Wajib diisi atau tempelkan stiker jika ada)

DOKTER PENANGGUNG JAWAB PELAYANAN (DPJP)

Tanggal rawat : / / 20 No. Transaksi :

1. Pengaturan DPJP

DPJP Utama : _____________________________________________

_____________________________________________

DPJP Konsultan : 1. ___________________________________________

2. ___________________________________________
3. ___________________________________________
4. ___________________________________________

2. DPJP membuat rencana pelayanan pada pasien ditulis dalam rekam medis Sudah Belum

3. DPJP memberikan penjelasan secara jelas dan benar kepada pasien

Checklist
Hal
Sudah Belum
Temuan klinis dari pemeriksaan medis
Diagnosis penyakit
Prognosis Penyakit
Pengobatan atau prosedur untuk pasien
Indikasi, risiko dan komplikasi pengobatan atau prosedur
Kejadian yang diharapkan
Kejadian yang tidak diharapkan

4. DPJP memberi pendidikan kepada pasien dan keluarga tentang kewajiban dan tanggung jawabnya terhadap rumah
sakit

Checklist
Pasien dan keluarga
Sudah Belum
Memberikan informasi yang benar, jelas, lengkap dan jujur
Mengetahui kewajiban dan tanggung jawabnya
Mengajukan pertanyaan untuk hal yang tidak dimengerti
Memahami dan menerima konsekwensi pelayanan
Memahami intruksi dan menghormati peraturan RS
Memperlihatkan sikap menghormati dan tenggang rasa
Memenuhi kewajiban finansial yang disepakati

Pasien/Keluarga Dokter Penanggung Jawab Pelayanan

() (...)
Nama dan tandatangan Nama dan tandatangan